Nomor Absen: 54

LONG CASE BASED EXAMINATION

PERSALINAN PERVAGINAM SPONTAN PADA PRIMIGRAVIDA

Penyusun:

Muhammad Yuke Prastyo

NPM 1306376231

Pembimbing:

dr. Rima Irwinda, SpOG(K)

dr. Allan Tufiq Rivai

MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU KESEHATAN PEREMPUAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

MARET 2017
 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad Yuke Prastyo

NPM : 1306376231

Judul : Long Case Based Examination

Persalinan Pervaginam Spontan pada Primigravida

dengan sebenarnya menyatakan bahwa makalah ini saya susun tanpa tindakan
Plagiarisme sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Indonesia. Jika
di kemudian hari ternyata saya terbukti melakukan tindakan plagiarisme, saya
akan bertanggung jawab sepenuhnya dan menerima sanksi yang dijatuhkan oleh
Universitas Indonesia kepada saya.

Jakarta, 29 Maret 2017

Muhammad Yuke Prastyo

SK Rektor Universitas Indonesia No. 208/SK/R/UI/2009 tanggal 17 Maret 2009

tentang Pedoman penyelesaian masalah plagiarisme yang dilakukan oleh sivitas
akademika Universitas Indonesia

Plagiarisme adalah tindakan seseorang yang mencuri ide atau pikiran yang telah
dituangkan dalam bentuk tertulis dan/atau tulisan orang lain dan yang digunakannya
dalam tulisannya seolah-olah ide atau tulisan orang lain tersebut adalah ide, pikiran,
dan/atau tulisan sendiri sehingga merugikan orang lain baik material maupun
nonmaterial, dapat berupa pencurian sebuah kata, frasa, kalimat, paragraph, atau bahkan
pencurian bab dari tulisan atau buku seseorang, tanpa menyebutkan sumbernya, termasuk
dalam plagiarisme adalah plagiarisme diri.

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 2 | P a g e

 STATUS MAHASISWA TINGKAT V FKUI

Nama Mahasiswa : Muhammad Yuke Prastyo

NPM : 1306376231

Nama Pembimbing : dr. Rima Irwinda, SpOG(K)

dr. Allan Tufiq Rivai

Diagnosis:

Inpartu persalinan kala I aktf pada G1P0A0, Hamil 39 minggu; janin presentasi
kepala, tunggal, hidup.

Resume:

Ny. FS, 24 tahun, G1P0A0 mengaku hamil 9 bulan, datang dengan keluhan
mulas-mulas yang semakin sering sejak 12 jam sebelum masuk puskesmas
(Masuk Puskesmas pukul 06.30 WIB). Keluhan lainya yaitu keluar lendir disertai
darah sejak 10 jam sebelum masuk puskesmas. Keluhan keluar air-air yang tidak
bisa di tahan dari jalan lahir disangkal.

Berdasarkan anamnesis, diketahui jika hari pertama haid terakhir (HPHT) pasien
pada tanggal 28 Juni 2016 dengan usia kehamilan sekitar 39 Minggu dan taksiran
persalinan sekitar tanggal 5 April 2017. Pasien rutin memeriksakan kehamilan di
Puskesmas Kecamatan Pulogadung sekitar sekali setiap bulan sejak usia
kehamilan sekitar 3 bulan (13 minggu), kemudian sekali setiap dua minggu sejak
usia kehamilan sekitar 28 minggu, dan sekali setiap satu minggu sejak usia
kehamilan 36 minggu. Selama kehamilan pasien menyangkal adanya riwayat
tekanan darah tinggi, kencing manis, demam, serta adanya keputihan yang gatal
atau berbau. Pasien mengaku telah melakukan pemeriksaan USG sebanyak satu
kali di Puskesmas Kecamatan Pulogadung pada tanggal 3 Oktober 2016. Dari
pemeriksaan USG tersebut dikatakan usia kehamilan sekitar 14 minggu dan janin
dalam kondisi baik.

Berdasarkan data pemeriksaan fisik menujukkan status generalis dan tanda vital
dalam batas normal. Pada pemeriksaan obstetrik didapatkan tinggi fundus uteri 29
cm, letak memanjang, punggun di sisi kanan ibu, presentasi kepala, penurunan
3/5, denyut jantung janin (DJJ) 135x/menit, taksiran berat janin klinis (TBJ)
sebesar 2635 gram, his dirasakan 3x dalam 10 menit dengan durasi 40 detik. Pada
pemeriksaan dalam didapatkan pembukaaan 7 cm, ketuban utuh, kepala di hodge
II. Pasien direncanakan partus pervaginam.

Setalah 3 jam observasi (pukul 09.00 WIB), pasien mengaku merasakan dorongan
kuat untuk meneran. Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan lengkap,
kepala di hodge III-IV, selaput ketuban negatif, ketuban jernih, UUK anterior.
Didapatkan pula his 4x dalam 10 menit dengan durasi 45 detik, dan DJJ
142x/menit.

Tiga puluh menit kemudian (pukul 10.00 WIB), telah lahir spontan bayi laki-laki,
dengan berat lahir 2.600 gram, panjang badan 48 cm, menangis spontan, tonus
otot baik, dengan Apgar Score 9/10. Plasenta lahir lengkap pada sepuluh menit
kemudian (pukul 10.10 WIB), kemudian dilakukan masase uterus dan uterus
teraba berkontraksi dengan baik. Pada eksplorasi jalan lahir didapatkan robekan
pada mukosa vagina dan otot perineum (ruptur perineum grade II). Kemudian
dilakukan perineorafi. Perdarahan pada PK III-IV diperkirakan 100 cc.

Selama pemantauan pada dua jam post partum, pasien mengeluh nyeri ringan
pada luka penjahitan dengan VAS 2. Pasien sudah buang air kecil, namun belum
berkeinginan untuk buat air besar. Pada pemeriksaan fisik status generalis dan
tanda vital dalam batas normal, ASI belum keluar. Pada hari kedua nifas
dilakukan kunjungan rumah. Pasien dan bayi dalam kondisi baik, pola makan
pasien baik, serta pasien sudah dapat menyusui bayinya.

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 4 | P a g e

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Fitri Suryani
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 02 Maret 1992
Usia : 24 tahun
Alamat : Kayu Mas Utara RT 011. RW 003, Pulo Gadung
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Lama pernikahan : 5 tahun
Ruang rawat : Kamar bersalin Puskesmas kecamatan Pulogadung
Waktu masuk : 27 Maret 2017, pukul 06.30 WIB
Pembiayaan : BPJS Kesehatan

B. Identitas Suami
Nama : Tn. Jarsiman
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 03 Mei 1977
Usia : 38 tahun
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Buruh

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS (Autoanamnesis yang dilakukan pada hari Senin, 27 Maret
2017 pukul 06.30 WIB)

Keluhan Utama
Pasien mengeluh mulas-mulas yang semakin sering sejak 12 jam sebelum
masuk puskesmas. (Masuk puskesmas pukul 06.30 tanggal 27 Maret
2017).
Keluhan Tambahan
Keluar lendir darah dari lubang kemaluan sejak 10 jam sebelum masuk
puskesmas.

Riwayat Kehamilan Sekarang

Pasien perempuan, 24 Tahun, G1, mengaku hamil 9 bulan, Hari pertama
haid terakhir (HPHT) 28 Juni 2016. Pada bulan Juni pasien sudah tidak
menstruasi dan pada tes urin menunjukkan jika ibu positif hamil. Selama
ini ibu mengaku jika siklus menstruasinya teratur (28 hari) sehingga
berdasarkan HPHT, saat datang ke puskesmas kehamilan pasien sesuai
dengan usia 39 minggu dan taksiran persalinan sekitar tanggal 5 April
2017.

Menstrual diary

2 8 30 6 28 4

April 2016 Mei 2016 Juni 2016 Juni 2016 Juli 2016

Selama kehamilan pasien rutin melakukan kontrol kehamilan antenatal

care (ANC) di Puskesmas Kecamatan Pulogadung sebulan sekali sejak
usia kehamilan sekitar 3 bulan (13 minggu), kemudian dua minggu sekali
sejak usia kehamilan sekitar 28 minggu, dan seminggu sekali sejak usia
kehamilan 36 minggu. Selama kehamilan pasien menyangkal adanya
riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, demam, serta adanya
keputihan yang gatal atau berbau. Pasien mengaku telah melakukan
pemeriksaan USG sebanyak satu kali di Puskesmas Kecamatan
Pulogadung pada tanggal 3 Oktober 2016. Dari USG tersebut dikatakan
usia kehamilan sekitar 14 minggu dan janin dalam kondisi baik.

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 6 | P a g e

Saat ini pasien merasakan mules-mules yang semakin sering (setiap 5
menit sekali). Keluhan dirasakan sejak 12 jam sebelum masuk puskesmas.
Pasien menyangkal keluar air-air yang tidak bisa ditahan. Keluar lendir
dari jalan lahir dirasakan kira-kira 10 jam sebelum masuk puskesmas.
Janin masih dirasakan bergerak aktif.
Selama kehamilan pasien menyangkal adanya riwayat darah tinggi,
kencing manis, penyakit jantung, penyakit paru-paru, asma, serta
keputihan. Pasien juga tidak pernah dirawat di rumah sakit, mengalami
kecelakaan atau benturan pada daerah perut, serta adanya perdarahan yang
keluar dari jalan lahir. Pasien juga tidak mengonsumsi jamu-jamuan dan
obat selain yang diberikan oleh bidan selama kehamilan. Pasien juga tidak
pernah melakukan hubungan seksual dengan suami selama kehamilan.
Riwayat gangguan buang air kecil dan besar selama kehamilan disangkal.
Riwayat Nutrisi Selama Masa Kehamilan
Selama masa kehamilan pasien makan teratur, sekitar 2-3 kali sehari
dengan komposisi nasi serta lauk seperti tahu, tempe, telur ataupun daging
ayam serta sayur yang bervariasi. Pasien jarang mengonsumsi buah-
buahan selama kehamilan. Pasien rutin mengonsumsi suplemen dan
vitamin yang diberikan bidan di puskesmas, seperti tablet besi, kalsium,
vitamin C dan B. Selama kehamilan, pasien mengalami kenaikan berat
badan sebesar 7 kg (dari 76 kg menjadi 83 kg).
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, asma,
sakit jantung, sakit paru-paru, penyakit kuning, darah sukar membeku, dan
alergi obat atau makanan. Selain itu, pasien juga mengatakan dirinya tidak
pernah dirawat di rumah sakit atau menjalani operasi tertentu.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat darah tinggi,
kencing manis, asma, dan penyakit jantung, penyakit paru, dan alergi obat
atau makanan tertentu.
Riwayat Menstruasi

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 7 | P a g e

Pasien pertama kali menstruasi pada saat kelas dua SMP, atau sekitar usia
14 tahun. Menstruasi berjalan teratur yang kira-kira setiap bulanya
berlangsung 7 hari. Pasien mengaku mengganti pembalut 2 hingga 3 kali.
Nyeri haid yang tidak mereda dengan pengobatan dan menganggu
kegiatan sehari-hari disangkal.
Riwayat Pernikahan
Pasien menikah pada usia 19 tahun pada tanggal 30 Oktober 2011.
Pernikahan ini merupakan pernikahan pertama pasien dan suaminya.
Hubungan seksual pertama kali dilakukan setelah pasien menikah. Usia
pernikahan ini telah menginjak usia 5 tahun.
Riwayat Obstetrik
Status obstetrik: G1P0A0, hamil ini (Usia kehamilan 39 minggu)
Riwayat Kontrasepsi
Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi sebelum kehamilan ini.
Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan
Pasien berusia 24 tahun, sehari-hari beraktivitas sebagai ibu rumah tangga.
Pasien menikah saat berumur 19 tahun, saat itu status pasien baru tamat
dari SMA. Karena sejak awal pasien tidak bekerja maka saat hamil lebih
sering menghabiskan waktu untuk beristirahat di rumah. Pasien
merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Namun sejak lahir pasien
telah diasuh oleh orang tua angkat hingga usia dewasa sekarang. Sejak
diasuh orang tua angkat pasien telah tinggal bersama kedua orang tua
angkatnya yang bekerja sebagi pedagang di warung kecil di pinggir jalan
di dekat rumah, pada tahun 2015, karena program perluasan wilayah hijau
di daerah pasiem menyebabkan warung orang tua angkat pasien terpaksa
digusur. Orang tua angkat pasien telah tiada saat pasien mengandung
dengan usia kehamilan 4 bulan.
Pasien tinggal di rumah kontrakan di kawasan padat penduduk berbentuk
persegi panjang dengan ukuran 3 x 7 m dengan lantai beralaskan ubin
yang dulu ditempati bersama kedua orang tua. Sekarang rumah di huni
oleh satu keluarga yang terdiri tiga orang. Dalam rumah terdapat satu
ruang tamu, satu kamar tidur, dan kamar mandi sekaligus dapur. Ventilasi

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 8 | P a g e

rumah dirasa kurang baik, hanya terdapat satu ventilasi berasal dari pintu
dan jendela depan. Jarak rumah dengan puskesmas Kecamatan
Pulogadung adalah sekitar 2 Km yang dapat ditempuh dengan angkutan
umum atau sepeda motor dengan waktu tempuh sekitar 7 menit.
Suami bekerja sebagai buruh lepas harian yang biasanya bekerja setiap
harinya mulai dari pukul 05.00 WIB hingga Pukul 16.00 WIB.
Penghasilan keluarga perharinya sekitar Rp 60.000 150.000.
pernghasilan ini dirasa kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-
hari serta kebutuhan pokok lainya, seperti uang sewa kontrakan perbulan
sebesar Rp. 500.000, listrik per bulan sebesar Rp. 100.000, serta biaya air
bersih sebesar Rp. 100.000 per bulanya.
Untuk berobat pasien menggunakan jaminan BPJS kesehatan gratis dari
pemerintah. Pasien juga telah mengetahui syarat dan diperlukan untuk
menggunakan jaminan tersebut.
Sehari-hari pasien makan teratur 2-3 kali sehari dengan komposisi
makanan meliputi nasi, lauk dan sayur yang bervariasi. Pasien pada
awalnya jarang makan buah-buahan, namun semakin bertambah usia
kehamilan pasien lebih sering mengonsumsi buah-buahan seperti pisang,
jeruk, hingga pepaya. Pasien juga rutin meminum obat-obatan yang
didapat dari bidan. Pasien menyangkal pernah mengonsumsi obat-obatan
lain serta jamu-jamuan, alkohol, atau rokok. Suami pasien merokok kira-
kira 4 batang per hari dan biasa merokok di tempat kerja.

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 9 | P a g e

B. DATA ASUHAN ANTENATAL (Berdasarkan Buku KIA)
03/10/2016: pasien tidak memiliki keluhan; tekanan darah 120/80
mmHg; berat badan 76,2 kg; perkiraan usia kehamilan 13 minggu;
fundus uteri belum teraba; denyut jantung janin belum terdeteksi; kaki
bengkak negatif; pemeriksaan laboratorium Hb 14,6 gr/dl, HbsAg
negatif, Sifilis negatif, VCT (HIV) non-reaktif, protein urin dan protein
reduksi negatif; diberikan suplemen besi dan asam folat; disarankan
untuk kontrol kembali 2 minggu kemudian.
17/10/2016: pasien tidak ada keluhan; tekanan darah 110/70 mmHg;
berat badan 76 Kg; perkiraan usia kehamilan 15-16 minggu; fundus
uteri teraba 2 jari di bawah pusat; denyut jantung janin positif; kaki
bengkak negatif; tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium; diberikan
suplemen besi dan asam folat; disarankan untuk kontrol kembali satu
bulan kemudian.
25/11/2016: pasien tidak ada keluhan; tekanan darah 100/60 mmHg;
berat badan 77 kg; perkiraan usia kehamilan 21 minggu; TFU setinggi
14 cm; Ballotemen positif; denyut jantung janin positif; kaki bengkak
negatif; tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium; diberikan
suplemen besi dan asam folat; disarankan untuk kontrol kembali satu
bulan kemudian.
23/12/2016: pasien tidak ada keluhan; tekanan darah 100/60 mmHg;
berat badan 77,4 kg; perkiraan usia kehamilan 25 minggu; TFU
setinggi 25 cm; letak janin kepala di bawah 5/5; denyut jantung janin
136 kali/menit; kaki bengkak negatif; tidak dilakukan pemeriksaan
laboratorium; diberikan suplemen besi dan asam folat; disarankan
untuk kontrol kembali satu bulan kemudian.
24/1/2017: pasien tidak memiliki keluhan; tekanan darah 110/80
mmHg; berat badan 78,3 kg; perkiraan usia kehamilan 29-30 minggu;
TFU setinggi 26 cm; letak janin kepala di bawah 5/5; punggung di
kanan dan denyut jantung janin 132 kali/menit; kaki bengkak negatif;
pemeriksaan laboratorium Hb 13,4 g/dl, protein urin dan protein
reduksi negatif; suplemen besi dan asam folat; disarankan untuk
kontrol kembali satu bulan kemudian.
7/2/2017: pasien tidak ada keluhan; tekanan darah 110/70 mmHg;
berat badan 79,5 Kg; perkiraan usia kehamilan 32-33 minggu; TFU
setinggi 28 cm; letak janin kepala di bawah, 5/5; punggung di kanan
dan denyut jantung janin 136 kali/menit; kaki bengkak negatif; tidak
dilakukan pemeriksaan laboratorium; diberikan suplemen besi dan
asam folat; disarankan untuk kontrol kembali dua minggu kemudian.
22/2/2017: pasien tidak ada keluhan; tekanan darah 100/70 mmHg;
berat badan 80 Kg; perkiraan usia kehamilan 34-35 minggu; TFU
 setinggi 29 cm; letak janin kepala di bawah, 5/5; punggung di kanan
dan denyut jantung janin 134 kali/menit; kaki bengkak negatif; tidak
dilakukan pemeriksaan laboratorium; diberikan suplemen besi dan
asam folat; disarankan untuk kontrol kembali dua minggu kemudian.
1/3/2017: pasien tidak ada keluhan; tekanan darah 110/80 mmHg;
berat badan 81,5 Kg; perkiraan usia kehamilan 35 minggu; TFU
setinggi 29 cm; letak janin kepala di bawah, 5/5; punggung di kanan
dan denyut jantung janin 142 kali/menit; kaki bengkak negatif; tidak
dilakukan pemeriksaan laboratorium; diberikan suplemen besi dan
asam folat; disarankan untuk kontrol kembali satu minggu kemudian.
8/3/2017: pasien mengeluh pinggang pegal; tekanan darah 120/80
mmHg; berat badan 82,4 Kg; perkiraan usia kehamilan 36 minggu;
TFU setinggi 30 cm; letak janin kepala di bawah, 5/5; punggung di
kanan dan denyut jantung janin 153kali/menit; kaki bengkak negatif;
tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium; diberikan suplemen besi
dan asam folat; disarankan untuk kontrol kembali satu minggu
kemudian.
15/3/2017: pasien tidak ada keluhan; tekanan darah 120/80 mmHg;
berat badan 83 Kg; perkiraan usia kehamilan 37 minggu; TFU setinggi
30 cm; letak janin kepala di bawah, 5/5; punggung di kanan dan
denyut jantung janin 138 kali/menit; kaki bengkak negatif; tidak
dilakukan pemeriksaan laboratorium; diberikan suplemen besi dan
asam folat; disarankan untuk kontrol kembali satu minggu kemudian.
22/3/2017: pasien mengeluh pinggang pegal; tekanan darah 140/90
mmHg; berat badan 83,3 Kg; perkiraan usia kehamilan 38 minggu;
TFU setinggi 31 cm; letak janin kepala di bawah, 4/5; punggung di
kanan dan denyut jantung janin 138 kali/menit; kaki bengkak negatif;
tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium; diberikan suplemen besi
dan asam folat; disarankan untuk kontrol kembali satu minggu
kemudian.
Catatan: data ANC pasien di buku KIA masih sudah tercatat dengan
baik

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 11 | P a g e

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin, 27 Maret 2017, Pukul 06.30 WIB.
Keadaan umum : Baik, tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis (Glasgow Comma
Scale = 15)
Kesan status gizi : Kesan gizi berlebih

Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg
Laju Nadi : 102x/menit, isi cukup, reguler
Laju pernapasan : 19x/menit, reguler
Temperatur : 36,3oC

Pemeriksaan Antropometri
Berat badan sebelum hamil : 76,2 kg
Berat badan saat ini : 83,4 kg
Kenaikan berat badan selama masa kehamilan adalah sebesar: 7,2 kg.
Tinggi badan : 155 cm
Indeks massa tubuh sebelum hamil : 31,71 kg/m2
Indeks massa tubuh saat ini : 34,67 kg/m2
Lingkar lengan atas : 32 cm

Status Generalis
Kepala : Normosefal, rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, dan tiroid
Toraks : Simetris saat keadaan statis dan dinamis
bunyi jantung I dan II normal, tidak ada murmur dan
gallop
suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing pada
kedua lapang paru
Payudara : Simetris kanan-kiri, tidak ada tanda-tanda inflamasi,
tidak ada retraksi puting
Abdomen : Perut membuncit sesuai usia kehamilan, tidak ada jaringan
parut, tidak ada bekas operasi
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema pada wajah dan ekstremitas,
capillary refill time (CRT) <2 detik.

Status Obstetrik
a. Palpasi
Pemeriksaan Leopold
o Leopold I : Tinggi fundus uteri 29 cm, bagian teratas
janin adalah bagian lunak (bokong),
o Leopold II : Letak janin memanjang, punggung berada
di sisi kanan maternal,
o Leopold III : Bagian terbawah janin adalah bagian keras
Homogen (kepala),
o Leopold IV : Divergen, kepala teraba 3 jari di atas
simfisis pubis (3/5).
Kesimpulan: janin presentasi kepala, tunggal, letak memanjang,
punggung berada di sisi kanan maternal, dan penurunan kepala 3/5.
Taksiran berat janin berdasarkan tinggi fundus uteri dan penurunan
kepala adalah 2635 gram ((29-12) x 155)
Denyut jantung janin 135x/menit
His teraba 3x/ dalam 10 menit dengan durasi 40 detik.
Pemeriksaan dalam
o Inspeksi : Vulva dan ostium uretra eksterna tampak
tenang, dan tidak ada tanda-tanda inflamasi.
o Inspekulo : Tidak dilakukan
o Vaginal touche : Porsio arah anterior, tebal <1
cm, pembukaan serviks 7 cm, selaput
ketuban utuh, kepala di Hodge II.
.

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 13 | P a g e

D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah (Tanggal 27 Januari 2017)
o Hemoglobin : 13,9 g/dL
o Leukosit : 6.800/uL
o Trombosit : 222.000/mm2
o Hematokrit : 39%
o Golongan darah : B, Rhesus +

Urinalisis
o Warna/kejernihan : kuning agak keruh
o pH : asam
o Berat jenis : 1,005
o Reduksi N/PP : negatif
o Protein N/PP : negatif
o Keton : negatif
o Urobilin : negatif
o Billirubin : negatif
o Darah : negatif
o Nitrit : negatif
o Leukosit : negatif

Sedimen
o Eritrosit : 0-1/LP
o Leukosit : 1-3/LP
o Epitel : postif
o Kristal : negatif

o Silinder : negatif
o Bakteri : negatif
o Jamur : negatif

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 14 | P a g e

E. DIAGNOSIS DAN DAFTAR MASALAH
Inpartu, persalinana kala I aktif pada pasien G1A0P0 Hamil 39 minggu; janin
presentasi kepala, tunggal, hidup, atas dasar:
Anamnesis
Usia kehamilan 39 minggu berdasarkan HPHT 28 Juni 2016. Diagnosis
inpartu ditunjang hasil anamnesis mules-mules yang dirasakan semakin
adekuat sejak 12 jam masuk puskesmas serta keluar lendir darah sejak 10
jam sebelum masuk puskesmas (masuk puskesmas pukul 06.30 WIB
tanggal 27 Maret 2017). Selein itu, gerakan janin juga dirasa aktif.
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan perut membuncit sesuai usia kehamilan.
Pada palpasi didapatkan TFU 29 cm, janin letak memanjang, punggung di
sebelah kanan, presentasi kepala, penurunan 3/5. Diagnosis inpartu
ditunjang tanda berupa keluar lendir darah sejak 10 jam sebelum masuk
puskesmas, kontraksi yang mencapai 3 kali dalam sepuluh menit dengan
lama 40 detik dan terbukanya ostium serviks 7 cm. Hal ini menunjukkan
pasien berada dalam kondisi inpartu, fase aktif persalinan kala I.

Pemeriksaan penunjang
Diagnosis hamil dan janin hidup ditunjang oleh pemeriksaan Doppler yang
menunjukkan adanya denyut jantung janin dengan frekuensi 135x/menit

F. RENCANA TINDAK LANJUT

a. Rencana Diagnosis (berdasarkan data awal pukul 06.30 WIB)
Observasi tekanan darah pasien setiap empat jam.
Observasi suhu tubuh pasien setiap dua jam.
Observasi laju denyut nadi pasien, denyut jantung janin, dan his setiap 30
menit.
Menilai ulang kemajuan persalinan dalam 3 jam (pukul 09.30 WIB) atau bila
ada indikasi (ketuban pecah, tanda-tanda pembukaan lengkap, tanda-tanda
gawat janin).

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 15 | P a g e

 Pencatatan menggunakan partograf.

b. Rencana Terapi
Partus pervaginam (PK II, III, dan IV), pasien baru diperbolehkan untuk
meneran ketika pembukaan serviks sudah lengkap dan terdapat tanda-tanda
persalinan kala II, bimbing ibu meneran ketika ibu merasakan adanya
dorongan spontan untuk meneran.

c. Rencana Edukasi
Edukasi ibu untuk tetap menjaga asupan makanan dan minuman seperti
biasa.
Memberikan kebebasan pada ibu untuk berjalan-jalan dan memilih posisi
yang nyaman.
Edukasi ibu untuk tidak meneran sebelum pembukaan lengkap.
Edukasi ibu cara meneran yang benar dan istirahat dengan berbaring ke arah
kiri selama persalinan.
Edukasi ibu untuk berkemih.
Edukasi keluarga untuk memberikan dukungan dan motivasi selama proses
persalinan.
Edukasi mengenai inisiasi menyusu dini dan pemberian ASI eksklusif.
Edukasi dan konseling mengenai metode kontrasepsi pasca persalinan.

G. LAPORAN PERSALINAN
a. Persalinan Kala I
Senin, 27 Maret 2017 pukul 06.30
o Dilakukan pemeriksaan awal dan didapatkan hasil tekanan darah Ibu
110/70 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi napas 18x/menit,
suhu 36C. His 3x/10 menit, durasi 40 detik. DJJ 135x/menit.
Pembukaan serviks 7 cm, kepala di Hodge II, selaput ketuban utuh.
Pemantauan dengan partograf dimulai.
Senin, 27 Maret 2017 pukul 07.00

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 16 | P a g e

 o Frekuensi nadi 98x/menit, his 3x/10 menit, durasi 40 detik, dan DJJ
130x/menit
Senin, 27 Maret 2017 pukul 07.30
o Frekuensi nadi 102x/menit, his 3x/10 menit, durasi 40 detik. DJJ
137x/menit
Senin, 27 Maret 2017 pukul 08.00
o Frekuensi nadi 101x/menit, his 3x/10 menit, durasi 40 detik. DJJ
128x/menit
Senin, 27 Maret 2017 pukul 08.30
o Frekuensi nadi 98x/menit, suhu 36,7C, his 4x/10 menit,
durasi 45 detik. DJJ 146x/menit
Senin, 27 Maret 2017 pukul 09.00
o Frekuensi nadi 100x/menit, his 4x/10 menit, durasi 40 detik. DJJ
140x/menit
Senin, 27 Maret 2017 pukul 09.30
o Pasien mengeluh keluar air-air yang tidak dapat ditahan. Dilakukan
pemeriksaan dalam ulang. Tekanan darah Ibu 110/80 mmHg, frekuensi
nadi 96x/menit, frekuensi napas 20x/menit, suhu 37,4C. His 4x/10
menit durasi 45 detik. DJJ 142x/menit. Pembukaan serviks 10 cm,
kepala di Hodge III-IV, UUK anterior, selaput ketuban negatif. Pasien
direncanakan untuk persalinan pervaginam

b. Persalinan Kala II
Senin, 27 Maret 2017, pukul 09.30
o Pasien mengeluh adanya dorongan meneran yang tidak bisa ditahan.
Pada pemeriksaan didapatkan tanda-tanda kala dua, yakni vulva
membuka dan perineum menonjol. His 4x/10 menit, durasi 45 detik.
DJJ 141x/menit. Pembukaan serviks 10 cm, kepala di Hodge III-IV,
selaput ketuban sudah tidak ada, cairan ketuban keluar berwarna jernih.
Dipersiapkan alat partus set dan kandung kemih pasien dikosongkan
dengan kateter. Pasien kemudian di edukasi dan dibimbing untuk

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 17 | P a g e

 meneran dengan baik. Selain itu, ibu diinstruksikan untuk miring kiri
apabila tidak ada dorongan meneran.
Senin, 27 Maret 2017, pukul 09.50
o Kepala bayi membuka vulva selebar 5-6 cm (Crowning). Pasien
berada pada posisi litotomi. Kemudian pasien dibimbing meneran bila
terdapat dorongan meneran (his). Ketika tidak terdapat dorongan
meneran, pasien minum dan beristirahat, serta dilakukan pengukuran
DJJ setiap kontraksi uterus terjadi (His 4x/10 menit, durasi 45 detik.
DJJ 145x/menit). Pasien kemudian disemangati dan diedukasi kembali
mengenai cara meneran
o Dilakukan penahanan kepala bayi untuk mencegah defleksi yang
terlalu cepat dan penahanan pada perineum. Perlahan-lahan lahir ubun
ubun kecil, diikuti wajah, dan dagu. Hidung dan mulut bayi
dibersihkan dengan kassa steril. Pada pemeriksaan tidak ditemukan
adanya lilitan tali pusat pada leher bayi. Paksi luar ditunggu terjadi
secara spontan. Dengan posisi tangan biparietal, bahu anterior dan bahu
posterior bayi dilahirkan. Selanjutnya dilakukan sanggah susur untuk
melahirkan bagian torso dan ekstrimitas bawah bayi.
Senin, 27 Maret 2017, pukul 10.00
o Lahir spontan bayi laki-laki, dengan berat 2600 gram, panjang
badan 48 cm, lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 31 cm yang segera
menangis dan bergerak dengan Apgar Score 9/10. Bayi dibersihkan
dengan kain dan dibawa ke meja penghangat setelah pemotongan tali
pusat, serta dilanjutkan dengan perawatan bayi baru lahir.
c. Persalinan Kala III
Senin, 27 Maret 2017, pukul 10.01
o Setelah memastikan tidak ada janin kedua, dilakukan injeksi oksitosin
10 IU secara intramuskular pada paha kiri aspek anterolateral sepertiga
medial. Tali pusat dipotong dan dilanjutkan dengan peregangan tali
pusat terkendali. Salah satu tangan melakukan penekanan pada
suprasimfisis ke arah dorsokranial. Penekanan dilakukan hingga
plasenta tampak pada vulva.

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 18 | P a g e

 Senin, 27 Maret 2017, pukul 10.10
o Plasenta lahir spontan dengan kotiledon dan selaput plasenta lengkap.
Segera setelahnya dilakukan masase uterus selama 15 detik dan uterus
teraba berkontraksi dengan baik.
d. Persalinan Kala IV
Senin, 27 Maret 2017, pukul 10.10
o Pada eksplorasi jalan lahir, didapatkan adanya robekan mukosa vagina
dan otot perineum (ruptur perineum grade II). Dilakukan penjahitan
perineum. Perdarahan kala III-IV diperkirakan 100 cc dan produksi
urin sekitar 200 cc. Pasien diedukasi untuk melakukan inisiasi
menyusui dini.
Hasil observasi kala IV selama 1 jam pertama:
o Pukul 10.25: Tekanan darah Ibu 120/80 mmHg, nadi 81x/menit, napas
20x/menit, TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, Penjahitan
perineum masih terus dilakukan. Denyut jantung bayi 140x/menit, dan
frekuensi napas 40x/menit, penjahitan perineum telah selesai dan tidak
ditemukan adanya perdarahan aktif.
o Pukul 10.40: Tekanan darah Ibu 120/80 mmHg, nadi 82x/menit, napas
20x/menit, TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik.
o Pukul 10.55: Tekanan darah Ibu 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, napas
20x/menit, TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik. Bayi
diberikan suntikan vitamin K dan salep mata antibiotik profilaksis.
o Pukul 11.10: Tekanan darah Ibu 120/70 mmHg, nadi 85x/menit, napas
18x/menit, suhu suhu 36,5C, kontraksi uterus baik, TFU 1 jari di
bawah pusat tidak ada perdarahan aktif dari jalan lahir.
Hasil observasi kala IV pada jam kedua:
o Pukul 11.40 WIB: Tekanan darah Ibu 110/80 mmHg, nadi 80x/menit,
napas 19x/menit, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, tidak
ada perdarahan aktif. Denyut jantung bayi 140x/menit, frekuensi napas
58x/menit.
o Pukul 12.10 WIB: Tekanan darah Ibu 120/70 mmHg, nadi 82x/menit,
napas 21x/menit, suhu 36,3C, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi
uterus baik, tidak ada perdarahan aktif. Denyut jantung bayi 138x/menit,
frekuensi napas 42x/menit, suhu 36,5C.
Perawatan bayi baru lahir. Senin, 27 Maret 2017, pukul 10.10
o Inisiasi menyusui dini pada satu jam pertama, namun ASI pada ibu
belum bisa keluar.

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 19 | P a g e

 o Bayi dikeringkan dengan kain bersih dibawah lampu penghangat dan
lendir pada jalan napas dibersihkan dengan suction.
o Pemberian salep mata antibiotik dan injeksi vitamin K1 1 mg IM
pada anterolateral paha kanan.
o Pemberian imunsasi hepetitis B pada anterolateral paha kiri.
o Dilakukan pemeriksaan antropometri dengan berat badan lahir
sebesar 2.600 gram, panjang lahir 48 cm, lingkar kepala 32 cm dan
lingkar dada 31 cm.

H. LAPORAN PASCA PERSALINAN DAN NIFAS

Post partum 2 jam (Senin, 27 Maret 2017, pukul 12.10)
Subjektif
Pasien merasakan keluhan adanya nyeri ringan (VAS 2) dari jalan lahir bekas
jahitan saat buang air kecil (BAK). Pasien sudah dapat beristirahat dengan baik
dan sudah dapat berjalan ke kamar mandi untuk buang air kecil dan ganti
pakaian. Pasien belum memiliki keinginan untuk buang air besar (BAB), namun
sudah bisa buang angin. Pasien minum teh hangat dan sudah mulai makan.
Pasien mengaku keluar cairan berwarna merah dari jalan lahir. Cairan tidak
berbau. Tidak terdapat demam. Pasien mengaku payudaranya belum tegang dan
ASI belum keluar sehingga pasien belummenyusui bayinya. Perut dirasa keras
namun tidak nyeri.
Pasien belum memutuskan metode kontrasepsi yang akan digunakan, namun
sudah berkomitmen untuk membicarakanya dengan suami setelah di rumah.
Objektif
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis (Glasgow Comma
Scale = 15)

Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg
Laju Nadi : 82x/menit, isi cukup reguler
Laju pernapasan : 18x/menit

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 20 | P a g e

Temperatur : 37,4oC

Status Generalis
Kepala : Normosefal, rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening dan tiroid
Toraks : Simetris saat keadaan statis dan dinamis
bunyi jantung I dan II normal, tidak ada murmur dan
gallop
suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan mengi di
kedua lapang paru
Payudara : Simetris kanan-kiri, tidak ada tanda-tanda inflamasi,
konsistensi kenyal, tidak ada retraksi puting, ASI belum
keluar
Abdomen : Datar, lemas, fundus uteri teraba dua jari di bawah pusat,
kontraksi baik, kandung kemih tidak teraba, tidak ada
nyeri tekan
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, CRT <2 detik
Genitalia : Vulva dan uretra tenang, jahitan luka perineum intak, tidak
ada perdarahan aktif dari luka, dan terdapat lokhia rubra yang
tidak berbau

Asesmen
Paritas 1 post partum spontan 2 jam

Planning
Rencana diagnosis
o Observasi keluhan pasca persalinan
Rencana terapi
o Rawat gabung
o Parasetamol 3x500 mg PO

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 21 | P a g e

 o Sulfat ferrosus 2x360 mg (1 tablet) PO
Rencana edukasi
o Edukasi untuk beristirahat
o Edukasi untuk banyak minum, minimal 2 liter/hari
o Edukasi untuk segera aktif bergerak dari tempat tidur
o Edukasi cara menyusui yang baik serta motivasi untuk menyusui secara
eksklusif
o Edukasi untuk cara membersihkan dan menjaga kebersihan kemaluan
dan jalan lahir
o Edukasi perawatan bayi
o Edukasi untuk segera menentukan pilihan kontrasepsi dan segera
menggunakannya saat kontrol nifas
o Edukasi untuk melakukan kontrol nifas secara teratur di puskesmas.

I. LAPORAN KEMAJUAN (KUNJUNGAN RUMAH)

Rabu, 29 Maret 2017, pukul 12.30
Subjektif
Pasien mengaku sudah dalam kondisi yang baik, namun masih merasa adanya nyeri
minimal. Pasien sudah beraktifitas seperti biasa. Pasien merasa kedua payudara
agak tegang, namun tidak ada nyeri dan kemerahan, maupun bengkak. Pasien
mengaku sering menyusui anaknya (>8 kali). Tidak ada nyeri tekan pada perut.
Pasien tidak merasakan demam. Pasien mengaku sering minum air putih dan napsu
makanya sudah kembali seperti biasa. Pasien tidak memiliki keluhan dalam BAK
(BAK spontan dan lampias), namun belum dapat BAB. Pasien mengganti pembalut
sekitar 3 kali sehari. Pasien belum kontrol nifas di puskesmas, dan dijadwalkan
untuk konrol nifas di puskesmas Kecamatan Pulogadung pada Jumat, tanggal 31
Maret 2017. Pasien sudah memutuskan untuk menggunakan kontrasepsi susuk
(implan) dan akan berdiskusi lebih lanjut dengan bidan saat kontrol nifas.
Bayi saat ini dalam kondisi baik, tidak rewel, mau menyusu pagi dan malam, BAK
minimal 3 kali, namun di rumah belum BAB.

Objektif
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis (GCS = 15)

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 22 | P a g e

Pemeriksaan Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Laju Nadi : 92x/menit
Laju pernapasan : 20x/menit
Temperatur : 36,2oC
Status Generalis
Kepala : Normosefal, rambut hitam tidak mudah
dicabut
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening dan tiroid
Toraks : Simetris saat keadaan statis dan dinamis
bunyi jantung I dan II normal, tidak ada
murmur dan gallop
suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan
wheezing pada kedua lapang paru
Payudara : Simetris kanan-kiri, tidak ada tanda-tanda
inflamasi, konsistensi tegang, tidak ada
retraksi puting, tidak ada breast
engorgement, pada pemijatan kedua
payudara ASI dapat keluar
Abdomen : Datar, lemas, fundus uteri teraba dua jari di
bawah pusat, kontraksi baik, kandung
kemih tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2
detik
Genitalia : Vulva dan uretra tenang, jahitan luka
perineum intak, tidak ada perdarahan aktif
dari luka, terdapat lokhia rubra yang tidak
berbau

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 23 | P a g e

Bayi: Dalam kondisi baik, denyut jantung 144x/menit, frekuensi napas 50x/menit,
suhu 37,2oC
Asesmen
Nifas hari kedua pada paritas 1 post partum spontan.

Planning
Edukasi ibu untuk banyak minum air putih, makan makanan berserat dan
berprotein tingi,
Edukasi ibu untuk kontrol nifas,
Edukasi ibu untuk rajin membersihkan kemaluan dan jalan lahir dan
menganti pembalut serta celana dalam,
Motivasi pasien untuk memberikan ASI eksklusif dan edukasi pasien
mengenai perawatan payudara,
Motivasi pasien untuk segera menentukan pilihan KB dan menggunakannya
saat kontrol nifas,
Edukasi pasien mengenai perawatan kebersihan kulit bayi dan pemantauan
kondisi bayi.

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 24 | P a g e

Lampiran 1. Partograf
Lampiran 2. Denah rumah

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 26 | P a g e

Lampiran 3. Dokumentasi

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 27 | P a g e

Muhammad Yuke Prastyo-Long Case Based Eximination 28 | P a g e