IDENTITAS PESERTA

MUSYAWARAH NASIONAL DAN JAMBORE NASIONAL

2015

1) Data Pribadi
a) Nama lengkap :
b) Nama panggilan :
c) Alamat :
d) Tempat lahir :
e) Tanggal lahir :
f) Agama :
g) No telepon/Hp :
h) Ukuran kaos :
i) Email :
j) Facebook :
k) Twitter :
l) Instagram :
m) Path :
n) Daftar penyakit/fobia/alergi :
o) Vegetarian :
p) Gol darah :
q) Angkatan tahun akademik :
r) Asal Universitas :
s) Asal TBM :
t) Status anggota TBM :
u) Skill Baksos :

Pas Foto

3X4
2) Kontak keluarga
a) Hubungan keluarga :
b) Nama :
c) Alamat :
d) No telepon/hp :

3) Pembayaran dan kedatangan

a) Status pembayaran : Early/Late*
b) Tanggal pembayaran :
c) Transfer melalui bank/No rek :
d) Bukti pembayaran :
e) Rencana kedatangan : Terminal bus/Pool Damri/Bandara/
Stasiun kereta api*
f) Tanggal dan jam kedatangan :
g) Jumlah peserta yang datang :

*coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................................................
Asal Universitas :.........................................................................................................
Asal TBM :........................................................................................................

menyatakan kesediaan saya untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Musyawarah

Nasional dan Jambore Nasional (Munas Jamnas) 2015 PTBMMKI dan menaati seluruh
peraturan kegiatan. Saya bersedia menerima sanksi dari panitia jika saya melanggar
pernyataan saya ini.

Demikian surat ini saya sampaikan untuk dipergunakan demi kelancaran kegiatan. Atas
perhatiannya, saya mengucapkan terima kasih.

.................., ...................... 2015

Hormat saya,

( )