Case Bedah Bhayang Andy 1
Case Bedah Bhayang Andy 1
LAPORAN KASUS
Disusun oleh:
Andy
406152020
I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn. D
b. Umur : 17 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki - laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Pelajar
f. Alamat : Gergaji Balekambang 4/7, Semarang
g. Tgl masuk : 10 April 2017 09:00
h. Dikasuskan : 11 April 2017
i. No. Rekam Medik : 07-01-029856
j. Ruang : Bangsal Cendana 302
k. Status : BPJS
A. Keluhan Utama
Benjolan pada pergelangan tangan kiri
B. Keluhan Tambahan
Tidak ada
D. Riwayat BAK
Seperti biasa, BAK berwarna kuning jernih, lendir (-), darah (-), nyeri waktu
berkemih (-).
E. Riwayat BAB
Teratur, sehari sekali, berwarna coklat, konsistensi lunak, nyeri (-), darah segar
(-), lendir (-).
G. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat sering mengangkut beban berat
b. Riwayat konsumsi alkohol (-)
H. Riwayat Lingkungan
- Pasien tinggal serumah dengan ibu, bapak dan saudaranya.
A. KEADAAN UMUM
Keadaan umum tampak lemah, kesadaran compos mentis.
B. TANDA VITAL
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 118 x/menit, reguler, kuat angkat.
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8 C
C. STATUS GENERALIS
KULIT : Warna kulit sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), kering (-), turgor
kulit baik
MATA :
OD OS
Konjungtiva Anemis - Anemis -
Hiperemis Hiperemis
Pupil Bulat, isokor, 3 Bulat, isokor, 3
mm, reflek cahaya mm, reflek cahaya
KEPANITERAAN ILMU BEDAH 2017
LAPORAN KASUS oleh Andy (406152020)
THORAX :
Paru Depan
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris Simetris
Retraksi interkostal (-) Retraksi interkostal (-)
Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Stem fremitus normal, sama kuat Stem fremitus normal, sama kuat
dengan kiri dengan kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler + Suara dasar vesikuler +
wheezing (-), ronki (-) wheezing (-), ronki (-)
Paru Belakang
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris Simetris
Retraksi interkostal (-) Retraksi interkostal (-)
Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Stem fremitus normal, sama kuat Stem fremitus normal, sama kuat
dengan kiri dengan kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler + Suara dasar vesikuler +
wheezing (-), ronki (-) wheezing (-), ronki (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi :
- Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri
- Batas kanan : sela iga V garis parasternal kanan
- Batas kiri : sela iga VII garis aksilaris anterior kiri
Auskultasi : S1 S2 reguler, HR = 118 x/menit, murmur (-), gallop (-)
KEPANITERAAN ILMU BEDAH 2017
LAPORAN KASUS oleh Andy (406152020)
ABDOMEN
- Inspeksi : bulging, massa (-), hernia umbilicalis (-), striae (-),
scar (-), dilatasi vena (-)
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-),
ballotement (-), hepar tidak teraba, limpa tidak teraba
- Perkusi : pekak, shifting dullness dan fluid wave (-),
nyeri ketok CVA -/-
- Auskultasi : bising usus (+) normal
EKSTREMITAS
Ekstremitas Superior Inferior
Petekie -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Kekuatan motorik 5/5 5/5
D. STATUS LOKALIS
Inspeksi benjolan
Warna : sesuai dengan warna kulit disekitarnya
Ukuran : 0,5 cm x 0,5 cm x 0,5 cm
Bentuk : bulat
Palpasi benjolan
Suhu : sesuai dengan suhu kulit di sekitarnya
Permukaan : halus
Nyeri tekan : Ada
Konsistensi : lunak
Mobile : mobile ( dasar ikut mobile)
Benjolan lain : Tidak ditemukan benjolan lain
E. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Kompos Mentis
Fungsi luhur : Baik
KEPANITERAAN ILMU BEDAH 2017
LAPORAN KASUS oleh Andy (406152020)
KIMIA KLINIK
Telah diperiksa seorang pasien laki laki berusia 17 tahun dengan keluhan muncul benjolan
pada pergelangan tangan kiri sejak 1 minggu SMRS, tidak berpindah, nyeri pada saat ditekan,
namun pasien masih dapat melakukan aktivitas fisik.
KEPANITERAAN ILMU BEDAH 2017
LAPORAN KASUS oleh Andy (406152020)
Pada status lokalis didapatkan penonjolan pada sendi pergelangan tangan kiri berukuran 0,5
cm x 0,5 cm, 0,5 cm , tunggal, tidak bertambah besar. Tidak didapatkan benjolan lain.
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam