I. DATA DASAR
Tempat:
Anamnesis dilakukan oleh kelompok tanggal.....di....
A. Struktur dan Keluarga
a. Nama kepala keluarga
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat
b. Susunan Keluarga
Nama umur hubungan pendidikan pekerjaan agama Status
Perkawinan
L P kawin tidak
c. Bentuk keluarga
d. Pemegang kekuasaan dalam keluarga
e. Hubungan dalam keluarga
f. Kegiatan hidup dalam sehari-hari
nama Kebiasaan tidur Kebiasaan makan Penggunaan waktu senggang
C. Lingkungan
a. Keadaan Rumah
Jendela
Ventilasi
Pencahayaan
Lubang asap dapur
Tidak padat penghuni
Kandang terpisah dari rumah
Kontruksi rumah
b. Sarana sanitasi
Sumber air bersih
Jamban
Sarana pembuangan air limbah
c. Perilaku penghuni
Bebas jentik
bebas tikus
membersihkan rumah dan halaman
memanfaatkan pekarangan
membuang tinja
membuang sampah pada tempatnya
D. Keadaan Kesehatan Keluarga
Nama Riwayat Kesehatan KB Imunisasi Riwayat
Kesehatan Gizi Persalinan
VI. EVALUASI
Tanggal....jam....WIB
Masalah I:
S:
O:
A:
P: