PERMOHONAN

BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

MAHASISWA KEDOKTERAN

NAMA : TEGAR GEMILANG WATARI

NIM : 10 20 11 114

PROGRAM STUDI : pendidikan dokter

UNIVERSITAS : UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

(UKRIDA) JAKARTA.
 PERMOHONAN
BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
MAHASISWA KEDOKTERAN
-----------------------------------------------------------------

NAMA : TEGAR GEMILANG WATARI

NIM : 10 20 11 114

PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS : UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

UKRIDA - JAKARTA

TAHUN ANGGARAN 2012

 DAFTAR ISI

1. Surat Usulan / Surat Permohonan

2. Biodata Pribadi

3. Surat Keterangan Program Studi / Jurusan yang ditempuh

4. Fotocopy Kartu Mahasiswa

5. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah

6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah

7. Fotocopy Buku Rekening BPK Kalimantan Tengah

8. Fotocopy KTP Orang Tua

9. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat dan Menyampaikan Laporan

Pertanggungjawaban Penggunaan Dana

10. Surat Penyataan Kesanggupan Menggunakan Dana Sesuai Ketentuan Yang Berlaku
dan Bersedia di Audit oleh Pihak yang Berwenang

11. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Studi

12. Surat Pernyataan Tentang Penerimaan Bantuan Dana Dari Pihak lainnya
 SURAT PERMOHONAN

Palangka Raya, 18 Maret 2012

Kepada
Nomor :
Yth. Gubernur Kalimantan Tengah
Lampiran : 1(satu) berkas
Up. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Perihl Perihal : Mohon bantuan biaya pendidikan
Kalimantan Tengah
di
PALANGKA RAYA
merintah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Tegar Gemilang Watari

2. NIM : 10 20 11 114
3. Mahasiswa pada : Universitas Kristen Krida Wacana (UKIDA) Jakarta
4. Fakultas : Kedokteran
5. Jurusan : Kedokteran Umum
6. Program Studi : Pendidikan Dokter
7. Alamat Rumah : Jl. Patimura Nomor 36 Palangka Raya 73112
8. Telp. / HP : 0536-3224288 / 081953766333
9. E-Mail : tegargemilang@ymail.com

Bersama ini dengan hormat saya mengajukan permohonan untuk menerima bantuan
biaya yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2012.

Sesuai dengan persyaratan yang diminta, dengan ini saya lampirkan beberapa berkas
yang nenunjukan kualifikasi saya sebagai mahasiswa, yang dapat digunakan sebagai
bahan pertimbangan

Atas pertimbangan dan perhatian Bapak terhadap permohonan ini, saya

mengucapkan banyak terima kasih.

Palangka Raya, 18 Maret 2012

Yang membuat,

TEGAR GEMILANG WATARI

 BIODATA

1. Nama : Tegar Gemilang Watari

2. N I M : 10 20 11 114
3. Mahasiswa : Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA) Jakarta
4. Fakultas : Kedokteran
5. Jurusan : Kedokteran Umum
6. Program Studi : Pendidikan Dokter
7. Tempat & Tgl Lahir : Palangka Raya, 18 Desember 1993
8. Status Orang Tua
a. Nama Orang Tua Laki-laki : Godfried Anggau, SH
Pekerjaan Orang Tua Laki-laki : Pensiunan PNS
b. Nama Orang Tua Perempuan : Dra. Devi Asteria, MM.
Pekerjaan Orang Tua Perempuan : PNS.
9. Alamat Rumah : Jl. Patimura No. 36 Palangka Raya
10. Telepon Rumah : 0536-3224288
11. Nomor Hand Phone : 081953766333
12. E-Mail : tegargemilang@ymail.com

Palangka Raya, 18 Maret 2012

Yang membuat,

TEGAR GEMILANG WATARI

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN
BANTUAN BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Tegar Gemilang Watari

2. NIM : 10 20 11 114
3. Mahasiswa pada : Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA) Jakarta
4. Fakultas : Kedokteran
5. Jurusan : Kedokteran Umum
6. Program Studi : Pendidikan Dokter
7. Alamat Rumah : Jl. Patimura No 36 Palangkaraya 73112
8. Telp. / HP : 0536-3224288 / 081953766333
9. E-Mail : tegargemilang@ymail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima

bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012,
maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya untuk membuat laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku,
dan menyampaikan laporannya ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah Up.
Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola Kegiatan Bantuan
Beasiswa S1 dari awal).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 18 Maret 2012

Yang membuat,

TEGAR GEMILANG WATARI

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG

Yang bentanda tangan di bawah ini

1. Nama : Tegar Gemilang Watari

2. NIM : 10 20 11 114
3. Mahasiswa pada : Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA) Jakarta
4. Fakultas : Kedokteran
5. Jurusan : Kedokteran Umum
6. Program Studi : Pendidikan Dokter
7. Alamat Rumah : Jl. Patimura No 36 Palangkaraya 73112
8. Telp. / HP : 0536-3224288 / 081953766333
9. E-Mail : tegargemilang@ymail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima

bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012,
maka dengan ini saya menyatakan Bersedia di Audit oleh pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 18 Maret 2012

Yang membuat,

TEGAR GEMILANG WATARI

 SURAT PERNYATAAN
TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA
DARI PIHAK LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Tegar Gemilang Watari

2. NIM : 10 20 11 114
3. Mahasiswa pada : Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA) Jakarta
4. Fakultas : Kedokteran
5. Jurusan : Kedokteran Umum
6. Program Studi : Pendidikan Dokter
7. Alamat Rumah : Jl. Patimura Nomor 36 Palangka Raya 73112
8. Telp. / HP : 0536-3224288 / 081953766333
9. E-Mail : tegargemilang@ymail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah menerima bantuan biaya
pendidikan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila keterangan yang
saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia dituntut demi hukum sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Palangka Raya, 18 Maret 2012

Yang membuat,

TEGAR GEMILANG WATARI

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENYELESAIKAN STUDI

Yang bentanda tangan di bawah ini

1. Nama : Tegar Gemilang Watari

2. NIM : 10 20 11 114
3. Mahasiswa pada : Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA) Jakarta
4. Fakultas : Kedokteran
5. Jurusan : Kedokteran Umum
6. Program Studi : Pendidikan Dokter
7. Alamat Rumah : Jl. Patimura No 36 Palangkaraya 73112
8. Telp. / HP : 0536-3224288 / 081953766333
9. E-Mail : tegargemilang@ymail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima

bantuan biaya yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012, maka
dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi. Apabila studi yang
saya laksanakan tidak dapat saya selesaikan, maka saya bersedia mengembalikan dana yang
saya terima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 18 Maret 2012

Yang membuat,

TEGAR GEMILANG WATARI