Berangkat dari : Pasrepan

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan

DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 11 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN NGANTUNGAN I
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/191/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN NGANTUNGAN I Berangkat dari : SDN NGANTUNGAN I 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 11 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN NGANTUNGAN I Pada Tgl : 11 NOPEMBER 2016
: HASMAWATI
diperintahkan Kepala : SDN NGANTUNGAN I
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA NGANTUNGAN .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN NGANTUNGAN I Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 11 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 11 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. FARIK M, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA CENGKRONG IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 11 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
11 NOPEMBER 2016

11 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 12 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN NGANTUNGAN II
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/1993/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN NGANTUNGAN II Berangkat dari : SDN NGANTUNGAN II 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 12 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN NGANTUNGAN II Pada Tgl : 12 NOPEMBER 2016
: HASMAWATI
diperintahkan Kepala : SDN NGANTUNGAN II
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA NGANTUNGAN .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN NGANTUNGAN II Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 12 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 12 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. FITRI FAJARWATI, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA MANGGUAN IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 12 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
12 NOPEMBER 2016

12 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 23 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN GALIH I
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/1995/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN GALIH I Berangkat dari : SDN GALIH I 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 23 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN GALIH I Pada Tgl : 23 NOPEMBER 2016
: WAHIDAH,A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN GALIH I
a. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk. I / II d
b. Jabatan : BIDAN PUSTU GALIH .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN GALIH I Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 23 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 23 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. SUJONO, Amd.Kep 1 Pengatur / II c 1 KORIM IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 23 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
23 NOPEMBER 2016

23 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 25 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN GALIH II
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/1997/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN GALIH II Berangkat dari : SDN GALIH II 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 25 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN GALIH II Pada Tgl : 25 NOPEMBER 2016
: WAHIDAH,A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN GALIH II
a. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk. I / II d
b. Jabatan : BIDAN PUSTU GALIH .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN GALIH II Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 25 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 25 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. SUJONO, Amd.Kep 1 Pengatur / II c 1 KORIM IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 25 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
25 NOPEMBER 2016

25 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 16 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN PETUNG I
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/1999/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN PETUNG I Berangkat dari : SDN PETUNG I 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 16 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN PETUNG I Pada Tgl : 16 NOPEMBER 2016
: NELY PUSPONEGARA,A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN PETUNG I
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA PETUNG .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN PETUNG I Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 16 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 16 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. SUJONO, Amd.Kep 1 Pengatur / II c 1 KORIM IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 16 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
16 NOPEMBER 2016

16 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 17 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN PETUNG II
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2001/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN PETUNG II Berangkat dari : SDN PETUNG II 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 17 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN PETUNG II Pada Tgl : 17 NOPEMBER 2016
: NELY PUSPONEGARA,A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN PETUNG II
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA PETUNG .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN PETUNG II Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 17 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 17 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. INSANIA WARDA, Amd.Kep 1 Pengatur / II c 1 BIDFAN DESA LEMAHBANG IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 17 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
17 NOPEMBER 2016

17 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 18 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN PETUNG III
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2003/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN PETUNG III Berangkat dari : SDN PETUNG III 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 18 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN PETUNG III Pada Tgl : 18 NOPEMBER 2016
: NELY PUSPONEGARA,A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN PETUNG III
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA PETUNG .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN PETUNG III Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 18 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 18 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. AMSORI 1 - 1 PENGEMUDI AMBULANCE IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 18 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
18 NOPEMBER 2016

18 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 18 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN KLAKAH
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2005/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN KLAKAH Berangkat dari : SDN KLAKAH 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 18 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN KLAKAH Pada Tgl : 18 NOPEMBER 2016
: INSANIA WARDA, A,Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN KLAKAH
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA LEMAHBANG .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN KLAKAH Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 18 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 18 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. HASMAWATI 1 - 1 BIDAN DESA NGANTUNGAN IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 18 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
18 NOPEMBER 2016

18 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 17 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN SIBON I
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2007/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN SIBON I Berangkat dari : SDN SIBON I 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 17 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN SIBON I Pada Tgl : 17 NOPEMBER 2016
: SUJONO, A.Md.Kep
diperintahkan Kepala : SDN SIBON I
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA SIBON .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN SIBON I Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 17 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 17 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. NURUL R, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA TAMBAKREJO IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 17 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
17 NOPEMBER 2016

17 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 18 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN SIBON II
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2009/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN SIBON II Berangkat dari : SDN SIBON II 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 18 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN SIBON II Pada Tgl : 18 NOPEMBER 2016
: SUJONO, A.Md.Kep
diperintahkan Kepala : SDN SIBON II
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA SIBON .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN SIBON II Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 18 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 18 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. CHOIRIYAH, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA JOGOREPUH IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 18 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
18 NOPEMBER 2016

18 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 19 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : MI MIF ULUM I SIBON DONGOL
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2011/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : MI MIF ULUM I SIBON DONGOL Berangkat dari : MI MIF ULUM I SIBON DONGOL 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 19 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : MI MIF ULUM I SIBON DONGOL Pada Tgl : 19 NOPEMBER 2016
: SUJONO, A.Md.Kep
diperintahkan Kepala : MI MIF ULUM I SIBON DONGOL
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA SIBON .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : MI MIF ULUM I SIBON DONGOL Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 19 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 19 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. NURUL R, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA TAMBAKREJO IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 19 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
19 NOPEMBER 2016

19 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 24 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN MANGGUAN I
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2013/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN MANGGUAN I Berangkat dari : SDN MANGGUAN I 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 24 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN MANGGUAN I Pada Tgl : 24 NOPEMBER 2016
: FITRIA FAJARWATI, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN MANGGUAN I
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA MANGGUAN .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN MANGGUAN I Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 24 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 24 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. FARIK M, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA CENGKRONG IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 24 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
24 NOPEMBER 2016

24 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 25 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN MANGGUAN II
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2015/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN MANGGUAN II Berangkat dari : SDN MANGGUAN II 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 25 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN MANGGUAN II Pada Tgl : 25 NOPEMBER 2016
: FITRIA FAJARWATI, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN MANGGUAN II
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA MANGGUAN .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN MANGGUAN II Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 25 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 25 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. FARIK M, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA CENGKRONG IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 25 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
25 NOPEMBER 2016

25 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 26 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : MI MIF JANAH MANGGUAN DUREN T
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2017/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : MI MIF JANAH MANGGUAN DUREN T Berangkat dari : MI MIF JANAH MANGGUAN DUREN T 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 26 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : MI MIF JANAH MANGGUAN DUREN T Pada Tgl : 26 NOPEMBER 2016
: FITRIA FAJARWATI, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : MI MIF JANAH MANGGUAN DUREN T
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA MANGGUAN .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : MI MIF JANAH MANGGUAN DUREN T Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 26 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 26 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. CHOIRIYAH, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA JOGOREPUH IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 26 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
26 NOPEMBER 2016

26 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 21 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN AMPELSARI I
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2019/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN AMPELSARI I Berangkat dari : SDN AMPELSARI I 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 21 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN AMPELSARI I Pada Tgl : 21 NOPEMBER 2016
: WARITA ISTINA, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN AMPELSARI I
a. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk. I / II d
b. Jabatan : BIDAN PUSTU AMPELSARI .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN AMPELSARI I Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 21 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 21 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. SRI WAHYUNI, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA POHGEDANG IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 21 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
21 NOPEMBER 2016

21 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 22 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN AMPELSARI III
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2021/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN AMPELSARI III Berangkat dari : SDN AMPELSARI III 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 22 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN AMPELSARI III Pada Tgl : 22 NOPEMBER 2016
: WARITA ISTINA, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN AMPELSARI III
a. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk. I / II d
b. Jabatan : BIDAN PUSTU AMPELSARI .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN AMPELSARI III Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 22 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 22 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. WAHYU T S, Amd.Keb 1 Pengatur / II c 1 PERAWAT IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 22 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
22 NOPEMBER 2016

22 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 23 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : MI AL HOTIJAH AMPELSARI
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2023/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : MI AL HOTIJAH AMPELSARI Berangkat dari : MI AL HOTIJAH AMPELSARI 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 23 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : MI AL HOTIJAH AMPELSARI Pada Tgl : 23 NOPEMBER 2016
: WARITA ISTINA, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : MI AL HOTIJAH AMPELSARI
a. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk. I / II d
b. Jabatan : BIDAN PUSTU AMPELSARI .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : MI AL HOTIJAH AMPELSARI Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 23 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 23 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. WAHYU T S, Amd.Keb 1 Pengatur / II c 1 PERAWAT IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 23 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
23 NOPEMBER 2016

23 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 15 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN TEMPURAN I
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2025/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN TEMPURAN I Berangkat dari : SDN TEMPURAN I 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 15 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN TEMPURAN I Pada Tgl : 15 NOPEMBER 2016
: FITRI AGUSNIA, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN TEMPURAN I
a. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk. I / II d
b. Jabatan : BIDAN DESA TEMPURAN .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN TEMPURAN I Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 15 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 15 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1.. ARIS RIZZAL F, Amd.Keb 1 Pengatur / II c 1 PERAWAT IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 15 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
15 NOPEMBER 2016

15 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 16 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN TEMPURAN II
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2027/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN TEMPURAN II Berangkat dari : SDN TEMPURAN II 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 16 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN TEMPURAN II Pada Tgl : 16 NOPEMBER 2016
: FITRI AGUSNIA, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN TEMPURAN II
a. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk. I / II d
b. Jabatan : BIDAN DESA TEMPURAN .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN TEMPURAN II Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 16 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 16 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1.. ARIS RIZZAL F, Amd.Keb 1 Pengatur / II c 1 PERAWAT IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 16 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
16 NOPEMBER 2016

16 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 17 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN TEMPURAN III
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2029/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN TEMPURAN III Berangkat dari : SDN TEMPURAN III 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 17 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN TEMPURAN III Pada Tgl : 17 NOPEMBER 2016
: FITRI AGUSNIA, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN TEMPURAN III
a. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk. I / II d
b. Jabatan : BIDAN DESA TEMPURAN .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN TEMPURAN III Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 17 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 17 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1.. ARIS RIZZAL F, Amd.Keb 1 Pengatur / II c 1 PERAWAT IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 17 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
17 NOPEMBER 2016

17 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 19 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : MI MAMBAUL ULUM TEMPURAN
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2031/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : MI MAMBAUL ULUM TEMPURAN Berangkat dari : MI MAMBAUL ULUM TEMPURAN 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 19 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : MI MAMBAUL ULUM TEMPURAN Pada Tgl : 19 NOPEMBER 2016
: FITRI AGUSNIA, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : MI MAMBAUL ULUM TEMPURAN
a. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk. I / II d
b. Jabatan : BIDAN DESA TEMPURAN .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : MI MAMBAUL ULUM TEMPURAN Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 19 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 19 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1.. ARIS RIZZAL F, Amd.Keb 1 Pengatur / II c 1 PERAWAT IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 19 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
19 NOPEMBER 2016

19 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 28 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN SAPULANTE
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2033/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN SAPULANTE Berangkat dari : SDN SAPULANTE 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 28 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN SAPULANTE Pada Tgl : 28 NOPEMBER 2016
: YULI INDAH CAHYANI, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN SAPULANTE
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDANDESA SAPULANTE .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN SAPULANTE Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 28 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 28 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. SRI WAHYUNI, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA POHGEDANG IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 28 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
28 NOPEMBER 2016

28 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 29 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : MI MIF ULUM SAPULANTE PRODO
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2035/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : MI MIF ULUM SAPULANTE PRODO Berangkat dari : MI MIF ULUM SAPULANTE PRODO 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 29 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : MI MIF ULUM SAPULANTE PRODO Pada Tgl : 29 NOPEMBER 2016
: YULI INDAH CAHYANI, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : MI MIF ULUM SAPULANTE PRODO
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDANDESA SAPULANTE .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : MI MIF ULUM SAPULANTE PRODO Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 29 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 29 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. SRI WAHYUNI, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA POHGEDANG IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 29 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
29 NOPEMBER 2016

29 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 30 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SD I AL IZZAH SAPULANTE
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2037/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SD I AL IZZAH SAPULANTE Berangkat dari : SD I AL IZZAH SAPULANTE 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 30 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SD I AL IZZAH SAPULANTE Pada Tgl : 30 NOPEMBER 2016
: YULI INDAH CAHYANI, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SD I AL IZZAH SAPULANTE
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDANDESA SAPULANTE .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SD I AL IZZAH SAPULANTE Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 30 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 30 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. WARITA ISTINA, Amd.Keb 1 Pngatut Tk.I / II d 1 BIDAN PUSTU AMPELSARI IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 30 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
30 NOPEMBER 2016

30 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 19 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN POHGEDANG
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2039/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN POHGEDANG Berangkat dari : SDN POHGEDANG 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 19 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN POHGEDANG Pada Tgl : 19 NOPEMBER 2016
: SRI WAHYUNI, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN POHGEDANG
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA POHGEDANG .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN POHGEDANG Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 19 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 19 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. LENI KARTIKA S, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA POHGADING IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 19 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
19 NOPEMBER 2016

19 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 17 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN PASREPAN I
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2041/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN PASREPAN I Berangkat dari : SDN PASREPAN I 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 17 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN PASREPAN I Pada Tgl : 17 NOPEMBER 2016
: MAFTAHATUL HUSNAH, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN PASREPAN I
a. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk. I / II d
b. Jabatan : BIDAN KOORDINATOR .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN PASREPAN I Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 17 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 17 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. ERNI NURHAYATI, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA REJOSALAM IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 17 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
17 NOPEMBER 2016

17 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 25 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN PASREPAN III
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2043/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN PASREPAN III Berangkat dari : SDN PASREPAN III 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 25 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN PASREPAN III Pada Tgl : 25 NOPEMBER 2016
: MAFTAHATUL HUSNAH, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN PASREPAN III
a. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur / II C
b. Jabatan : KORIM .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN PASREPAN III Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 25 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 25 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. LENI K, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA POHGADING IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 25 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
25 NOPEMBER 2016

25 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 26 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : MI HID NASYI'IN PASREPAN
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2045/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : MI HID NASYI'IN PASREPAN Berangkat dari : MI HID NASYI'IN PASREPAN 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 26 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : MI HID NASYI'IN PASREPAN Pada Tgl : 26 NOPEMBER 2016
: MAFTAHATUL HUSNAH, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : MI HID NASYI'IN PASREPAN
a. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk. I / II d
b. Jabatan : BIDAN KOORDINATOR .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : MI HID NASYI'IN PASREPAN Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 26 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 26 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. HASMAWATI 1 - 1 BIDAN DESA NGANTUNGAN IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 26 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
26 NOPEMBER 2016

26 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 14 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN REJOSALAM I
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2047/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN REJOSALAM I Berangkat dari : SDN REJOSALAM I 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 14 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN REJOSALAM I Pada Tgl : 14 NOPEMBER 2016
: ERNI NURHAYATI, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN REJOSALAM I
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA REJOSALAM .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN REJOSALAM I Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 14 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 14 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. WAHYU T S, Amd.Kep 1 - 1 PERAWAT IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 14 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
14 NOPEMBER 2016

14 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 15 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN REJOSALAM II
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2049/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN REJOSALAM II Berangkat dari : SDN REJOSALAM II 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 15 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN REJOSALAM II Pada Tgl : 15 NOPEMBER 2016
: ERNI NURHAYATI, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN REJOSALAM II
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA REJOSALAM .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN REJOSALAM II Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 15 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 15 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. NURUL R, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA TAMBAKREJO IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 15 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
15 NOPEMBER 2016

15 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 12 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN CENGKRONG
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2051/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN CENGKRONG Berangkat dari : SDN CENGKRONG 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 12 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN CENGKRONG Pada Tgl : 12 NOPEMBER 2016
: FARIK MUNFARIDAH A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN CENGKRONG
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA CENGKRONG .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN CENGKRONG Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 12 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 12 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. ERNI N, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA REJOSALAM IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 12 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
12 NOPEMBER 2016

12 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 23 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN LEMAHBANG
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2053/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN LEMAHBANG Berangkat dari : SDN LEMAHBANG 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 23 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN LEMAHBANG Pada Tgl : 23 NOPEMBER 2016
: ERNI NURHAYATI, A.Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN LEMAHBANG
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA LEMAHBANG .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN LEMAHBANG Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 23 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 23 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. CHOIRIYAH, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA JOGOREPUH IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 23 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
23 NOPEMBER 2016

23 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 24 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN TAMBAKREJO
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2055/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN TAMBAKREJO Berangkat dari : SDN TAMBAKREJO 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 24 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN TAMBAKREJO Pada Tgl : 24 NOPEMBER 2016
: NURUL RAMADHANI, A,Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN TAMBAKREJO
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA TAMBAKREJO .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN TAMBAKREJO Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 24 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 24 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. SUJONO, Amd.Kep 1 Pengatur / II c 1 KORIM IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 24 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
24 NOPEMBER 2016

24 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 29 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN POHGADING
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2057/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN POHGADING Berangkat dari : SDN POHGADING 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 29 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN POHGADING Pada Tgl : 29 NOPEMBER 2016
: LENI KARTIKASARI, A,Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN POHGADING
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA POHGADING .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN POHGADING Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 29 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 29 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. WAHIDAH, Amd.Keb 1 Pengatur Tk. I / II d 1 BIDAN PUSTU GALIH IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 29 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
29 NOPEMBER 2016

29 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 30 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : MI SABILUL NAJAH POHGADING
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2059/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : MI SABILUL NAJAH POHGADING Berangkat dari : MI SABILUL NAJAH POHGADING 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 30 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : MI SABILUL NAJAH POHGADING Pada Tgl : 30 NOPEMBER 2016
: LENI KARTIKASARI, A,Md.Keb
diperintahkan Kepala : MI SABILUL NAJAH POHGADING
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA POHGADING .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : MI SABILUL NAJAH POHGADING Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 30 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 30 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. NELY P, Amd.Keb 1 - 1 BIDAN DESA PETUNG IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 30 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
30 NOPEMBER 2016

30 NOPEMBER 2016
 Berangkat dari : Pasrepan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN ( tempat kedudukan ) : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
DINAS KESEHATAN Pada tangggal : 19 NOPEMBER 2016
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN Ke : SDN JOGOREPUH
JALAN RAYA BROMO NOMOR 04 PASREPAN 67175 TELEPON (0343) 441845
KEPALA UPTD KESEHATAN 1
PUSKESMAS PASREPAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/2062/424.052.09/BOK/XI/2016
dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP : 19650929 200701 1 008
Pejabat berwenang yang II Tiba di : SDN JOGOREPUH Berangkat dari : SDN JOGOREPUH 1
I. : KEPALA UPTD KES PUSKESMAS PASREPAN KAB.PASURUAN
memberi perintah Pada Tgl : 19 NOPEMBER 2016 Ke : UPTD KES PKM PASREPAN
Nama Pegawai yang Kepala : SDN JOGOREPUH Pada Tgl : 19 NOPEMBER 2016
: CHOIRIYAH, A,Md.Keb
diperintahkan Kepala : SDN JOGOREPUH
a. Pangkat/Golongan Ruang : -
b. Jabatan : BIDAN DESA JOGOREPUH .. ..
Maksud Perjalanan : BIAS DT DAN Td Tahun 2016 1
Alat Angkutan yang dipergunakan : SDN JOGOREPUH III. Tiba di : Berangkat dari :
a. Tempat Berangkat : UPTD KES PKM PASREPAN Pada Tgl : Ke :
b. Tempat Tujuan : SDN JOGOREPUH Kepala : Pada Tgl :
a. Lamanya Perjalanan : 1 ( Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 19 NOPEMBER 2016

c. Tanggal harus kembali : 19 NOPEMBER 2016

Pengikut : Nama : Pangkat / Gol Jabatan

1. YULI INDAH C, A.Md.Keb 1 - 1 BIDAN DESA SAPULANTE IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :

Kepala : Pada Tgl :

Kepala :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
b. Mata Anggaran : DPA DINKES KAB.PASURUAN TAHUN 2016
Keterangan lain-lain : V Tiba kembali di : Puskesmas Pasrepan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Dikeluarkan di : P A S U R U A N Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 19 NOPEMBER 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD KESEHATAN Pejabat yang memberi perintah :
PUSKESMAS PASREPAN KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

dr.H.R.GATOT TRISILA dr.H.R.GATOT TRISILA

NIP : 19650929 200701 1 008 NIP : 19650929 200701 1 008
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tgl & berangkat oleh Pejabat setempat yg dilengkapi setelah sampai tujuan, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
2. 2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
yang memberi biaya perjalanan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974 )
19 NOPEMBER 2016

19 NOPEMBER 2016