FORM B

CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Klien :
Nama : .. Perkawinan Pasangan kali
Umur : .. Tahun Klien kali
Suku Bangsa : Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................
Agama : .................... Pendidikan terakhir : ...............................
Berat Badan : .. Kg Jumlah anak kandung :.
Tinggi Badan : .. Cm
Alamat : .. RT/RW :.. Desa/Kelurahan ...

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker .....

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Beri tanda pada gambar :

Keras
Kenyal
Bergerak
Tidak bergerak

Payudara Kanan
Payudara Kiri

Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah

Areola/Papilla Normal Abnormal

Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran x.cm

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun

Kemungkinan kelainan payudara jinak

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)
Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks
Vulva Sebutkan
Vagina Sebutkan
Serviks Sebutkan

Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan
Adnexa Sebutkan
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan
(jika diindikasikan)

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif
Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera
melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)

IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker
leher rahim dan piihan pengobatan
Menerima pengobatan yang dianjurkan
Tanggal kunjungan ulang .
Pengobatan yang diberikan
Krioterapi (petunjuk diberikan)
Lainnya (petunjuk diberikan)

Diduga IMS
Diobati Dirujuk .

Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa...............

Tanda tangan tanggal

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :..

dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa:

setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan
yang akan saya alami.
., .. 20.
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan

() (.) (..)
Form C
KARTU DETEKSI DINI
KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA

Puskesmas/Polindes/Pustu.........................

No Register:
Nama:
Umur:
Alamat:
Tanggal Pemeriksaan:

Hasil penapisan Payudara

Normal
Benjolan
Kelainan Payudara lain ................................

Hasil Penapisan Leher Rahim

Normal
IVA (+)
Curiga Kanker Leher rahim
Kelainan ginekologi Lain..............................

Tindak lanjut
Kontrol ulang :

Terapi: .............................................

Dirujuk ke:..............................................

Nama petugas: ............................

No.Kontak person petugas : .............................
 Form D
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS/POLINDES/PONKESDES
Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi : ..
Bulan : ..
Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk IVA Pap smear Dirujuk
No Tgl No. Reg Nama Umur Alamat Keterangan
Normal Kel.
Tumor/ Curiga Lesi Curiga Kel Gin
Payudara Positif Negatif Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 IVA positif Papsmear
benjolan Ca luas Ca Lain
Lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18) [19) [20) [21) [22) [23)

10

dst

TOTAL

Kepala Puskesmas /

NIP. ..
 Form G
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
RUMAH SAKIT

RS : .. Bulan : .
Kabupaten/Kota : Tahun :
Propinsi :

PEMERIKSAAN HASIL TINDAKAN

S Diperiksa
KELOMPOK Displasia/ Krioterapi
NO Keterangan
UMUR lesi
Kel. Gin
Kolposkopi IVA Papsmear prakanker / Kanker
Lain LEEP Operasi
Non IVA positif Hari yg Hari yg
Rujukan
rujukan* sama berbeda

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [13] [14] [15] [16]

Usia <30 thn

Usia 30- 39 thn
Usia 40- 50 thn
Usia > 50 thn

Total

Catatan : , ..
* Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, Kepala Bagian ..

NIP. ..
 Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS/KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/NASIONAL
Puskesmas
Kabupaten/Kota : Pasuruan Bulan : april- juni (TW2)

Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2016

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Papsmear Papsmear Papsmear Papsmear Curiga sama berbeda
Normal Payudara IVA Positif IVA negatif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara kelas 2 kelas 3 kelas 4 kelas 5 Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 usia 40- 50 thn

4 usia > 50 thn

TOTAL (....% dari target 1 tahun)

MENGETAHUI PASURUAN, 10 juli 2016
KEPALA PUSKESMAS KEBONSARI PELAPOR

dr. AHMAD SHOHIB MA'RIFATUL AZIZAH

NIP. 19680327 200212 1 005 NITK. 28.079
 Form H
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
RUMAH SAKIT

RS : .. Bulan : .
Kabupaten/Kota : Tahun :
Propinsi :..

Rujukan Non Rujukan

S DIPERIKSA PEMERIKSAAN HASIL Tindakan

KELOMPOK
NO Kelainan KETERANGAN
UMUR Mammog Kanker
Rujukan Non Rujukan USG Tumor payudara Operasi
rafi payudara
lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

Usia <30 thn

Usia 30- 39 thn
Usia 40- 50 thn
Usia > 50 thn

Total

Catatan :
Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, , ..
Kepala Bagian ..

NIP. ..
 HASIL PEMERIKSAAN PAYUDARA (SADARI)
Puskesmas Kebonsari

Kabupaten/Kota : Pasuruan Bulan : April- juni april -

Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2016 ###

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

Umur Puskesmas
No Nama Pasien Alamat
Normal (tidak ada Kelainan
Tumor / Curiga
benjolan atau Payudara
benjolan Kanker
kelainan) Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]
 HASIL PEMERIKSAAN IVA
Puskesmas Kebonsari

Kabupaten/Kota : Pasuruan Bulan : april- juni

Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2016

P
a
p
Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM
s
m
Umur Puskesmas e
No Nama Pasien Alamat
a
Kelainan
Papsmea Papsmear r Curiga
IVA negatif IVA Positif Ginekologi
r kelas 2 kelas 3 Kanker
Lainnya
k
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [1]e [9] [10]
l
a
s