PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
JL. Jemursari Selatan IV No.5 S U R A B A Y A (60237)
TELP. 031-8414743

PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
NOMOR : 440/C.VII.SP.0005.01/436.7.2.51/2017

TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN PENYEDIA LAYANAN
DI UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di uptd puskesmas

jemursari, kepala uptd puskesmas jemursari dan petugas layanan harus
mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban pasien dan penyedia layanan.
pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
b. bahwa dalam penyusunan rencana layanan klinis, pasien memiliki hak untuk
dilibatkan dan diberi peluang untuk bekerjasama dan mengambil keputusan
terhadap layanan yang akan diperoleh;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas perlu ditetapkan
penetapan kepala uptd Puskesmas Jemursari tentang Penetapan Hak dan
Kewajiban pasien dan Penyedia Layanan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktek Klinis bagi Dokter Di Fasilitas Kesehatan Primer;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG HAK DAN

 KEWAJIBAN PASIEN DAN PENYEDIA LAYANAN DI UPTD
PUSKESMAS JEMURSARI

KESATU : Hak dan kewajiban pasien dan penyediaan layanan di UPTD Puskesmas Jemursari
sebagaimana terlampir dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat penetapan ini;

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 13 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

Dwi Astuti Soekisno Putri

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

JEMURSARI
NOMOR : 440/C.VII.SP.0012.01/436.7.2.51/2017
TENTANG : PELIBATAN PASIEN DALAM PENYUSUNAN
RENCANA LAYANAN KLINIS
TANGGAL : 13JANUARI 2017
 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. Hak Pasien
Setiap pasien Puskesmas mempunyai hak sebagai berikut ;
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku di
Puskesmas.
b. Mendapatkan informasi atas :
1) Penyakit yang diderita.
2) Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan
tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya.
3) Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan agar anggota
keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
c. Meminta konsultasi medis.
d. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan pelayanan.
e. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan manusiawi.
f. Memperoleh informasi hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan,
tujuan, tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
g. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus-kasus KLB (Kejadian
Luar Biasa) dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat.
h. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
i. Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi keperawatan.
j. Pasien berhak memilih dokter atau tenaga kesehatan lain yang ada di
k. Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan pada dirinya jika memungkinkan

B. Kewajiban Pasien
a. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas untuk kunjungan
pertama kali.
b. Membawa persyaratan jaminan kepesertaan ;
Pasien Baru
1. Kartu berobat Puskesmas Sememi
2. Foto copy KTP dan KK
3. Foto copy kartu BPJS / KIS / Jamkesda / SKM yang berlegalisir
4. Membawa buku UKS dan memakai baju seragam bagi siswa
Pasien Lama
 1. Kartu berobat Puskesmas Jemursari
2. Menunjukkan KTP dan KK asli
3. Menunjukkan kartu BPJS / KIS / Jamkesda
4. Foto copy SKM yang berlegalisir
5. Membawa buku UKS dan memakai baju seragam bagi siswa
c. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
d. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan.
e. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya kepada tenaga
kesehatan di Puskesmas.
f. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya kepada tenaga
kesehatan di Puskesmas.

KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

Dwi Astuti Soekisno Putri

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

JEMURSARI
NOMOR : 440/C.VII.SOP.0009.01/436.7.2.51/2017
TENTANG : PELIBATAN PASIEN DALAM PENYUSUNAN
RENCANA LAYANAN KLINIS
TANGGAL : 13 JANUARI 2017
 HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA LAYANAN/PETUGAS

Hak penyedia layanan/Petugas:

1. Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai standar profesinya
2. Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan tindakan yang bertentangan
dengan standar profesi maupun hukum dan peraturan perundang- undangan yang berlaku

Kewajiban penyedia layanan/Petugas:

1. Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan prosedur tetap / SOP pelayanan
2. Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik itu waktu, persyaratan, hasil
dan biaya serta kompensasi pelayanan
3. Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan pelayanan dan memberikan
saran agar tidak terulang lagi
4. Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan semaksimal mungkin,sehingga tercapai
kepuasan pengguna layanan
5. Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyakat terhadap pelayanan

KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

Dwi Astuti Soekisno Putri