PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING DAN RISIKO

PENGOBATAN

:
No Dokumen 4440/C.VII.SOP.0020.01/436.7.2.51/2017

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 14 Januari 2017
Halaman : 1/4

UPTD
dr. Dwi Astuti S.P..M.Kes
Puskesmas Jemursari Tanda Tangan :
NIP. 19610125198712 2 001
Surabaya

1. Pengertian Efek samping adalah efek yang tidak diinginkan dari pengobatan
Resiko adalah akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi dari pengobatan yang
sedang berlangsung atau kejadian yang akan datang
Pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan adalah
kegiatan memberikan penjelasan mengenai efek yang tidak diinginkan dan
akibat yang dapat terjadi dari pengobatan yang sedang berlangsung atau
setelahnya
2. Tujuan Sebagai acuan petugas kesehatan untuk memberikan informasi kepada pasien mengenai
efek samping dan resiko dari pengobatan yang dilakukan sehingga pasien siap menerima
kemungkinan resiko yang akan terjadi saat pengobatan berlangsung atau setelah selesai
pengobatan
3. Kebijakan Berdasarkan Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Jemursari Nomor:
440/C.VII.SP.00015.01/436.6.3.26/2016 Tentang Pendidikan/ Penyuluhan pada pasien
4. Referensi PERMENKES No. 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
5. Alat dan Bahan 1. Alat : -
2. Bahan : -
6. Prosedur / 1. Perawat/bidan menerima rekam medis pasien dari petugas pendaftaran,
2. Perawat/bidan memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
Langkah-langkah
3. Perawat/bidan melakukan anamnesa,
Persiapan sebelum
4. Dokter/bidan melakukan pemeriksaan fisik,
pemberian informasi
5. Dokter/bidan merumuskan diagnosa pasien dan rencana asuhan pasien,
6. Dokter/bidan memberitahukan pada pasien tentang penyakit dan pengobatan
yang akan dilakukan, Perawat/bidan memanggil pasien
Perawat/bidan menerima rekam medis
7. Dokter/bidan menjelaskan mengenai efek samping dan resiko pengobatan
pasien masuk ke ruang pemeriksaan
yang akan dilakukan,
8. Dokter/bidan/perawat menyiapkan form informed consent jika diperlukan,
Dokter/bidan melaksanakan
9. Perawat/bidan melakukan
Dokter/bidan/perawat anmnesa
memberikan kesempatan kepada pasien untuk
pemeriksaan fisik dan merumuskan terhadap masalah pasien
mengambil keputusan mengenai persetujuan terhadap pengobatan yang akan dilakukan,
diagnosa pasien
10. Dokter/bidan/perawat meminta pasien untuk menandatangani informed
consent,
Dokter/perawat memberitahukan
11. Dokter/bidan/perawat menandatangani
Dokter/bidan menjelaskan mengenai informed consent yang telah
mengenai penyakit dan pengobatan efek samping dan resiko pengobatan
ditandatangani pasien,
yang akan dilakukan
12. Dokter/bidan/perawat mendokumentasikan kegiatan.
Dokter/perawat menyiapkan dan
Dokter/perawat memberikan
menjelaskan form informed consent
kesempatan kepada pasien untuk
jika dibutuhkan
mengambil keputusan

Tidak
Pasien Dokter/bidan meminta pasien untuk
setuju menandatangani surat penolakan

Ya
7. Diagram Alir
Dokter/bidan/perawat
mendokumentasikan kegiatan

Pemberian
informasi selesai
 8. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
3. Ruang Pemeriksaan KIA/KB
4. Ruang Gawat Darurat
5. Ruang Farmasi
9. Dokumen Terkait 1. Rekam Medis
2. Blangko inform consent
3. Blangko penolakan

10. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal
No. Yang dirubah Isi Perubahan
Mulai Diberlakukan

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No.5 S U R A B A Y A (60237)
TELP. 031-8414743

DAFTAR TILIK
PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING DAN RISIKO PENGOBATAN

Uraian Penilaian YA TIDAK

1. Perawat/bidan menerima rekam medis pasien dari petugas pendaftaran,
2. Perawat/bidan memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
3. Perawat/bidan melakukan anamnesa,
4. Dokter/bidan melakukan pemeriksaan fisik,
5. Dokter/bidan merumuskan diagnosa pasien dan rencana asuhan pasien,
6. Dokter/bidan memberitahukan pada pasien tentang penyakit dan pengobatan yang akan
 dilakukan,
7. Dokter/bidan menjelaskan mengenai efek samping dan resiko pengobatan yang akan
dilakukan,
8. Dokter/bidan/perawat menyiapkan form informed consent jika diperlukan,
9. Dokter/bidan/perawat memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengambil keputusan
mengenai persetujuan terhadap pengobatan yang akan dilakukan,
10. Dokter/bidan/perawat meminta pasien untuk menandatangani informed consent,
11. Dokter/bidan/perawat menandatangani informed consent yang telah ditandatangani pasien,
12. Dokter/bidan/perawat mendokumentasikan kegiatan.

Ya
Complience Rate (CR) = X 100%
Ya + Tidak

Rate Kriteria Hasil

> 80% Baik
70-80% Cukup
< 70% Kurang

Kepala UPTD
Puskesmas Jemursari

dr. Dwi Astuti S.P., M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19610125 198712 2 001