ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

S DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI
DIRUANG RAJAWALI 6A RSDK Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 26 / 9 / 2016 Praktikan : Susilo Utomo
Jam : 08.30 WIB NIM : G3A016051
Ruang : Rajawali 6A
No. Reg. : C604081
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Indentitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 26 September 2016 pukul 20.30
No. register : 8655285
Diagnosa medis : Obs kejang
Tanggal pengkajian : 28 September 2016 pukul 08.00
b. Penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 21 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Suami
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Mengeluh sesak nafas
 b. Riwayat penyakit sekarang
1) Alasan dirawat dirumah sakit
Dirumah kejang 2 x sesak nafas bertambah berat lalu dibawa kerumah sakit
muhammadiyah gubug, dirawat 6 jam lalu dirujuk ke RSDK Semarang.
2) Faktor pencetus
10 hari setelah SC merasakan sesak nafas semakin berat, badan terasa sakit
semua, batuk mulai hamil masuk 9 bulan
3) Timbulnya keluhan
Bertahap semakin berat
4) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Rumah : membawa kerumah sakit muhammadiyah gubug tapi masih kejang
lalu dirujuk ke RSDK
IGD : diberikan obat phenytoin untuk mengatasi kejang, dipasang nasal
canul 4 liter, dipasang kateter.
Ruangan : dilakukan perawatan sesuai advis jika kejang berikan phenytoin dan
tetap memberikan oksigen tambahan 4 liter
c. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu
1 bulan yang lalu SC ketika melahirkan dikarenakan PEB TD 180/100 mmHg,
Nadi lemah 60 x/menit, kondisi klien lemah, kejang dirumah 1 kali.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada yang mengalami penyakit yang sama atau mengalami keluhan yang
sama
3. Pola kesehatan fungsional
a. Pola persepsi dan pemeiliharaan kesehatan
Sebelum : selama hamil memeriksakan kandungan di bidan setempat
Sesudah : akan cek up rutin untuk kesehatannya
b. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum : makan nasi sehari 3 kali dengan menu nasi, sayur, ikan habis satu piring
tiap makan
Sesudah :Makan dari ahli gizi habis dari yang diberikan
Antopometri : BB = 50 kg, TB = 160 cm

= 2
()
 50
= 2
(1,6)
50
=
2,56
IMT = 19,53 ( normal )
Biokimia : hemoglobin = 13,3 g/dl, hematokrit = 41,1 g, trombosit = 455
/uL, eritrosit = 4,04 /uL, leukosit = 24,5 /Ul, trombosit 330, GDS = 152
mg/dL, kreatinin 1,0 mg/dL, magnesium 1,26 mmol/L, kalsium = 2,09
mmol/L, natrium = 137 mmol/L, kalium = 4,1 mmol/L, clhorida = 100
mmol/L, ureum 21,0 mg/uL.
Clinical sign : turgor kembali kurang dari 2 detik, rambut bersih, tidak
ada carier gigi, mukosa lembab, mata tidak ikterik, badan terasa lemas,
lengan kanan sulit digerakan.
Diit : diit lunak 1500 kalori.
c. Pola eliminasi
Sebelum : BAB 1 x dalam sehari waktu pagi warna kuning, bau khas, lembek,
BAK 4 x dalam sehari warna jernih, bau khas urin, kurang lebih 600 cc.
Sesudah : BAB 1 x dalam dua hari dengan kondisi warna kuning lembek, BAK 4 x
dalam sehari warna kuning jernih 1000 cc, bau khas urin, tidak mempunyai riwayat
hemoroid.
Input Output Hasil
Minum 300 cc Urine 250 cc Intake 1250 cc
Makan 200 cc Feses 250 cc Output 1250 cc
Infus 500 cc BC = intake output
Air metabolisme 5 IWL 15 x 50 = 750 cc 1250 1250
cc/kg/hari 250 cc 0 (seimbang)

Keterangan Sebelum sakit Selama sakit

Frekuensi 4 x/ hari Menggunakan kateter
Pancaran Kuat Tidak terkaji
Jumlah 150 cc/ BAK Tidak terkaji
Bau Khas urin Khas urin
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Perasaan setelah Lega Tidak terkaji
BAK
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Total produksi urin 500 - 600 cc/hari 800 - 1000 cc/hari
d. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum : Aktivitas mandi, BAK, BAB, toileting dibantu ringan oleh keluarga.
Sesudah : Aktivitas mandi, BAK, BAB, toileting, berpindah tempat dibantu rigan
oleh keluarga.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 5
Makan / minum v
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Membutuhkan bantuan total care

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum : Sulit tidur sehari 4 jam, dengan kualitas NREM 2 tidur dengan suara,
kebiasaan tidur pada malam hari mulai pukul 22.00 WIB.
Sesudah : Sulit tidur karena sakit yang dirasakan sehari kurang lebih 4 jam,
dengan kualitas NREM 2, kebiasaan tidur pada malam hari mulai pukul 21.00
WIB, dengan lampu diredupkan, ditemani suami
f. Pola persepsi dan sensori
Sebelum : klien tidak mengalami masalah pada syistem sensori.
Sesudah : klien tidak mengalami masalah pada sistem sensori ditandai dengan tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, pengelihatan, dan mampu mencium bau
dengan baik, namun klien mengalami nyeri skala 2 yang dikaji menggunakan VAS,
P : nyeri terus menerus, Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk, R : lokasi nyeri pada
seluruh tubuh, S : nyeri skala 2 VAS, T : Nyeri terus menerus.
g. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum : Mampu berhubungan dengan orang lain
Sesudah : Mampu berhubungan dengan orang lain
h. Pola reproduksi dan seksual
Sebelum : Sistem reproduksi baik, seksual tidak terkaji
Sesudah : Sistem reproduksi baik, terpasang kateter, seksual tidak terkaji
i. Persepsi diri dan konsep diri
Sebelum : Merasa dirinya lemah dan ingin sembuh
 Sesudah : Gambaran diri : menganggap diri nya lemah akibat penyakit yang
dialami
Ideal diri : melakukan peran sebagai istri,
Harga diri : malu dengan yang diderita,
Peran diri : berperan dimasyarakat dengan mengaji
Identitas diri : menganggap dirinya adalah perempuan istri dari Tn. M
j. Pola mekanisme koping
Sebelum : Menceritakan masalah kepada suami
Sesudah : Menceritakan masalah kepada suami
k. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Sebelum : Percaya dengan adanya Allah SWT
Sesudah : Berdoa agar bisa sembuh kepada Allah SWT

4. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum
Tampak lemah
b. Tingkat kesadaran
Compos mentis E4 M6 V5
c. Tanda tanda vital
1) Suhu : 36,5 C
2) Tekanan darah :110/80 mmHg
3) Respirasi : 27 x/menit
4) Nadi : 80 x/menit
d. Pengukuran antopometri
1) BB : 50 Kg
2) TB : 160 cm
IMT = 19,53 (normal)
e. Kepala
1) Rambut : Bentuk bulat, rambut kondisi bersih, tidak ada luka
2) Mata : Tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, tidak ada
kantung mata.
3) Hidung : Hidung bersih, menggunakan 02 tambahan 3 liter
4) Telinga : Mampu mendengar dengan baik, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
 5) Mulut : Mukosa mulut lembab, gigi terpasang behel.
f. Paru paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris,
Palpasi : traktil vomitus sama antara punggung kanan dan kiri
Perkusi : Suara pekak pada paru kiri bawah
Auskultasi : Suara ronki di paru kanan dan paru kiri
g. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak icus cordis
Palpasi : icus cordis teraba kuat pada ICS 5 , tidak ada krepitasi
Perkusi : Suara pekak tidak ada cardiomegaly
Auskultasi : Suara s1 dan s2 terdengar
h. Abdomen
Inspeksi : terdapat luka post SC
Auskultasi : Suara peristaltik usus 12 x / menit
Perkusi : Suara timpani di 4 kuadran
Palpasi : tidak teraba masa, tidak asites
i. Genital
Terpasang kateter urin, kondisi bersih
j. Ekstremitas
1) Inspeksi kuku dan kulit : kuku bersih , turgor kembali dengan normal, tidak ada
edema
2) Capillary reffil : kembali kurang dari 2 detik
3) Kemampuan untuk ekstemitas : Ekstremitas tidak mengalami masalah tapi
kondisi pasien lemas
Pemeriksaan kekuatan otot
4 (ekstremitas atas kiri) 3 (ekstemitas kanan atas)
4 (ektremitas kanan bawah) 4 (ekstahremitas kanan bawah)
Akral hangat

4) Bila terpasang infus

Baru terpasang infus tidak ada tanda kesakitan disekitar tusukan, tidak
mengalami kemerahan, tidak edema
5. Data penunjang
a. Hasil pemeriksaan penunjang
Tanggal = 27 / 9 / 2016 pukul 12.34 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
hemoglobin 13,3 g/dl (normal) 12,00 15,00
hematokrit 41,1 g (menurun) 35 47
Trombosit 455 /Ul (meningkat) 150 400
Eritrosit 4.04 /uL (menurun) 4.4 5.9
Leukosit 24,5 u/L (meningkat) 3,6 11
GDS 152 mg/dL (normal) 80 160
Kreatinin 1,0 mg/dL (normal) 0,60 1,30
Magnesium 1,26 mmol/L (meningkat) 0,74 0,99
Kalsium 2,09 mmol/L (menurun) 2,12 2,52
Natrium 137 mmol/L (normal) 136 145
Kalium 4,1 mmol/L (menurun) 3,5 5,1
Chlorida 100 mmol/L (meningkat) 98 107
Ureum 21,o mg/uL (normal) 10 50

b. Diit yang diperoleh

Diit lunak 1500 kalori

c. Therapy
Nama obat Rute Dosis Keterangan
NaCl 0,9 % IV 20 tpm Pengganti cairan dalam
tubuh
Phenitoin IV 200 mg Mencegah epilepsi
Diazepham IV 10 mg Merileks kan tubuh
Furosemide IV 20 mg Membuang cairan berlebih
dalam tubuh
Ranitidine IV 50 mg Menekan asam lambung
Ketorolac IV 30 mg Anti nyeri
Paracetamol PO 500 mg Pereda rasa sakit ringan
Alprazolam PO 0,5 mg Mengatasi serangan panik
B. Pengelompokan data
No Tanggal Data TT
1 28 / 9 / 2016 DO :
8.40 - Pasien tampak lemas
- Tampak tidak mampu aktivitas
- Tampak sesak nafas
- Nafas dangkal
- Suara ronki
- Kekuatan otot

- TD : 110 / 80 mmHg
- N : 80 x / menit
- S : 36,5 c
- RR : 27 x / menit
- BB : 50 Kg
- IMT : 19,53 (normal)
- Diit lunak 1500 kalori
- Batuk berdahak
- Turgor kembali kurang dari 2 detik
- Mukosa mulut lembab
- Makan habis dari ahli gizi
- Konjungtiva putih
DS
- Pasien mengatakan badan terasa lemas
- Pasien mengatakan badan terasa sakit
semua
- Pasien mengatakan sesak nafas
- Pasien mengatakan ingin batuk terus
- Pasien mengatakan sulit untuk aktivitas
- Pasien mengatakan lengan tangan sulit
digerakan
 No Tanggal Data TT
- Pasien mengatakan aktivitas di tempat
tidur

C. Analisa data
No Tanggal Data fokus Problem Etiologi TT
1 28 / 9 / DO : Bersihan jalan Adanya
2016 - Nafas dangkal nafas penumpukan
- RR 27 x/m secret pada
- Tampak sesak jalan nafas
nafas
- Batuk terdapat
sekret
- Terdapat suara
nafas tambahan
ronki
DS
- Pasien
mengatakan
sesak nafas
- Pasien
mengatakan
ingin batuk
terus
2 28/9/2016 DO Intoleransi Masalah
- TD 110/80 aktivitas pernafasan
mmHg (Sesak
- N = 80 nafas)
x/m
- Tampak
lemas
 No Tanggal Data fokus Problem Etiologi TT
- Tidak
mampu
aktivitas
DS
- Pasien
mengataka
n sulit
aktivitas
- Pasien
mengataka
n aktivitas
di tempat
tidur

D. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya penumpukan sekret disaluran pernafasan
ditandai dengan adanya suara nafas tambahan ronki (00031)
2. Intoleransi aktivitas b/d masalah pernafasan (sesak nafas) ditandai dengan RR 27x/m
(00094)

E. Intervensi
No Waktu Tujuan & KH Rencana Rasional
1 20/9/2016 Setelah a. Observasi a. Memastikan
09.00 dilakukan jalan nafas kepatenan jalan
WIB tindakan b. Lakukan nafas
keperawatan managemen b. Untuk
selama 2 x 24 bersihan jalan menghilangkan
jam diharapkan nafas secret yang
bersihan jalan c. Ajarkan klien menyumbat saluran
nafas tidak untuk batuk pernafasan
efektif dapat efektif c. Untuk mengeluarkan
teratasi dengan d. Kolaborasi secret pada saluran
No Waktu Tujuan & KH Rencana Rasional
kriteria hasil : suction jika pernafasan
1. Memiliki RR diperlukan d. Untuk
dalam batas memaksimalkan
normal (15- pengambilan secret
20 x/m) yang menumpuk
2. Memiliki
irama
pernafasan
yang normal
3. Mampu
mengeluarkan
secret
4. Bebas dari
suara nafas
tambahan
ronki)
2 20/9/2016 Setelah a. Observasi a. Untuk menilai
09.10 dilakukan kelemahan kemampuan klien
WIB tindakan klein b. Agar terbiasa dan
keperawatan b. Motivasi klien tidak kaku
selama 2 x 24 untuk c. Untuk mencegah
jam intoleransi mencoba kelemahan otot yang
aktivitas klien beraktivitas berlebih
dapat teratasi c. Ajarkan ROM d. Untuk mengetahui
Ditandai dengan untuk lengan tindakan yang tepat
status nutrisi tangan kanan e. Discharge planning
1. Mampu d. Kolarasi Memastikan
melakukan dengan dr. semua obat sudah
makan faktor pemicu ada
2. Mampu kelemahan Memandirikan
melakukan anggota gerak klien ketika
toileting e. Discharge pulang
 No Waktu Tujuan & KH Rencana Rasional
3. Mampu Planning
melakukan Control
mandi obat untuk
4. Mampu pulang
melakukan Motivasi
hygine klien dalam
5. Mampu perawatan
melakukan diri dan
ambulasi aktivitas
6. Mampu
melakukan
berpakaian

F. Implementasi
No
Waktu Tindakan Respon TT
dx
1 28/9/2016 Mengobservasi jalan S : pasien mampu berbicara
9.20 WIB nafas O : jalan nafas paten lewat
hitung
1 28/9/2016 Melakukan managemen S : batuk terus
9.25 WIB bersihan jalan nafas O: secret mampu keluar
1 28/9/2016 Mengajarkan teknik batuk S : mengatakan bisa
9.30 WIB efektif melakukan
O:
- bisa melakukan setalah suruh
mencoba
- suara nafas tambahan masih
ada
2 28/9/2016 Mengobservasi S : pasien mengatakan badan
9.40 WIB kelemahan klien lemas
O : tampak lemah
2 28/9/2016 Memotivasi klien untuk S : pasien mengatakan sulit
 No
Waktu Tindakan Respon TT
dx
9.50 WIB beraktivitas dan sakit
O : mencoba melakukan
aktivitas
2 28/9/2016 Mengajarkan klien ROM S : pasien mengatakan lemas
10.00 aktif pada tangan kanan O : klien tampak melakukan
WIB yang diajarkan
2 28/9/2016 Melakukan kolaborasi S :
10.15 dengan dr. terkait O :
WIB penyebab hemiparase
lengan kanan
2 28/9/2016 Mebuat rencana S:
10.30 Discharge Planning O : mendengarkan penjelasan
WIB
1 29/9/2016 Melakukan managemen S : batuk berkurang
15.00 bersihan jalan nafas O : suara nafas tambahan
WIB masih terdengar
2 29/9/2016 Meminta klien untuk S : mengatakan masih lemas
16.00 melakukan ROM O : berusaha melakukan
WIB
2 29/9/2016 Meminta klien untuk S : mengatakan belum bisa
16.30 mencoba aktivitas O : berusaha melakukan, dan
WIB belum mampu

G. Evaluasi
No
Tanggal Evaluasi TT
DX
1 20/9/2016 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas
13.00 O : - Masih terdengar suara nafas tambahan ,
WIB - RR : 27 x / menit
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif belum tertasi
No
Tanggal Evaluasi TT
DX
P : Lanjutkan intervensi
- Managemen bersihan jalan nafas
- Dilakukan suction jika diperlukan
2 28/9/2016 S : Pasien mengatakan masih lemas belum bisa
13.15 aktivitas
WIB O : Tampak lemas,belum mampu aktifitas, kekuatan
otot

A : Intoleransi aktivitas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Rom aktif pada klien
- Motivasi untuk aktivitas ringan terlebih dahulu
1 29/9/2016 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas
20.00 O : - Suara nafas tambahan berkurang
WIB - RR = 23 x / menit
A : Bersihan jalan nafas belum teratasi
P : - Lanjutkan batuk efektif,
- Nebul untuk melonggarkan jalan nafas
2 29/9/2016 S : Pasien mengatakan masih lemas
20.15 O : Berusaha melakukan rom dan aktivitas ringan
WIB A : Intoleransi aktifitas belum teratasi
P : - Lanjutkan rom aktif
- Memotivasi klien untuk aktivitas ringan