Borang CCC
Borang CCC
Nama Dokter
No. Sertifikat Kompetensi
No. STR Internsip
No. SIP Internsip
Alumnus FK Universitas Tahun lulus:
Alamat Rumah
Telp: Fax: Email:
KOP
WAHANA
Surat laporan Pelaksanaan Internsip
No.
Pada hari tanggal .setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta Nama
.. , No ID .tempat Wahana Rumah Sakit dan Puskesmas ..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang
bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana ,tanggal tahun..
Pendamping I, ttd
Nama.
Pendamping II .ttd
Nama.
Pendamping III .ttd
Nama.
Pendamping IV .ttd
Nama.
KoordinatorWahana,
Ttd
Nama
Catatan: Surat ini ditujukan ke KIDI Provinsi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan ybs.
No. :
Hal : permohonan penerbitan STSI
Lampiran : (sebanyakjumlah peserta)
Kepada Yth:
Ketua KIDI Pusat Di
Jakarta
Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir), untuk penerbitan STSI dan permohonan dari KIDI Pusat ke KKI
untuk penerbitan STR.
Terima kasih atas kerja samanya
......................................................
( )
Bentuk Lampiran :
No :
Hal : Penerbitan STR
Lamp : Sebanyak peserta yang selesai
Kepada Yth:
Ketua KKI
Di Jakarta
Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir), yang telah menyelesaikan Internsip Dokter Indonesia
Terimakasih atas kerja samanya
...............................................
Ketua KIDI,
( )
No Na ma No Reg KKI
1
2
dst
No :
Hal : STR internsip
Lamp :
Kepada Yth.
Ketua KKI
Di Jakarta
Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip, maka kami mohon diterbitkannya STR
Internsip atas nama (terlampir). Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat yang bersangkutan
....................................................
Ketua KIDI,
( )
No Na ma No Reg KKI
3
dst
No :
Lamp :
Hal : SIP Internsip
Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota ........
Di ..................................
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara, dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat, maka kami
mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(. Bersama ini kami sert akan berkas pendukungnya.
..................................................
3
dst
Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya. Semua konsekuensi akibat
ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang bertandatangan,
, - - 20
Materai
Rp 6.000,-
( )
Nama Jelas
Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia, peserta harus mencapai sasaran program, yang meliputi pengelolaan kasus Upaya
Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan:
a. Kasus Medik
b. Kasus Bedah
c. Kasus Kegawat daruratan
d. Kasus Jiwa
e. Medikolegal
2. Selama satu tahun, setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menang ani sekurang-kurangnya 400 kasus dan telah
menjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian:
a. Berdasarkan umur:
2.1.1. Bayianak 25-40%
2.1.2. Dewasa (15-60 th) 40-60%
2.1.3. Lansia (>60th) 15-25%
b. Berdasarkan jenis kelamin, kasus laki-laki dan perempuan 50%+10%
c. Berdasarkan kelompok:
2.3.1. Medik 50-70 %
2.3.2. Bedah 10-40 %
2.3.3. Kegawat-daruratan 10-30 %
2.3.4. Kejiwaan 1-5%
2.3.5. Medikolegal 0-5 %
3. Pengelolaan kasus UKM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis
yang cukup dengan kode kegiatan:
a. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan:
3.1.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1. Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik. Aspek evaluasi laporan kasus
adalah kognitif, sikap dan perilaku peserta.
2. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio.
3. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah kesehatan pada individu,
keluarga, ataupun masyarakat secara komprehensif, holistik, bersinambun, koordinatif, dan kolaboratif dalam konteks
pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus per minggu.
Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Tanggal Kode Kegiatan dan Kegiatan Catatan dan usulan Tandatangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pendamping terhadap DPJP dan
Diagnosis Penatalaksanaan
kinerja Pendamping
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
8/10/09 A/Tn C, 45 tahun, DM dan Olahraga, diet Perbaiki kinerja Pasien adalah pasien
laki-laki, perokok, hipertensi DM, komunikasi khususnya lama sehingga sudah
TD 70/110 mmHg, Medimentosa edukasi pasien mengetahui hal-hal
GDS 240g/DL terkait penyakitnya
Keterangan format:
(1) Tanggal pelaksanaan kegiatan
(2) Kode Kegiatan dan Data Dasar
(3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan
(4) Kode kegiatan sebagai berikut:
a. KasusMedik
b. Kasus Bedah
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10
c. Kasus Kegawat daruratan
d. Kasus Kejiwaan
e. Kasus Medikolegal
(5) Diagnosis untuk kegiatan A s/d E
(6) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E
(7) Catatan dan usulan pendamping
a. Evaluasi kinerja peserta
b. Usulan perbaikan kinerja
c. Tanda tangan pendamping
(8) Keterangan: Hal-hal lain yang dianggap perlu, antara lain umpan balik positif bagi peserta, tempat/lokasi kasus ditemukan (wahana)
Keterangan format:
1. Kode Kegiatan
2. Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan
3. Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana
4. Tanda tangan pendamping
a. Catatan pendamping
b. Evaluasi kinerja peserta
5. Usulan perbaikan kinerja
(1) Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta.
(2) Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini:
a. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
b. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
c. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
Perilaku A B C D E
Argumentasi (rasionalitas)
Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik
dalam rekam medis)
Perilaku A B C D E
Komunikasi
1. Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan peserta.
2. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini:
a. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
b. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
c. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
d. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
e. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
Dengan judul/topik :.
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.
Pendamping
( )
Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan
catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 23
Borang Portofolio
Nama Peserta:
Nama Wahana:
Topik:
Tanggal (kasus):
Nama Pasien: No. RM
Tempat Presentasi:
Obyektif Presentasi:
Deskripsi:
Tujuan:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
2. Riwayat Pengobatan:
3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
4. Riwayat keluarga:
5. Riwayat pekerjaan:
Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)
1.
2.
3.
Hasil Pembelajaran:
1.
2.
3.
4.
Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang
portofolio. Hasil pembelajaran diurai secara singkat. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu, rangkuman disusun berdasarkan
pedoman rekam medis, SOAP.
Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus
ini.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan
format ini, termasuk kasus:
1. General check~upatau
2. KB dan KIA
3. Kegawatdaruratan medikdi layanan primer
4. Ceramah kesehatanuntuk awam
5. Kunjungan rumah
6. Pembinaan keluarga
7. Tumbuh kembang anak normal.
8. Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan
9. Dsb. yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya.
Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran
yaitu spondilitis TBC.
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 27
Kasus 1
Obyektif presentasi:
Deskripsi: Gadis, 29 thn, nyeri pungung kronik, spondilitis TBC, destruksi ringan Th 7 ~8 gibus (~), hendak menikah 5 bulan
yad.
5. Riwayat pekerjaan:
Sekretaris perusahaan swasta, komputer.
6. Lain~lain :
kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan
Daftar Pustaka:
c.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis TBC non~pulmonar
2. Waspadai nyeri punggung kronik
3. Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil
4. Manfaat kerjasama dengan URM
5. Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC
6. Edukasi untuk pencegahan penularan
7. Motivasi untuk kepatuhan berobat
8. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan
Catatan:
Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang
portofolio. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu, rangkuman disusun
berdasarkan pedoman rekam medis, SOAP.
1. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang oleh
berbagai sebab termasuk spondilitis, osteoartrosis, hiperskoliosis, kiposis, lordosis, masalah ergonomis,dsb.
2. Objektif:
Hasil pemeriksaan jasmani, foto ronsen toraks AP dan lateral, pemeriksaan darah tepi, dan tinjauan ergonomis berdasarkan
pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB). Pada kasus ini diagnosis ditegakkan
berdasarkan:
Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda)
Gambaran ronsen yang khas
Endemisitas TB di Idnonesia
Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1L3
Tidak ditemukan hiperskoliosis, spondiloartrosis, ataupun gangguan ergonomis yang berarti.
3. Assessment(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitas
ringan. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang, yang semula lurus menjadi
tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh m. errector truncikiridan kanan tidak seimbang dan
muncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi. Itulah sebabnya, ketika dalam posisi tiduran
pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri
dan pelemas otot untuk sementara. Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan
korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS. Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga
pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya. Kepada pasien
perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat
ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin, oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil
dulu dengan berbagai cara, misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. Selain itu, agar tidak terlalu
membebani tulang belakang,jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. Keluarganya, terutama suaminya diminta
ikut mengawasi pengobatan di rumah, mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai.
Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan
karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang.
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 31
4. Plan:
Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB.Upaya diagnosis sudah optimal.
Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya
menggunakan korset. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan
memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas.
Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan, untuk itu pada tahap
awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera
meneleponjika ada hal-hal yang meragukan.
Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. Konsultasi ini merupakan upaya, agar
keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya.
Alamat
Agama
Suku
Pekerjaan
Bahasaibu
Jenis kelamin
5. Dsb.
Data biologik
Tinggi badan
Beratbadan
Habitus
Dsb, .
6. Data Klinis
Anamnesis terfokus diagnosis
A
B
B
Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan)
.Dst.
Berkaitan dengan DD 2
Berkaitan dengan DD 3
7. Pemeriksaan jasmani
Tanda vital
Tensi
Nadi
Dst..
Untukdugaan diagnosis
Status lokalis sesuai dengan dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang
mendukung dugaan diagnosis)
Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD)
Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD)
3
Dst.
Alasannya adalah:
Dari Anamnesis
Dari Pemeriksaanjasmani
Diagnosis klinis
Diagnosis biologis
Diagnosis psikologis
Diagnosis sosial
Tandaobyektif
1
2
4, dst
Tandasubyektif
1
2
3
dst
Alasan lainnya?
15. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya
.dsb
17. Identifikasi Risikodan Pencegahannya
Adakah risiko kambuh, menularatau menurun
Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah)
A
B
Dsb.
Ilmu klinik
A
B
Dsb
Ilmu Kedokteran Komunitas
Keterampilan
A
B
Dsb.
.............................................., ..........................................
Peserta Pendamping
( ) ( )
Nama Wahana :
Tema Penyuluhan :
Tujuan Penyuluhan :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Jumlah Peserta :
Nama Peserta :
Nama Wahana :
.............................................., ..........................................
Peserta Pendamping
( ) ( )