PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN DENGAN

MENGGUNAKAN MODEL SOURCE- ORIENTED RECORD

(SOR)
Makalah
Diajukan untuk memenuhi salah satu mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

Diajukan oleh

Fanny Julianti (043315150013)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN TINGKAT II

STIKEP PPNI JAWA BARAT
BANDUNG
2016
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur dipanjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga makalah yang berjudul
Pendokumentasian Keperawatan dengan Menggunakan Model Source- Oriented
Record (SOR) ini dapat diselesaikan. Makalah ini membahas mengenai salah
satu model dokumentasi keperawatan yaitu model dokumentasi SOR/ Source-
Oriented Record. Model pembuatan dokumentasi dengan SOR ialah catatan
dokumentasi yang berorientasi kepada sumber informasi.

Ucapan terimakasih disampaikan kepada pihak-pihak yang telah

membantu dalam menyelesaikan makalah ini khususnya kepada Ibu Ns. Nunung
Nurhayati, S. Kep., M. Kep., selaku salah satu dosen mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan yang telah banyak memberikan bimbingan dan arahan. Harapan
akan makalah ini semoga dapat menambah pengetahuan dan pengalaman bagi
pembaca.

Disadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan dan masih
banyak kekurangan yang mendasar. Oleh karena itu diharapkan pembaca
memberikan kritik dan saran agar dapat memperbaiki isi makalah sehingga dalam
pembuatan makalah selanjutnya dapat menjadi lebih baik lagi.

Bandung, September 2016

Penulis
DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi Keperawatan adalah suatu dokumen yang berisi catatan
mengenai keadaan klien yang dijadikan sumber daya perencanaan asuhan
keperawatan berkelanjutan. Catatan informasi mengenai klien tersebut merupakan
dokumen resmi dan bernilai hukum. Dokumentasi tersebut dapat digunakan
sebagai bentuk tanggung jawab dan tanggung gugat perawat.
Pada saat ini, masih ada perawat yang seringkali lupa mendokumentasikan
tindakan yang diberikan kepada klien, hal ini mungkin dapat terjadi karena
banyaknya pekerjaan yang harus diselesaikan oleh perawat tersebut. Sedang
mendokumentasikan tindakan keperawatan merupakan hal yang sangat penting
karena dapat menjadi sumber hukum yang kuat jika suatu saat klien mengajukan
tuntutan. Selain itu, ada juga perawat yang masih belum dapat
mendokumentasikan tindakan keperawatan dengan benar, karena kurangnya
pengetahuan yang dimiliki perawat mengenai model-model dokumentasi
keperawatan beserta aspek pembuatan dokumentasi keperawatan yang harus
memperhatikan keakuratan data, breafity/ penulisan yang ringkas, dan legality/
mudah dibaca.
Permasalahan tersebut seharusnya dapat diatasi dengan meningkatkan
pengetahuan perawat khususnya mahasiswa keperawatan mengenai model-model
dokumentasi keperawatan. Oleh karena itu, dibuatlah makalah ini dengan
mengangkat salah satu topik pembahasan dari model pendokumentasian
keperawatan yaitu model source- oriented record (SOR), agar mahasiswa
keperawatan dapat menjadi perawat yang professional dalam membuat
dokumentasi keperawatan klien ketika kelak memasuki lapangan kerja.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimanakah model dokumentasi keperawatan SOR?
2. Bagaimanakah format penulisan model dokumentasi keperawatan SOR?
3. Apakah kelebihan dan kekurangan model dokumentasi keperawatan SOR?

C. Tujuan
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini yaitu untuk menjelaskan
mengenai model dokumentasi SOR dan untuk menambah pengetahuan
mengenai format penulisan dokumentasi keperawatan SOR, serta untuk
mengetahui kelebihan dan kekurangan menggunakan model dokumentasi
SOR.

D. Manfaat
Manfaat makalah ini untuk pembaca khususnya mahasiswa keperawatan
ialah agar mahasiswa keperawatan mengetahui model dokumentasi
keperawatan SOR, format penulisannya, beserta kelebihan dan kekurangan
menggunakan model dokumentasi SOR.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Kozier (2004) adalah
laporan baik komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui komputer untuk
menyampaikan informasi kepada orang lain. Sedangkan menurut Fisbach (1991),
dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan
perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh perawat.
Maka, dokumentasi keperawatan adalah laporan informasi mengenai
perkembangan kondisi klien secara tertulis maupun secara lisan beserta semua
laporan tindakan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat kepada klien
yang didokumentasikan.

B. Dokumentasi Keperawatan Source- Oriented Record (SOR)

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan
menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain.
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan,
perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Bagian penerimaan klien mempunyai
lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan
catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya
terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan
yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berupa
pesan Dokter. Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin
orang atau sumber yang mengolah pendokumetasian. Model dokumentasi
keperawatan SOR terdiri dari 5 kompnen, ialah sebagai berikut.
1. Lembar penerimaan berisi biodata.
2. Lembar instruksi Dokter.
3. Lembar riwayat medis atau penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.

C. Format Penulisan Model Dokumentasi Keperawatan Source- Oriented

Record (SOR)
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format
pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat
perawatan, perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang
ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Berikut ini adalah format penulisan model dokumentasi keperawatan
dengan model Source- Oriented Record (SOR).
CATATAN
TANGGAL WAKTU SUMBER
PERKEMBANGAN
Tanggal/ Bulan/ Waktu P/D/F/G Meliputi:
Tahun Intervensi 1. Pengkajian Keperawatan
2. Diagnosa Keperawatan
3. Rencana Keperawatan
4. Tindakan Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan
6. Tanda Tangan
Keterangan:
Sumber P: Perawat, D: Dokter, F: Fisioterapi, G: Ahli Gigi
D. Kelebihan dan Kekurangan Model Dokumentasi Keperawatan Source-
Oriented Record (SOR)
1. Kelebihan
a. Data disajikan secara berurutan dan mudah diidentifikasi
b. Memudahkan perawat untuk akses secara mandiri
c. Format dapat menyederhanakan proses pemecahan masalah, kejadian,
perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil.

2. Kekurangan
a. Risiko data yang terfragmentasi karena pencatatan tidak dibuat
berdasarkan urutan waktu.
b. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya,
tanpaharus mengulang pada awal.
c. Dokumentasi bersifat superficial tanpa data yang jelas.
d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
e. Pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu lebih lama
f. Perkembangan status kesehatan klien sulit dimonitor.
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adalah laporan informasi mengenai
perkembangan kondisi klien secara tertulis maupun secara lisan beserta semua
laporan tindakan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat kepada klien
yang didokumentasikan.
Model dokumentasi SOR (source-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan
menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain.

B. Saran
Mahasiswa keperawatan harus belajar mengenai cara membuat
dokumentasi keperawatan yang benar beserta model-model dokumentasinya untuk
memudahkan dalam pembuatan dokumentasi keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Kristia, Bela. (2012, Oktober 31). Model Dokumentasi Keperawatan [online].

Tersedia: https://www.scribd.com/doc/111661986/Model-Dokumentasi-
Keperawatan. [2016, September 29].
Ghofur, Abdul. (2013). Dokumentasi Keperawatan, Modul 2: Standar dan Model
Dokumentasi Keperawatan [online]. Tersedia:
http://www.slideshare.net/pjj_kemenkes/modul-2-dokumen-keperawatan-
kb3. [2016, September 29].
Iswari, Yeni. Pendokumentasian Keperawatan dengan Menggunakan Electronic
Health Record (EHR) [online]. Tersedia:
http://pkko.fik.ui.ac.id/files/Tugas UTS SIM_Yeni_Kep.Anak.pdf. [2016,
September 28].