Laporan Kasus Individu

ANASTESI UMUM PADA PASIEN CLOSE FRAKTUR

OS FEMUR DEXTRA

Oleh :

Wella Fadillah, S.Ked

1608438233

Pembimbing
dr. Kurniaji, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2017
 STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Identitas pasien

Nama pasien : An. TS

Usia : 13 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Belum menikah

Alamat : Sungai lala Kel Klesa

Nomor RM : 962848

Tanggal Masuk RS : 12 Agustus 2017

Tanggal Operasi : 23 Agustus 2017

Anamnesis (auto anamnesis, 23 Agustus 2017)

Keluhan utama
Nyeri pada paha kaki kanan sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit
Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri pada paha kaki kanan sejak 8 jam SMRS.
Pasien mengalami kecelakaan saat mengendarai motor dan jatuh ke sisi
kanan. Paha kaki kanan membentur jalan terlebih dahulu. Pasien
mengeluhkan nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), dan dada terasa sesak
nafas (-).

2
Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, asma, alergi, tumor, batuk lama,
kencing manis ataupun penyakit jantung.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit hipertensi, asma,
alergi, tumor, batuk lama, diabetes ataupun penyakit jantung.

Riwayat pekerjaan, sosial-ekonomi, dan kebiasaan

Pasien belum bekerja
Riwayat merokok dan konsumsi alcohol disangkal.

Riwayat operasi
Pasien pernah operasi craniotomi, tanggal 12 Agustus 2017

Riwayat anestesi sebelumnya

Ada yaitu anestesi umum

AMPLE
A : pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan
M : pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
P : riwayat DM (-), HT (-), asma (-), penyakit jantung (-), maag kronis (-)
L : pasien direncanakan puasa 6 jam sebelum tindakan operasi
E : pasien merasa nyeri pada paha kaki kanan

Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALISATA
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : GCS 15
Vital sign : TD : 110/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,7oC
Pernapasan : 20 x/menit

3
Berat Badan : 32 kg
Tinggi badan : 158 cm

A. Airway
Objective (Look Listen Feel)
Look : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan berbicara lancar saat
ditanya. Tidak ada trauma maxilla fasial. Tidak ada kelainan pada
leher.
Listen : Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor).
Feel : Hembusan nafas (+).
Assessment : Kesan tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat, cairan)
Airway paten
Penilaian LEMON :
L (Look) : Gigi dan lidah pasien tidak besar, tidak terdapat
trauma wajah
E (Evaluation) : Jarak antara gigi seriatas - bawah 3 jari.
Jarak tulang tiroid dengandagu 3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari.
M (Mallompaty Score) : Classification 1
O (Obstruction) : Trauma (-), DBN.
N (Neck Mobility) : Tidak ada keterbatasan gerakan leher.

B. Breathing
Objective :
Look : Pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris,
Suara napas vesikuler, tidak ada retraksi iga, tidak ada
penggunaan otot-otot bantu pernapasan, frekuensi napas 20
kali/menit
Feel : Tidak ada nyeri tekan di daerah dada

Assessment : Ventilasi dan ekspansi paru baik.

4
C. Circulation
Objective
Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik.
Frekuensi nadi 85 kali/menit, tegangan volume kuat dan teratur.
Tekanan darah 110/80 mmHg.
Sudah terpasang IVFD Ringer Laktat 20 tpm.
Assessment : Sirkulasi baik
D. Disability
Objective
Pemeriksaan mini neurologis
Glasglow coma scale (GCS) 15 (E4M5V6)
Pupil isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+).
Motorik : Paresis (-)
E. Exposure
Pasien memakai baju operasi dan diselimuti.

PemeriksaanKepala

Mata : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil reaktif,

isokor.
Hidung : Jelaga pada hidung (-), deviasi septum nasal (-)
Mulut : Sianosis (-), gigi palsu (-), palatum, uvula dan arkus faring
(+)
Mandibula : Gerakan sendi temporo mandibular tidak terbatas
Leher : tidak terdapat benjolan dan pembesaran KGB
Status Lokalis
Terdapat jahitan operasi kraniotomi regio parietal sinistra
Sedikit nyeri saat ditekan

Pemeriksaan thoraks
Inspeksi : dinding dada simetris, gerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan.

5
Palpasi : vokal fremitus simetris normal
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru, batas jantung dbn
Auskultasi : suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi
jantung S1 dan S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Thoraks

Paru
Inspeksi : Tidak ada jejas, penggunaan otot bantu pernapasan (-),
retraksi sela iga (-).
Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan, krepitasi iga (-)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi :Vesikuler pada seluruh lapangan paru , ronki (-), wheezing
(-)
Jantung

Inspeksi : IC terlihat
Palpasi : IC teraba
Perkusi : Batas kanan jantung SIK IV linea parasternal dekstra,
batas kiri jantung SIK V linea midklavikula sinistra
Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar, scar (-)
Auskultasi : Terdengar suara timpani pada seluruh lapangan abdomen
Perkusi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada seluruh abdomen, tidak ada
pembesaran hepar dan limpa.

Pemeriksaan ekstemitas

CRT < 2 detik, akral hangat, edema (-), sianosis (-)

6
STATUS LOKALIS
Status lokalisasi : Regio femur dextra.
Inspeksi : Deformitas (+), edema (-), hematom (-), luka (-).
Palpasi : Nyeri tekan setempat (+), sensibilitas (+), pulsasi
arteri dorsalis dan arteri tibialis posterior (+), suhu rabaan hangat.
ROM : gerak aktif dan pasif hip dan knee joint terbatas
karena nyeri.

Pemeriksaan penunjang
Darah rutin ( 22/8/17)
Hb : 9,4 g/dL
Ht : 28,5 %
Trombosit : 498.000/mm3
Leukosit : 9.450/mm3

Rontgen femur dextra

Tampak fraktur transversal pada os femur dextra 1/3 medial

Diagnosis kerja
Close fraktur os femur dextra

Penatalaksanaan
ORIF

Rencana anestesi
Anestesi umum dengan teknik endotracheal tube (ETT)

Status ASA
ASA II

7
Persiapan Pasien
Pada pasien telah dijelaskan kemungkinan prosedur pembiusan (bius total
dengan cara memasukkan obat bius melalui infus, kemudian pasien akan
tertidur)
Pasien telah puasa 6 jam sebelum operasi
Pasien di instruksikan untuk membersihkan seluruh tubuh, membersihkan
mulut, dan berdoa.
Pasien di pastikan tidak menggunakan gigi palsu dan melepaskan perhiasan,
lensa kontak maupun aksesoris lainnya di ruang rawat.
Akses intravena satu jalur loading cairan kristaloid (Ringer Laktat) dengan
menggunakan set tranfusi telah terpasang di tangan kanan dan menetes lancar
Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang ada atau melekat ditubuh
pasien.
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.
Pasien diposisikan tidur telentang.
Di kamar operasi, pasien dipasang pengukur tekanan darah dan saturasi
oksigen. Evaluasi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini
didapatkan nadi pre anastesi 80x /menit, tekanan darah 110/70 mmHg, dan
saturasi oksigen 100%.
Pasien disiapkan untuk transfusi PRC (packed red cell) 1 labu

Persiapan Alat
Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector), face
mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung
dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane.
Mempersiapkan STATICS, yaitu:
S = Laringoskop dan stetoskop
T = Tube/ETT nomor 5,5; 6; 6,5 dan Spuit 20 cc
A = Airway (guedel nomor 4 dan 5)
T = Tape/hipafix (plester)
I = Introducer
C = Connector

8
 S = Suction dengan kanul nomor 10
Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc.
Alat infus

I. Tahapan anestesi
1. Premedikasi
- Dengan akses intravena
- Bolus Fentanyl 100 mcg.

2. Induksi
- Bolus Propofol 100 mg/10cc. (Selanjutnya cek respon bulu mata

hingga didapatkan hasil respon (-) ).

- Bolus Atracurium Besylate 30 mg/3 cc

3. Oksigenasi
- Alirkan O2 5 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan
wajah pasien.

4. Ventilasi
- Kuasai patensi jalan nafas pasien dengan memposisikan kepala
ekstensi, gunakan oropharyngeal tube untuk mencegah sumbatan
lidah pada jalan nafas pasien.
- Pasang face mask dan berikan O2 2 liter/menit ditambah dengan N2O
2 liter/menit dan sevoflurane 2 vol%. Pasien diberikan ventilasi
bantuan dengan frekuensi nafas 12 x/menit selama 3-5 menit. Setelah
memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi.

5. Laringoskopi
- Sambungkan bilah dan blade laringoskop dan pastikan lampunya
menyala dengan baik, pegang laringoskop dengan tangan kiri.
- Lepaskan face mask dan guedel

9
6. Intubasi
- Masukan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan, geser lidah ke
sebelah kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien dan
secara visual identifikasi epiglottis dan plica vocalis.
- Masukan ETT no.6 dengan tangan kanan dan hati-hati kedalam trachea
tanpa menyentuh gigi dan jaringan lunak di dalam mulut.
- Kembangkan balon dengan udara secukupnya.
- Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi.
- Periksa penempatan ETT dengan cara ventilasi dengan bag valve tube.
Secara visual amati pengembangan dada dengan ventilasi tersebut serta
auskultasi dada dan abdomen untuk memastikan letak pipa.
- Fiksasi eksterna ETT dengan plester yang telah disediakan. Tutup mata
pasien dengan plester, pasang guedel dan pindahkan dari pernafasan
man spontan kepengaturan IPPV pada ventilator dengan VT 450
ml/menit dengan frekuensi 12x/menit.
7. Maintenance
Inhalasi O2 2 liter/menit, N2O 2 liter/menit, dan sevoflurane 2 vol %
Bolus ketorolac 30 mg
Injeksi Asam Traneksamat 500 mg
Drip carbazochrome sodium sulfonate 50 mg dalam ringer laktat
8. Terapi cairan
- Kebutuhan cairan basal (maintenance) :
4 ml/kg/jam x 10 kg = 40 ml/jam
2 ml/kg/jam x 10 kg = 20 ml/jam
1 ml/kg/jam x 12 kg = 12 ml/jam
Maintenance = 72 ml/jam
- Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi sedang)
= 6 ml/kgBB/jam x 32 kg = 192 ml/jam
- Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi
= maintenance x 6 jam = 72 ml/jam x 6 jam = 432 ml

10
 - Cairan durante operasi
Jam I : M + O + P = 72 + 192 + 216 = 480 ml
Jam II : M + O + P = 72 + 192 + 108 = 372 ml
Jam III : M + O + P = 72 + 192 + 108 = 372 ml

9. Lama waktu anestesi

11.00 12.25
10. Lama waktu operasi
11.15 12.15 WIB

II. Instruksi di Recovery Room

Oksigenasi dengan O2 3 L/menit
Monitoring Vital Sign setiap 15 menit sampai pasien sadar dan pasang
saturasi oksigen.
Head Up 30
Puasa sementara waktu sampai bising usus (+)
Analgetik post operasi drip ketorolac 60 mg dalam Ringer Laktat 20
tpm.
Pasien di pantau hingga skorAldrete > 9.

III. Post Operasi

Rawat ruangan, pantau vital sign dan saturasi oksigen tiap 30 menit
Pasien puasa hingga bising usus (+)
Analgetik Ketorolac 30 mg IV/ 6jam
Bila mual atau muntah ondansetron 4 mg IV
Infus RL : NaCL (3:1) 20-30 tetes/menit
Lain-lain sesuai operator bedah

11