LAPORAN KASUS KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.E DENGAN

HIPERTENSI DI WISMA IV SEJAHTERA
DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BUDI LUHUR
KOTA LUBUK LINGGAU

DISUSUN OLEH :

LINDAWATI, S.Kep

NPM : 1726050079

PERSEPTOR CO. PERSEPTOR

(Ns. Neni Triana, S.Kep, M.Kep) (Ns.Sutrisno, S.Kep)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2017
 LAPORAN KASUS
KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. E
DENGAN HIPERTENSI DI WISMA 4 SEJAHTERAH
PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BUDI LUHUR

KOTA LUBUK LINGGAU

I. Pengkajian

Nama Panti : Panti Sosial Tresna Werdha Budi Luhur

Alamat Panti : Jl.Garuda, Kel.Kayu ara, Kec.Lubuk Linggau Barat I

Tanggal Masuk : 11-02-2017

Tanggal Pengkajian : 25-04-2017

No. Register :-

A. Identitas Klien
Nama : Ny.E
Alamat : Jl.Lawu, Rt.06, Kel.Karya bakti
Lubuk linggau timur II
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 64 tahun
Status perkawinan : Cerai mati
Agama : Islam
Suku : Rejang lebong (curup)
Pendidikan terakhir : SD
Lama tinggal di panti : 2 bulan
Sumber pendapatan : Bantuan
Keluarga yang dapat dihubungi : Waniah
Riwayat pekerjaan : Buruh dagang
B. Alasan masuk panti
- Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mampu lagi bekerja berat
dikarenakan klien mengidap penyakit hipertensi dan rematik.
- Klien juga mengatakan bahwa dirinya memang ingin tinggal
dipanti sebab ia sudah tua dan tidak ada keluarga lagi.
C. Riwayat Kesehatan
1. Masalah Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan dulu pernah ada tumor, tekanan darah tinggi
150/100 mmHg, sering sakit pinggang.
2. Masalah Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan dirinya saat ini sering sakit pinggang, rasa ngilu
dikaki, mata sering berair, tekanan darah 150/100 mmHg,
mengidap penyakit hipertensi, klien sering nyeri kepala dan berat
pada tengkuk.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menular maupun penyakit keturunan. Dalam keluarganya
pun tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti dirinya.

D. Status Fisiologis
1. Postur tulang : Masih terlihat tegak

2. Tanda- tanda vital dan status gizi

Suhu : 36,5 0 c
Tekanan darah : 150/100 mmHg
RR : 23 x/m
N : 79 x/m
Berat badan : 58 kg
Tinggi badan :149 cm
Tingkat kesadaran :Compos mentis
E. Pengkajian Head to Toe
1. Kepala
Kebersihan : Bersih
Kerontokan rambut : Tidak Ada kerontokan
Keluhan : Pusing

2. Mata
Konjungtiva : An anemis
Sklera : An ikterik
Strabismus : Tidak strabismus
Penglihatan : Baik / normal
Peradangan : Tidak ada peradangan
Riwayat katarak : Tidak ada riwayat katarak
Keluhan : Tidak ada keluhan

3. Hidung
Bentuk : Simetris
Peradangan : tidak ada peradangan
Penciuman : Normal / Tidak terganggu

4. Mulut dan tenggorokan

Kebersihan : Cukup / Bersih
Mukosa : Lembab
Peradangan/stomatitis : Tidak ada peradangan
Gigi geligi : Ompong / sudah banyak yang lepas
Radang gusi : Tidak Ada radang gusi
Kesulitan mengunyah : Ada kesulitan mengunyah
Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
5. Telinga
Kebersihan : Bersih
Peradangan : Tidak ada peradanagn
Pendengaran : Baik / Tidak ada gangguan pendengaran
Keluhan lain : Tidak ada keluhan pada telinga

6. Leher
Pembesaran kel.tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
JVP : Teraba 2 cm pada lateralis
Kaku kuduk : Tidak ada kaku duduk

7. Dada
Bentuk dada : Simetris
Retraksi : Tidak ada retraksi
Wheezing : Tidak ada bunyi wheezing
Ronchi :Tidak terdengar ronchi
Suara jantung tambahan: Tidak ada bunyi jantung tambahan
Ictus kordis : Tidak terkaji

8. Abdomen
Bentuk : Simetris
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Kembung : Tidak kembung
Bising usus : 10 x/ menit
Massa : Tidak ada massa

9. Genitalia
Kebersihan : Tidak terkaji
Haemoroid : Tidak terkaji
Hernia : Tidak terkaji
Ekstremitas
Kekuatan otot

555 555

555 555

(Skala 0-5)

0: Lumpuh
1: Ada kontraksi
2: Melawan gravitasi dengan sokongan
3:Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4: Melawan gravitasi tapi ada tahanan sedikit
5: Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

Postur tubuh : Terlihat Tegak normal

Rentang gerak : Kanan : tidak ada keterbatasan gerak

Kiri : tidak ada keterbatasan gerak

Deformitas : tidak ada deformitas

Tremor : tidak ada tremor

Edema kaki : tidak ada edema

Penggunaan alat bantu : Tidak ada alat bantu

Reflek

Refleks Kanan Kiri

Biseps + +
Trisep + +
Patela + +
Archiles + +
 10. Integumen
Kebersihan : Bersih
Warna : Sawo matang
Kelembaban : Lembab
Gangguan pada kulit : Tidak ada gangguan
Turgor : Elastis, tidak keriput

F. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (tinneti,ME dan ginter, SF. 1998)

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Bangun dari kursi : Bergerak dengan lancar

Duduk di kursi : Bergerak dengan lancar

Menahan dorongan pada sternum : Klien tidak memegang objek dukungan

untuk menahan dorongan pada sternum.

Mata tertutup : Menggerakkan kaki dan tidak memegang objek dukungan

untuk menahan dorongan.

Gerakan menggapai sesuatu : Klien mampu menggapai sesuatu dengan bahu

fleksi sepenuhnya.

Membungkuk : Klien mampu membungkuk untuk mengambil objek kecil

dari lantai dan berdiri tanpa memegang alat bantu.

2. Komponen Gaya Bergerak dan Berjalan : Berjalan dengan lancar

Ketinggian langkah kaki : Klien masih mampu mengangkat kaki dengan

ketinggian kira-kira 20 cm.

Kontinuitas langkah kaki : Setelah langkah-langkah awal, kontinuitas

langkah kaki masih konsisten.
 Kesimetrisan langkah kaki : Klien melangkah dengan langkah-langkah
normal untuk lansia

Penyimpangan jalur saat berjalan : Tidak ada penyimpangan alur saat

berjalan

Berbalik : Klien bisa berbalik tanpa berhenti terlebih dahulu

G. Pengkajian Psikososial

a) Hubungan dengan orang lain dalam wisma : klien mampu berinteraksi

dengan orang lain yang berada didalam wisma. Klien mampu menjaga
hubungan baik antar sesame wisma IV.
b) Hubungan klien dengan orang lain di luar wisma : klien tampak akrab
dengan orang yang berada di wisma lain.
c) Kebiasaan lansia : sering berinteraksi ke wisma lainnya dan mengikuti
kegiatan yang dilaksanakan oleh panti maupun masalah dipanti.
d) Stabilitas emosi : emosi klien stabil, klien tampak tenang dengan emosi
yang menetap sesuai dengan stimulus yang ada.
e) Motivasi penghuni panti : klien mendapat dukungan dari penghuni panti
yang lain.
f) Frekuensi kunjungan keluarga : selama 2 bulan tinggal dipanti belum ada
kunjungan keluarga atau tetangga sewaktu tinggal di daerahnya dahulu yang
menjenguk klien dipanti.
a. Pengkajian Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1. Apakah klien mengalami susah tidur : tidak, klien bisa tidur dengan
nyenyak.
2. Ada masalah atau banyak pikiran : tidak ada masalah dan tidak
banyak pikiran.
3. Apakah klien murung atau menangis sendiri : tidak.
4. Apakah klien sering was-was atau khawatir : tidak.

Lanjutkan pertanyaan tahap ke 2,

jika jawabannya ya 1 atau lebih.

Pertanyaan tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu
bulan ? ya, keluhan sudah lebih dari 3 bulan
2. Ada masalah atau banyak pikiran ? tidak ada
3. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain ? Tidak ada
4. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? ya
5. Cenderung mengurung diri ? Tidak

Lebih dari atau sama dengan 1

Jawaban ya, maka masalah emosional
Ada atau ada gangguan emosional

Kesimpulan: Nenek E tidak mempunyai gangguan emosional.

 b. Pengukuran tingkat depresi
Skala Depresi Geriatric (GDS), Yesavage dkk, 1983
No Pernyataan

1. Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan

kehidupannya? Ya Tidak

2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak

Ya Tidak
kegiatan atau kesenangan akhir-akhir ini?

3. Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong

Ya Tidak
dalam hidup ini?

4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ? Ya Tidak

5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang
Ya Tidak
baik di masa depan ?

6. Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang

Ya Tidak
mengganggu terus menerus ?

7. Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik

Ya Tidak
setiap saat ?

8. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk

Ya Tidak
akan terjadi pada anda ?

9. Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar

Ya Tidak
waktu?

10. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu

Ya Tidak
berbuat apa-apa?

11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah ? Ya Tidak

12. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah dari

Ya Tidak
pada keluar dan mengerjakan sesuatu ?

13. Apakah bapak/ibu sering mersa khawatir tentang

Ya Tidak
masa depan ?

14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya Tidak

15. Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu

Ya Tidak
sekarang ini menyenangkan ?

16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa? Ya Tidak
17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir
Ya Tidak
ini?

18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang

Ya Tidak
masa lalu?

19. Apakah bapak/ibu merasa hidup ini

Ya Tidak
menggembirakan?

20. Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan

Ya Tidak
yang baru?

21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ? Ya Tidak

22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak

Ya Tidak
ada harapan ?

23. Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih

Ya Tidak
baik keadaannya dari pada bapak/ibu?

24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang

Ya Tidak
sepele ?

25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis ? Ya Tidak

26. Apakah bapak/ibu sulit berkosentrasi ? Ya Tidak

27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur

Ya Tidak
dipagi hari ?

28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di

Ya Tidak
pertemuan social ?

29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu

Ya Tidak
keputusan ?

30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam

Ya Tidak
memikirkan sesuatu seperti dulu ?

Jumlah : 4
0 10 = Not Depressed
11 20 = Mild Depressed
21 30 = Severe Depresed
Kesimpulan : Ny.E mendapatkan nilai 4 pada pengukuran GDS. Klien
termasuk pada Mild depressed.
c. Pengukuran tingkat kerusakan intelektual
Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ); Pfeiffer E, 1975
Benar Salah Nomor Pertanyaan

1. Tanggal berapa hari ini ?

2. Hari apa sekarang ?

3. Apa nama tempat ini ?

4. Dimana alamat anda ?

5. Berapa umur anda ?

6. Kapan anda lahir ?

7. Siapa Presiden Indonesia

Siapa Presiden Indonesia

8.
sebelumnya?

9. Siapa nama ibu anda ?

Kurangi 3 dari 20 dan tetap

10. pengurangan 3 dari setiap angka baru,
secara menurun.

Jumlah : 2

Hasil : Salah 2 (fungsi intelektual utuh)

Interpretasi :
Salah 0 2 : fungsi intelektual utuh
Salah 3 4 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 5 7 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 8 10 : fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : klien mempunyai jawaban salah 2 buah pada pengukuran
SPMSQ, sehingga klien memiliki fungsi intelektual utuh.
d. Identifikasi aspek kognitif
Mini Mental State Examination (MMSE); Folstein MF, 1975
Skor Skor Orientasi
Maksimum Manula

5 5 Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun),

berapa dan (musim) apa?

5 4 Sekarang kita berada dimana? (jalan), (no.

rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi).

REGISTRASI

4 3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah

benda, 1 detik untuk tiap benda. Kemudian
mintalah lansia mengulang ke 3 nama tersebut.
Berikan satu angka untuk setiap jawaban yang
benar. Bila masih salah, ulanglah penyebutan
ke 3 nama tersebut, sampai ia dapat
mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah
percobaan dan catatlah (bola, kursi, sepatu)

(jumlah percobaan 4 x)

ATENSI DAN KALKULASI

5 4 Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari

100 ke bawah 1 angka untuk tiap jawaban yang
benar. Berhenti setelah 5 hitungan. (93, 86, 79,
72, 65). Kemungkinan lain : ejalah kata dunia
dari akhir ke awal (a-i-n-u-d).

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

3 3 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah

 disebutkan di atas. Berikan 1 angka untuk
setiap jawaban yang benar.

BAHASA

9 8 a. apakah nama benda-benda ini ? (perlihatkan

pensil dan arloji) (2 angka)
b. ulanglah kalimat berikut : Jika Tidak Dan
Atau Tapi (1 angka)
c. laksanakan 3 buah perintah ini : peganglah
selembar kertas dengan tangan kananmu,
lipatlah kertas itu pada pertengahan dan
letakkan di lantai (3 angka)
d. bacalah dan laksanakan perintah berikut :
pejamkan mata anda (1 angka).
e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
f. Tirulah gambar ini (1 angka)
3

Skor Total 13

Skor : 30 (Normal)
Nilai 24 30 : Normal
Nilai 17 23 : Probable gangguan kognitif
Nilai 0 16 : Definitif gangguan kognitif
Kesimpulan : Klien mempunyai skor 30, jadi klien dalam keadaan
normal
H. Pengkajian perilaku terhadap kesehatan
Kebiasaan merokok : Tidak merokok
a. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi :
Klie makan 3 x sehari, jumlah makanan yang dihabiskan hanya 1 porsi.
Pola pemenuhan cairan :
Klien hanya minum air putih.
Pola kebiasaan tidur :
Klien mengatakan kadang-kadang susah tidur pada malam hari.
Pola eliminasi BAB / BAK :
BAB 2x/sehari dan BAK 5x/sehari
Pola aktifitas :
Klien tidak bisa beraktivitas terlalu berat dikarenakan klien mengidap
penyakit hipertensi dan rematik

b. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari

Pengkajian Fungsional berdasar

Barthel Indeks ; Mahoney & Barthel, 1965

N Nilai
Aktivitas
o Bantuan Mandiri Nilai manula

1. Makan 5 10 10

Berpindah dari kursi roda 5 10 15 10

ke tempat tidur dan
sebaliknya , termasuk
2. duduk di tempat tidur.

Kebersihan diri, mencuci 0 5 10

3.
muka, menyisir, mencukur
 dan menggosok gigi.

4. Aktivitas toilet 5 10 5

5. Mandi 0 5 5

Berjalan di jalan yang 10 15 15

datar (jika tidak mampu
berjalan lakukan dengan
6. kursi roda)

7. Naik turun tangga 5 10 10

Berpakaian termasuk 5 10 10
8. mengenakan sepatu

9. Mengontrol defekasi 5 10 10

1 5 10 10
0. Mengontrol berkemih

Jumlah 100 95

Penilain :
02 : ketergantungan
21 61 : ketergantungan berat/ sangat tergantung
62 90 : ketergantungan berat
91 99 : ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Kesimpulan : Tingkat kemandirian Ny.E sehari-hari adalah
ketergantungan ringan.
I. Pengkajian lingkungan
Pemukiman
Luar bangunan 150 meter persegi, berbentuk rumah dengan beberapa
kamar tidur, 1 ruang TV, teras depan. Bangunan sudah permanen, atap
genteng, dinding tembok dan lantai keramik. Lantai dalam wisma terlihat
bersih, ventilasi dan jendela ada di setiap kamar dan ruangan. Pencahayaan
baik, alat-alat rumah tangga yaitu alat makan, alat kebersihan tersedia. Di
dalam kamar klien terlihat bersih.
Penyediaan air bersih (MCK) menggunakan sumur yang dialirkan melalui
pipa. Kalau untuk minum klien mengambilnya dari dapur umum atau dari
air galon yang ada di ruangan. Untuk toilet menggunaka jamban jenis
leher angsa secara bersama-sama, untuk pembuangan sampah ditimbun
atau di bakar di belakang wisma. Di wisma belum ada penanggulangan
sampah pengerat.

J. pengkajian spiritual/kultural
1. Pelaksanaan ibadah
Klien mengaku sering beribadah ke masjid.

2. keyakinan tentang kesehatan

Klien mengatakan sehat itu adalah segalanya. Klien mengatakan segala

penyakit pasti ada obatnya
 ANALISA DATA
Nama : Ny.E
Umur : 64 tahun
Dx. Medis : HIPERTENSI
Wisma : IV

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Peningkatan tekanan Nyeri kepala

Klien mengatakan darah
kepalanya terasa
pusing, mata Vasokontriksi
berair-air Pembuluh darah
P: Bila tekanan
darahnya Peredaran darah ke
meningkat. seluruh tubuh
Q: Nyeri yang berkurang sehingga
dialami Ny.E masih suplai o2 ke otak
bisa diatasi sendiri.
berkurang
R: Dikepala dan
tidak menjalar Peningkatan tekanan
kemanapun.
intra kranial
S:Klien
mengatakan nyeri
Nyeri kepala
yang sedang di
alami belum
menggangu
aktivitasnya, skala
nyeri 4
T: Tidak menentu
dan terjadinya tiba-
tiba

DO:
KU: Klien tampak
meringis
Klien susah tidur
Klien tampak tidak
nyaman
TTV:
TD: 150/100
mmHg
N : 79 x/m
 P : 23 x/m
S : 36,5 C

2 DS: Peningkatan tekanan Intoleransi

Klien mengatakan darah aktivitas
merasa pusing.
Klien mengatakan Vasokontriksi
nyeri di bagian pembuluh darah
tengkuk
DO: Suplai o2 berkurang
KU: Klien terlihat Kemampuan
lemas
melakukan aktivitas
Klien tampak
berkurang
pusing
TTV: Intoleransi aktivitas
TD:150/100 mmHg
N : 79 x/m
P : 23 x/m
S : 36,5 C

3 Ds : Saraf simpatis Gangguan pola

Klien mengatakan terangsang untuk tidur
susah untuk tidur, mengaktivasi RAS dan
sering terbangun mengaktivasi tubuh
karena kepala
REM menurun
pusing, tidur 3-4
jam/hari Pasien terjaga
Do :
Mata Nampak Perubahan pola tidur
cekung

Diagnosa Yang Mungkin Muncul

1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri kepala.