KEPANITERAAN ILMU BEDAH 2017

LAPORAN KASUS oleh Andy (406152020)

LAPORAN KASUS

SOFT TISSUE TUMOR

Disusun oleh:
Andy
406152020

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Ilmu Bedah
RS. Bhayangkara Semarang
KEPANITERAAN ILMU BEDAH 2017
LAPORAN KASUS oleh Andy (406152020)

LAPORAN KASUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RS. BHAYANGKARA

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn. D
b. Umur : 17 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki - laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Pelajar
f. Alamat : Gergaji Balekambang 4/7, Semarang
g. Tgl masuk : 10 April 2017 09:00
h. Dikasuskan : 11 April 2017
i. No. Rekam Medik : 07-01-029856
j. Ruang : Bangsal Cendana 302
k. Status : BPJS

II. RIWAYAT MEDIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 11 April 2017 di bangsal Cendana
kamar 302.

A. Keluhan Utama
Benjolan pada pergelangan tangan kiri

B. Keluhan Tambahan
Tidak ada

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Benjolan
Lokasi : Sendi pergelangan tangan sebelah kiri
Onset : Benjolan ditemukan sejak sekitar 1 minggu SMRS.
Durasi : Terus menerus
Kualitas : Benjolan tidak semakin membesar.
Kuantitas : Benjolan tidak bertambah jumlahnya.
Faktor memperingan : Tidak ada
Faktor memperberat : Tidak ada
KEPANITERAAN ILMU BEDAH 2017
LAPORAN KASUS oleh Andy (406152020)

Keluhan tambahan : Tidak ada

D. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)

- Riwayat alergi (-)

- Trauma atau kecelakaan (-)

B. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Keluarga tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien.

- Riwayat penyakit jantung (-)

- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)

- Riwayat alergi (-)

C. Riwayat Asupan Gizi

Pasien memiliki nafsu makan yang baik.

D. Riwayat BAK
Seperti biasa, BAK berwarna kuning jernih, lendir (-), darah (-), nyeri waktu
berkemih (-).

E. Riwayat BAB
Teratur, sehari sekali, berwarna coklat, konsistensi lunak, nyeri (-), darah segar
(-), lendir (-).

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berstatus pelajar SMA
Biaya perawatan ditanggung BPJS.
KEPANITERAAN ILMU BEDAH 2017
LAPORAN KASUS oleh Andy (406152020)

G. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat sering mengangkut beban berat
b. Riwayat konsumsi alkohol (-)

H. Riwayat Lingkungan
- Pasien tinggal serumah dengan ibu, bapak dan saudaranya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 11 April 2017

A. KEADAAN UMUM
Keadaan umum tampak lemah, kesadaran compos mentis.

B. TANDA VITAL
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 118 x/menit, reguler, kuat angkat.
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8 C

C. STATUS GENERALIS

KULIT : Warna kulit sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), kering (-), turgor
kulit baik

MATA :
OD OS
Konjungtiva Anemis - Anemis -
Hiperemis Hiperemis
Pupil Bulat, isokor, 3 Bulat, isokor, 3
mm, reflek cahaya mm, reflek cahaya
KEPANITERAAN ILMU BEDAH 2017
LAPORAN KASUS oleh Andy (406152020)

langsung dan tidak langsung dan tidak

langsung +, simetris langsung +, simetris

KGB : retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak

teraba membesar

THORAX :
Paru Depan
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris Simetris
Retraksi interkostal (-) Retraksi interkostal (-)
Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Stem fremitus normal, sama kuat Stem fremitus normal, sama kuat
dengan kiri dengan kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler + Suara dasar vesikuler +
wheezing (-), ronki (-) wheezing (-), ronki (-)

Paru Belakang
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris Simetris
Retraksi interkostal (-) Retraksi interkostal (-)
Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Stem fremitus normal, sama kuat Stem fremitus normal, sama kuat
dengan kiri dengan kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler + Suara dasar vesikuler +
wheezing (-), ronki (-) wheezing (-), ronki (-)

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi :
- Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri
- Batas kanan : sela iga V garis parasternal kanan
- Batas kiri : sela iga VII garis aksilaris anterior kiri
Auskultasi : S1 S2 reguler, HR = 118 x/menit, murmur (-), gallop (-)
KEPANITERAAN ILMU BEDAH 2017
LAPORAN KASUS oleh Andy (406152020)

ABDOMEN
- Inspeksi : bulging, massa (-), hernia umbilicalis (-), striae (-),
scar (-), dilatasi vena (-)
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-),
ballotement (-), hepar tidak teraba, limpa tidak teraba
- Perkusi : pekak, shifting dullness dan fluid wave (-),
nyeri ketok CVA -/-
- Auskultasi : bising usus (+) normal

EKSTREMITAS
Ekstremitas Superior Inferior
Petekie -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Kekuatan motorik 5/5 5/5

D. STATUS LOKALIS
Inspeksi benjolan
Warna : sesuai dengan warna kulit disekitarnya
Ukuran : 0,5 cm x 0,5 cm x 0,5 cm
Bentuk : bulat
Palpasi benjolan
Suhu : sesuai dengan suhu kulit di sekitarnya
Permukaan : halus
Nyeri tekan : Ada
Konsistensi : lunak
Mobile : mobile ( dasar ikut mobile)
Benjolan lain : Tidak ditemukan benjolan lain

E. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Kompos Mentis
Fungsi luhur : Baik
KEPANITERAAN ILMU BEDAH 2017
LAPORAN KASUS oleh Andy (406152020)

Rangsal Meningeal : (-)

Brudzinski I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Brudzinsky III : (-)
Brudzinsky IV : (-)
Tes laseque : (-/-)
Tes Kernig : (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 7 April 2017

Hematologi Hasil Nilai Normal Kesan

V. Hemoglobin 15,3 g/dl 13.0-18.0 Normal R

Eritrosit 5.5 jt/ul 4.5-5.5 jt/ul Normal ES
Hematokrit 45,6 % 40 -50 % Normal U
MCV 82,9 fL 80.0 97.0 Normal M
MCH 31,47 pg 27.0 31.0 Meningkat E
MCHC 27,8 g/dL 26.5 33.5 Normal

Trombosit 263000 150000 - 400000 Normal

Lekosit 6600 4000 - 11000 Normal

Waktu perdarahan 2,15 1-5 Normal

Waktu pembekuan 10,10 6-16 Normal

KIMIA KLINIK

Ureum 22,7 10-50 Normal

SGPT 0,5 0,6 1,3 Menurun

Telah diperiksa seorang pasien laki laki berusia 17 tahun dengan keluhan muncul benjolan
pada pergelangan tangan kiri sejak 1 minggu SMRS, tidak berpindah, nyeri pada saat ditekan,
namun pasien masih dapat melakukan aktivitas fisik.
KEPANITERAAN ILMU BEDAH 2017
LAPORAN KASUS oleh Andy (406152020)

Pada status lokalis didapatkan penonjolan pada sendi pergelangan tangan kiri berukuran 0,5
cm x 0,5 cm, 0,5 cm , tunggal, tidak bertambah besar. Tidak didapatkan benjolan lain.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Soft Tissue Tumor Wrist Joint Sinistra

VII. DIAGNOSIS BANDING

a. Kista Ganglion
b. Lipoma

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

Farmakologi :
a. Infus RL 20 tpm
b. Inj. Ceftriaxon 1g / 24 jam
c. Inj. Ketorolac 3 mg / 8 jam
d. Inj. Ranitidin 5 mg / 8 jam
Non farmakologi :
e. Rencana eksisi pada tanggal 11 April 2017

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam