Laporan Kasus Ujian

ANESTESI UMUM PADA PASIEN BATU PYELUM

Oleh :

WELLA FADILLAH
NIM. 160438233

Penguji :

dr. Sony , Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2017
 STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny.SA

Usia : 46 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Emplasme PKS Pekanbaru

Status : Menikah

Nomor RM : 00962545

Tanggal Masuk RS : 26 Agustus 2017

Tanggal Operasi : 28 Agustus 2017

Pembiayaan : BPJS

ANAMNESIS (autoanemnesis)
Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri dan panas di daerah pinggang sebelah kanan sejak 3 bulan
SMRS

Riwayat Penyakit sekarang

Pasien berobat ke Poli Urologi RSUD Arifin Achmad tanggal 26 Agustus 2017

dengan keluhan nyeri dan panas di pinggang bagian bawah sejak 3 bulan SMRS ,

nyeri dirasakan hilang timbul dan semakin bertambah sehingga menyulitkan pasien

untuk melakukan pekerjaannya, nyeri juga diperberat saat pasien melakukan

aktivitas seperti berjalan.

 Pasien mengaku tidak mengalami demam, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada
urine menetes saat berkemih, tidak pernah mengeluarkan batu kecil atau pun pasir
saat BAK, warna urine juga kekuningan kadang keruh, dan BAB tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Pasien memiliki riwayat TBC tulang pada tahun 2002.
Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung atau penyakit
metabolik lain pada pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis dan penyakit jantung pada keluarga.

Riwayat pekerjaan, social ekonomi dan kebiasaan

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

Riwayat Operasi
Pasien pernah operasi, 1 kali pada tahun 2002

RiwayatAnestesi
Pasien pernah mendapat tindakan anestesi spinal sebelumnya. Tidak ada keluhan
ketika dilakukan pembiusan.

AMPLE
A : Riwayat alergi makanan dan obat obatan disangkal
M : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
P : Pasien memiliki riwayat penyakit TBC tulang. Riwayat darah tinggi, kencing
manis, dan penyakit jantung disangkal.
L : Pasien terakhir makan dan minum 6 jam sebelum operasi
E : Pasien mengeluhkan nyeri dan panas di daerah pinggang sebelah kanan
STATUS GENERALISATA
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital
TD : 155/93 mmHg
Nadi : 97 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,5oC
Status gizi
BB : 41 kg
TB : 140 cm
IMT : 20,91 kg/m2( Normoweight )

A. Airway
Objective (Look Listen Feel)
Look : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan berbicara lancar saat ditanya.
Tidak ada trauma maxilla fasial atau jejas pada leher.
Listen : Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor)
Feel : Hembusan nafas (+).
Assessment: Kesan tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat, cairan)
Airway paten
Penilaian LEMON :
L (Look) : Tidak terdapat kelainan yang dapat menimbulkan
kesulitan untuk intubasi atau ventilasi.
E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri atas - bawah 3 jari.
Jarak tulang hyoid dengan dagu 3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari
M (Mallampati Score) : Grade 1
O (Obstruction) : Tidak ada trauma, DBN.
N (Neck Mobility) : Mobilitas leher tidak terbatas
B. Breathing
Objective :
Look : Pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris, Suara
napas vesikuler, tidak ada retraksi iga, tidak ada penggunaan otot-
otot bantu pernapasan, frekuensi napas 20 kali/menit
Feel : Tidak ada nyeri tekan di daerah dada

Assessment: Ventilasi dan ekspansi paru baik

C. Circulation
Objective
Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik
Nadi teraba, frekuensi nadi 97 kali/menit, isi dan tegangan cukup
Tekanan darah 155/93 mmHg
Sudah terpasang IVFD Ringer Laktat 20 tpm
Assessment: Sirkulasi baik
Action : IVFD Ringer Laktat 20 tpm teruskan

D. Disability
Objective
Pemeriksaan mini neurologis
Glasglow coma scale (GCS) 15 (E4V5M6)
Pupil isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
Motorik : Paresis (-)
Assessment : Hasil pemeriksaan mini neurologis baik

E. Exposure
Pasien memakai baju operasi dan diselimuti
Pemeriksaan Kepala

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil reaktif,

isokor, reflek cahaya (+/+)
Hidung : Tidak tampak adanya deviasi septum nasal
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-), bibir pucat (-), gigi palsu (-)
Mandibula : Gerakan sendi temporo mandibular tidak terbatas
Leher : Mobilitas leher tidak terbatas

PemeriksaanThoraks

Inspeksi : dinding dada simetris, gerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan
Palpasi : vokal fremitus simteris kanan dan kiri
Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru, batas jantung dbn
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi
jantung S1 dan S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Abdomen cembung, tidak tampak pembesaran atau scar

Auskultasi : Bising usus (+) 7 kali/menit
Perkusi : Terdengar suara timpani pada lapangan abdomen
Palpasi : Abdomen supel, terdapat nyeri tekan dalam pada kuadran kanan
bawah

Pemeriksaan ekstemitas
CRT < 2 detik, akral hangat, tidak ada edema , tidak ada sianosis

Status Urologi
Terdapat nyeri tekan dan nyeri ketok pada cva (costo vertebra angle) (+/-)

Pemeriksaan Penunjang
Darahrutin ( 9 Agustus 2017)
Hb : 13.2 g/dL
Ht : 37,3 %
Leukosit : 11.330 /mm3
 Trombosit : 297.000/mm3
Radiologi
A. Foto Thorax ( 23 Agustus 2017)
Cor : dalam batas normal
Pulmo : tidak tampak kelainan
B. BNO-IVP ( 11 Agustus 2017)
Kesan : Nefrolithiasis dextra (pelvicolithiasis) yang menyebabkan
hydronefrosis dextra grade 3

Kimia Darah ( 9 Agustus 2017)

Glukosa : 100 mg/dl
Ureum : 19 mg/dl
Kreatinin : 0,57 mg/dl
AST : 5 U/L
ALTI : 24 U/L

Diagnosis Kerja
Batu pyelum dextra

Penatalaksanaan
pyeloliotomy + Insersi DJ Stent

Anestesi
Anestesi Umum dengan teknik endotracheal tube
Status ASA : ASA 2

Persiapan Pasien
Pada pasien telah dijelaskan prosedur pembiusan
Pasien telah puasa 6 jam sebelum operasi
Pasien di instruksikan untuk oral hygne, mengosongkan kandung kemih dan berdoa
Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu dan melepaskan perhiasan, lensa
kontak maupun aksesoris lainnya
 Akses intravena satu jalur loading cairan kristaloid (Ringer Laktat) dengan
menggunakan tranfusi set no. 18 telah terpasang di tangan kanan dan menetes lancar
Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang ada atau melekat di tubuh pasien
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
Pasien diposisikan tidur miring (lateral) ke kiri
Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen. Evalusi nadi,
tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre anastesi 90
kali/menit, tekanandarah 150/90 mmHg, dan saturasi oksigen 100%.

Persiapan Alat
Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector), face
mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung dengan
sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane.
Mempersiapkan STATICS yaitu:
Stetoskop
Tube/ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; 7,5 dan Spuit 15 cc
Airway (Guedel nomer 4 dan 5)
Tape/hipafix (plester) 3 lembar ukuran 15x1,5 cm dan 3 lembar ukuran 5x3 cm
Introducer: stilet
Connector
Suction dengan kanul nomor 10
Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc.
Alat infuse kontinius.
Obat Anestesi Umum
Fentanyl 100 mcg
Propofol 100 mg
Atracurium Besylate 30 mg
Asam traneksamat 500 mg
Carbazochrome 50 mg
Neostigmin 0,5 mg
Sulfas atropin 0,25 mg
Oksigen dan N2O 2 L/menit
Sevoflurane 3 Vol. %
Tahapananestesi
1. Premedikasi
Dengan akses intravena
Bolus Fentanyl : (1-3 mcg) x 41 kg = 41-123 mcg 100 mcg; Fentanyl 100
mcg/2cc.
2. Induksi
Bolus propofol : (2-2,5 mg) x 41 kg = 82-102,5 mg 100 mg/10 cc, lalu
cek respon reflek bulu mata pasien hingga dapat hasil respon(-)
3. Oksigenasi
Alirkan O2 5 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan wajah
pasien
4. Muscle Relaxant
Bolus Atracurium Besylate (0,5-0,6 mg) x 41 kg = 20,5-24,6 mg 30
mg/2cc.
5. Ventilasi
Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala,
gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan nafas
pasien.
Pasang face mask, danberikan aliran O2 2 L/menit ditambah dengan aliran
N2O 2 L/menit dan aliran Sevoflurane 3 Vol. %. Pasien diberikan ventilasi
secara manual dengan frekuensi nafas 18x/menit selama 3-5 menit. Setelah
memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi.
6. Laringoskopi
Sambungkan bilah dan blade laringoskop dan pastikan lampunya menyala
dengan baik, pegang laringoskop dengan tangankiri.
Lepaskan Face mask dan guedel
7. Intubasi
Masukan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan, geser lidah ke sebelah
kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien dan secara visual
identifikasi epiglottis dan plica vocalis.
Masukan ETT no.7 dengan tangan kanan dan hati-hati ke dalam trakea
tanpa menyentuh gigi dan jaringan lunak di dalam mulut.
 Kembangkan balon dengan udara secukupnya.
Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi.
Periksa penempatan ETT dengan cara ventilasi dengan bag valve tube.
Secara visual amati pengembangan dada dengan ventilasi tersebut dan
auskultasi dada dan abdomen untuk memastikan letak pipa di 5 titik.
Fiksasi eksterna ETT dengan plester yang telah disediakan. Tutup mata
pasien dengan plester, pasang guedel dan pindahkan dari pernafasan spontan
kepengaturan IPPV pada ventilator dengan VT 450 ml/menit dengan
frekuensi 18x/menit.
Maintenance
Inhalasi O2 2 L/menit, N2O 2 L/menit, dan sevoflurane 3 vol %.
SA 0,25 mg dan Prostigmin 1:1 (bolus iv)
Bolus ketorolac 30 mg
Injeksi Asam Traneksamat 500 mg
Drip carbazochrome sodium sulfonate 50 mg dalam ringer laktat

Terapi Cairan
Kebutuhan cairan basal (maintenance) : 4 ml/kg/jam x 10 kg = 40 ml/jam
2 ml/kg/jam x 10 kg = 20 ml/jam
1 ml/kg/jam x 21 kg = 21 ml/jam
Maintenance = 81 ml/jam
Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi sedang)
4 ml/kgBB/jam x 41 kg = 164 ml/jam
Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi
maintenance x 6 jam = 81 ml/jam x 6 jam = 486 ml
Cairan durante operasi
Jam I : M + O + P = 81 + 164 + 243 = 488 ml
Jam II : M + O + P = 81 + 164 + 121,5 = 366,5 ml
Jam III : M + O + P = 81 + 164 + 121,5 = 366,5 ml
Ekstubasi
Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur.
Melakukan suction slem pada airway pasien
Menutup aliran sevoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai 8 L/menit
Mengempiskan balon, cabut selang ETT. Segara pasang face mask dan pastikan
airway lancer dengan triple maneuver.
Pasien dipindahkan keruang RR.

Lama Waktu Anestesi

11.45 13.00 WIB

Lama Waktu Operasi

12.00 12.50 WIB

Recovery
Drip Ketorolac 30 mg dalam cairan Asering dan bolus 30 mg
Intruksi di Recovery Room
Oksigenasi dengan O2 3 L/menit
Monitoring Vital Sign setiap 15 menit sampai pasien sadar dan pasang saturasi
oksigen.
Pasien di pantau hingga skor Aldrete >9.

Penialaian Pemulihan Kesadaran

Aldrete Score
NO. Objek Kriteria Skor
Penilaian
1. Aktivitas Seluruh ektremitas dapat digerakkan 2
Dua ektremitas dapat digerakkan 1
Tidak dapat digerakkan 0
2. Respirasi Napas spontan, batuk 2
Dengan bantuan 1
Apnoe 0
3. Sirkulasi Tekanan darah turun <20% dari normal 2
Tekanan darah 20-50 % dari normal 1
Tekanan darah turun >50 % dari normal 0
4. Kesadaran Sadar penuh 2
 Bangun jika dipanggil 1
Tidak berespon 0
5. Warnakulit Merah 2
Merah muda 1
Sianosis 0

Jika jumlah score 8, pasien dapat dipindahkan keruangan bangsal.

Intruksi di ruangrawat
Puasa sampai bising usus (+)
Program analgetik injeksi Analgetik Ketorolac 30 mg IV/ 6jam
Program mual muntah injeksi ondansetron 3x4 mg
Infus RL : NaCL (3:1) 20-30 tetes/menit
Lain-lain sesuai operator bedah