Kempas Jaya, Desamber 2016

Kepada yth,
Ketua Pengurus Ranting Kempas Jaya
Di
Kempas Jaya

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :
Nama di Sertifikat : MARIA MAGDALENA. SST
Nomor Anggota/KTA : 04.08.0453
Tempat & tanggal lahir : Tembilahan , 1 Agustus 1977
Nomor STR Sebelumnya : 05 02 52112-0126399
Alamat sesuai KTP : RT OO1 RW 008 K elurahan Kempas Jaya
No Telp/HP : 0813 6507 4220

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy STR sebelumnya
3. Fotocopy KTA
4. Pas Foto 4 x 6 = 6 lbr latar belakang Merah
5. Bukti Fisik Kinerja
6. Fotocopy KTP
7. Bukti pembayaran administrasi ke rekening Pusat peningkatan Mutu SDM Kesehatan
melalui Bank BRI Cab. Kebayoran Baru Nomor Rekening : 0193.01.001868.30.7
8. Bukti Pembayaran Administrasi ke Rekening Pengurus Daerah
9. Bukti Biaya Pelunasan Iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kerjasama terlebih dahulu
diucapkan terima kasih.

Kempas Jaya, Desember 2016

PEMOHON,

MARIA MAGDALENA
 IDENTITAS DIRI

Nama : MARIA MAGDALENA

Tempat/ Tanggal Lahir : Tembilahan , 01 Agustus 1977

Alamat : RT OO1 RW 008 K elurahan Kempas Jaya

No. Telp./HP : 0813 6507 4220

Alamat Kantor : UPT Puskesmas Kempas Jaya

Jl. Kesehatan No 02 Kempas Jaya

No. Telp Kantor :

No KTA : 04.08.0453

No. STR : 05 02 52112-0126399

Masa Berlaku STR : 01 Mei 2012 s/d 01 Agustus 2017

Tahun Lulus Pendidikan : 2003

D III Bidan/Profesi : D III Kebidanan / Bidan

Kempas Jaya, Desember 2016

FOTO 4X6

MARIA MAGDALENA
 PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI/PELAYANAN KEBIDANAN

Nama Bidan : MARIA MAGDALENA

No. STR : 05 02 521 12-0126399

Periode Kegiatan : Januari s/d Desember 2012

No JENIS KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN

KEGIATAN

1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil

2 Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan BBL 12 orang
3 Memberikan pelayanan pada ibu nifas 12 orang
4 Memberikan pelayanan Imunisasi pada bayi,anak
balita dan anak sekolah
5 Memberikan pelayanan keluarga berencana (KB 26 orang
baru dan KB ulangan)
6 Memberikanan pelayanan kesehatan reproduksi
\(Pemeriksaan IVA, pengambilan sedian papsmear
dan imunisasi calon pengantin)
7 Memberikan pelayanan penanganan awal
kegawatdaruratan maternal/neonatal

KEMPAS JAYA , DESEMBER 2016

Mengetahui Verifikator
Ketua Pengurus
Ranting Kempas Jaya

Hj. SITI ZALEKHO, SST RAMIANNA SIAHAAN ,Amd.Keb

 PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI/PELAYANAN KEBIDANAN

Nama Bidan : MARIA MAGDALENA

No. STR : 05 02 521 12-0126399

Periode Kegiatan : Januari s/d Desember 2013

No JENIS KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN

KEGIATAN

1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil

2 Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan BBL 12 orang
3 Memberikan pelayanan pada ibu nifas 12 orang
4 Memberikan pelayanan Imunisasi pada bayi,anak
balita dan anak sekolah
5 Memberikan pelayanan keluarga berencana (KB 30 orang
baru dan KB ulangan)
6 Memberikanan pelayanan kesehatan reproduksi
(Pemeriksaan IVA, pengambilan sedian papsmear
dan imunisasi calon pengantin)
7 Memberikan pelayanan penanganan awal
kegawatdaruratan maternal/neonatal

KEMPAS JAYA , Desember 2016

Mengetahui Verifikator
Ketua Pengurus
Ranting Kempas Jaya

Hj. SITI ZALEKHO, SST RAMIANNA SIAHAAN.Amd.Keb

 PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI/PELAYANAN KEBIDANAN

Nama Bidan : MARIA MAGDALENA

No. STR : 05 02 521 12-0126399

Periode Kegiatan : Januari s/d Desember 2014

No JENIS KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN

KEGIATAN

1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil

2 Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan BBL 12 orang
3 Memberikan pelayanan pada ibu nifas 12 orang
4 Memberikan pelayanan Imunisasi pada bayi,anak
balita dan anak sekolah
5 Memberikan pelayanan keluarga berencana (KB 55 orang
baru dan KB ulangan)
6 Memberikanan pelayanan kesehatan reproduksi
(Pemeriksaan IVA, pengambilan sedian papsmear
dan imunisasi calon pengantin)
7 Memberikan pelayanan penanganan awal
kegawatdaruratan maternal/neonatal

KEMPAS JAYA , Desember 2016

Mengetahui Verifikator
Ketua Pengurus
Ranting Kempas Jaya

Hj. SITI ZALEKHO, SST RAMIANNA.SIAHAAN.Amd.Keb

 PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI/PELAYANAN KEBIDANAN

Nama Bidan : MARIA MAGDALENA

No. STR : 05 02 521 12-0126599

Periode Kegiatan : Januari s/d Desember 2015

No JENIS KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN

KEGIATAN

1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil

2 Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan BBL
3 Memberikan pelayanan pada ibu nifas
4 Memberikan pelayanan Imunisasi pada bayi,anak
balita dan anak sekolah
5 Memberikan pelayanan keluarga berencana (KB 25 orang
baru dan KB ulangan)
6 Memberikanan pelayanan kesehatan reproduksi
(Pemeriksaan IVA, pengambilan sedian papsmear
dan imunisasi calon pengantin)
7 Memberikan pelayanan penanganan awal
kegawatdaruratan maternal/neonatal

KEMPAS JAYA , Desember 2016

Mengetahui Verifikator
Ketua Pengurus
Ranting Kempas Jaya

Hj. SITI ZALEKHO, SST RAMIANNA.SIAHAAN.Amd Keb

 PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI/PELAYANAN KEBIDANAN

Nama Bidan : MARIA MAGDALENA

No. STR : 05 02 521 12-0126399

Periode Kegiatan : Januari s/d Desember 2016

No JENIS KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN

KEGIATAN

1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil

2 Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan BBL
3 Memberikan pelayanan pada ibu nifas
4 Memberikan pelayanan Imunisasi pada bayi,anak
balita dan anak sekolah
5 Memberikan pelayanan keluarga berencana (KB 50 orang
baru dan KB ulangan)
6 Memberikanan pelayanan kesehatan reproduksi
(Pemeriksaan IVA, pengambilan sedian papsmear
dan imunisasi calon pengantin)
7 Memberikan pelayanan penanganan awal
kegawatdaruratan maternal/neonatal

KEMPAS JAYA , NOPEMBER 2016

Mengetahui Verifikator
Ketua Pengurus
Ranting Kempas Jaya

Hj. SITI ZALEKHO, SST RAMIANNA.SIAHAAN.Amd Keb

 PELAKSANAAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Nama Bidan : MARIA MAGDALENA

No. STR : 05 02 521 12-0126399
Periode Kegiatan : Agustus 2012 s/d Agustus 2017

KEGIATAN PENDIDIKAN JUMLAH KEGIATAN SKALA

BERKELANJUTAN
Waktu (Jam)
Kognitif : Pembicara
Simposium/Semi Moderator
nar/Workshop Peserta Workshop Baby SPA Propinsi

Panitia

KEGIATAN PENDIDIKAN JUMLAH KEGIATAN SKALA

BERKELANJUTAN
Waktu (Jam)
Keterampilan : Pelatih/
Pelatihan Fasilitator
(Course) Peserta
 CATATAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Nama Bidan : MARIA MAGDALENA

No. STR : 05 02 521 12-0126399
Periode Kegiatan : Agustus 2012 s/d Agustus 2017

KEGIATAN SEMINAR/SIMPOSIUM (KOGNITIF)

No Nama Kegiatan Skala Tempat/Tanggal Peran Nilai Keterangan/Bukti
SKP Fisik
1 Peluang Dan Propinsi Pekan Baru , Peserta 2 SKP Fotocopy
Tantangan 14 September Sertifikat
Bidan Pada Era 2013
Globalisasi
Menuju Bidan
Berkualitas
2 Proses Propinsi Pekan Baru, Peserta 2 SKP Fotocopy
Persalinan 31 Januari 2014 Sertifikat
Penentu Awal
Perkembangan
Bayi Menjadi
Manusia
Absolut
3 Bidan Kabupaten Tembilahan, T 1 SKP Fotocopy
Mengawal 27 Oktober 2016 Sertifikat
1.000 Hari
Pertama
Kehidupan
Mewujudkan
Generasi
Berkualitas

Jumlah 5 SKP

KEMPAS JAYA , Desember 2016

Mengetahui Verifikator
Ketua Pengurus
Ranting Kempas Jaya

Hj. SITI ZALEKHO, SST RAMIANNA.SIAHAAN.Amd Keb

 Kempas Jaya , Desember 2016

Kepada yth,
Ketua MTKI
Melalui MTKP Propinsi Riau
Di
JAKARTA

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di Sertifikat : MARIA MAGDALENA

Nomor Anggota/KTA : 04.08. 0453
Tempat & tanggal lahir : Tembilahan, 01 AGUSTUS 1977

Nomor STR Sebelumnya : 05 02 521 120126399

Alamat sesuai KTP : RT 001 / RW 008, Kelurahan Kempas Jaya.
No Telp/HP : 081365074220

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy Ijazah Yang Sudah dilegalisir
2. STR sebelumnya asli
3. Pas Foto 4 x 6 = 4 lbr latar belakang Merah
4. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi
5. Fotocopy KTP
6. Bukti pembayaran administrasi ke rekening Pusat peningkatan Mutu SDM Kesehatan
melalui Bank BRI Cab. Kebayoran Baru Nomor Rekening : 0193.01.001868.30.7

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kerjasama terlebih dahulu
diucapkan terima kasih.

Kempas Jaya , Desember 2016

PEMOHON,

MARIA MAGDALENA
 KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Nama Bidan : MARIA MAGDALENA

No. STR : 05 02 521 12-0126399
Periode Kegiatan : Agustus 2012 s/d Agustus 2017

A. KEGIATAN PELATIHAN (PSIKOMOTOR)

No Nama Skala Tempat/Tanggal Peran Nilai Keterangan/

Kegiatan Bukti Fisik
1 Pelatihan MU Propinsi Pekanbaru/ Peserta 2 SKP Sertifikat
29-29 Mei 2016
2 Diklat Pelatihan Propinsi Pekan Baru/ 27 Peserta 2 SKP Sertifikat
Bidan Trampil nopember 2013
Ke Bidan Ahli s/d 4 Desember
2013
JUMLAH 4 SKP

KEMPAS JAYA , Desember 2016

Mengetahui Verifikator
Ketua Pengurus
Ranting Kempas Jaya

Hj. SITI ZALEKHO, SST RAMIANNA.SIAHAAN.Amd.Keb

 KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

Nama Bidan : MARIA MAGDALENA

No. STR : 05 02 521 12-0126399
Periode Kegiatan : Agustus 2012 s/d Agustus 2016

No Kegiatan Bentuk Tempat/ Tanggal Nilai SKP Keterangan/

Pengabdian Instansi Bukti Fisik
Pada
Masyarakat
1 Bakti Sosial Pelayanan KB Puskesmas 03-09-2016 1SKP Fc SPT
Gratis
2 Bakti Sosial Pelayanan KB Puskesmas 07-09-2016 1 SKP Fc SPT
Gratis
JUMLAH 2 SKP

KEMPAS JAYA , DESEMBER 2016

Mengetahui Verifikator
Ketua Pengurus
Ranting Kempas Jaya

Hj. SITI ZALEKHO, SST RAMIANNA.SIAHAAN,Amd.Keb

 REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama Anggota IBI : MARIA MAGDALENA

No. Anggota IBI : 04.08.0453

KATEGORI KEGIATAN SKP SKP SKP YANG SKP YANG

MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIGUNAK
AN
A Kegiatan Profesi 0 15 17 15
B Kegiatan Pendidikan
6 10 0 0
Berkelanjutan
Kognitif : Seminar,
2 4 5 4
workshop, symposium
Pelatihan Klinis Wajib:
2 2 2 2
Midwifery Update
Pelatihan Klinis lainnya 2 4 2 2
(Pilihan):
- APN
- PONED
- CTU
- IMUNISASI
- RESUSITASI
- MANAJEMEN
LAKTASI
- DLL
Pelatihan non klinis
Kepemimpinan/manajeri 0 2 - -
al dll
C Kegiatan Pengabdian
0 10 2 2
Masyarakat/Profesi
D Kegiatan pengembangan
0 5 - -
profesi
E Publikasi Ilmiah 0 5 - -
JUMLAH 28 25

TEMBILAHAN, Desember 2016

KETUA
PENGURUS CABANG IBI INDRAGIRI
HILIR

FITRI ASTUTI, SST

 PENGURUS IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING KEMPAS JAYA
Jalan . Kesehatan no 02 Kempas Jaya

SURAT KETERANGAN
Nomor : /PR IBI Kec Kempas / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj, SITI ZALEKHO. SST
Jabatan : Ketua Ranting
IBI Ranting : Kempas Jaya
Alamat Ranting : Jl. Kesehatan No 02 Kempas Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Bidan : MARIA MAGDALENA

No. STR : 05 02 52112- 0126399

Alamat rumah : RT 001 / RW 008, Kelurahan Kempas Jaya

Periode Kegiatan : Agustus 2012 s/d Agustus 2017

Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah Puskesmas Kempas Jaya Ranting IBI
Kempas Jaya .
Sebagai bahan pertimbangan jumlah SKP yang di verikasi sejak tahun 2012 s/d tahun 2016
sebagai berikut :

1. KEGIATAN PRAKTIK PROFESI

TAHUN PELAYANAN PELAYANAN IBU ASUHAN IBU PELAYANAN PELAYANAN

IBU HAMIL BERSALIN DAN NIFAS IMUNISASI KB
BAYI BARU BAYI
LAHIR
2012 0 12 12 0 26
2013 0 12 12 0 30
2014 0 12 12 0 55
2015 0 0 0 0 25
2016 0 0 0 0 50
0
0 36 36 186
JUMLAH
2. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
TAHUN SEMINAR KEBIDANAN PELATIHAN PELATIHAN PELATIHAN SEBAGAI
MIDWIFERI KLINIS NON FASILITATOR,
UPDATE KLINIS PANITIA/
PESERTA
2013 Peluang Dan Tantangan Peserta
Bidan Pada Era
Globalisasi Menuju
Bidan Berkualitas
2014 Proses Persalinan Peserta
Penentu Awal
Perkembangan Bayi
Menjadi Manusia
Absolut
2016 Bidan Mengawal 1.000 Pelatihan Baby spa Peserta
Hari Pertama Midwifery
Kehidupan Update (2)
Mewujudkan Generasi
Berkualitas

JUMLAH 5 2 2

3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

TAHUN PANITIA TIM PENGURUS IBI BAKTI TIM MENDAPAT

KESEHATAN/ SOSIAL PENANGGULANGAN PENGHARGAAN
PENYULUHAN BENCANA/ TIM
KESEHATAN/ PENILAI/ SUPERVISI
POKJA
2015 Pelayanan
KB Gratis
1 SKP
2015 Pelayanan
KB Gratis
1 SKP

JUMLAH 2 SKP
4. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

TAHUN BIMBINGAN MENGUJI PENGUJI CLINICAL KET

MAHASISWA MAHASISWA PRAKTIK INSTRUKTUR
KLINIK ( CI )

JUMLAH

5. PUBLIKAS ILMIAH

TAHUN JURNAL/ JURNAL MENGEDIT KARYA ILMIAH MENGASUH

MAJALAH IBI ILMIAH BUKU POPULER RUBRIK

JUMLAH

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan surat Tanda Registrasi ( STR ).

Kempas Jaya , Desember 2016

Ketua Ranting
Kempas Jaya

Hj. SITI ZALEKHO, SST

 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
Jalan M. Boya No. 67 Tembilahan Hp. 082383951108
___________________________________________________________________
_____

HASIL PENILAIAN RE REGISTRASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang

dilampirkan dalam aplikasi re-registrasi maka :

Nama : MARIA MAGDALENA

No Anggota : 04.08.0453

Alamat : RT 001 / RW 008, Kelurahan Kempas Jaya

Periode penilaian : Agustus 2012 s/d Agustus 2017

Jumlah SKP yang sudah terkumpul : 33 dan dinyatakan :

Sudah memenuhi jumlah angka kredit untuk mendapat rekomendasi

perpanjangan STR

Belum memenuhi jumlah anggka kredit untuk mendapat rekomendasi

perpanjangan STR
Dianjurkan untuk memenuhi SKP nya sesuai ketentuan.

Saudari dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan

berikut ini:

1. .............................................................
2. .............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
5. ............................................................

TEMBILAHAN, Desember 2016

Ketua Cabang IBI Indragiri Hilir

FITRI ASTUTI, SST