PENGERTIAN

Pemeriksaan tanda vital adalah merupakan suatau cara untuk

mendektesi adanya perubahan sistem tubuh.
Tanda vital meliputi : tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh, dan
frekuensi pernafasan. Tanda vital mempunyai nilai yang sangat
penting bagi fungsi tubuh. Adanya perubahan tanda vital maka
mempunyai arti sebagai indikasi adanya kegiatan organ-organ di
dalam tubuh.
Misal suhu tubuh meningkat berarti ada metabolisme yang terjadi
dalam tubuh atau sebagai respon imun tehadap bakteri dan virus.
atau jika denyut nadi meningkat maka pasti ada perubahan pada
sisitem kardiovaskuler dan seterusnya.
Pengkajian/pemeriksaan tanda vital yang dilaksanakan oleh
perawat digunakan untuk memantau perkembangan pasien saat
dirawat. Tindakkan ini bukan hanya sekedar rutinitas perawat
tetapi merupakkan tindakkan pengawasan terhadap
perubahan/gangguan sistem tubuh selama dirawat. Pada
prinsipnya pemeriksaan tanda vital tidak selalu sama antara pasien
satu dengan yang lainya. Tingkat frekuensi pengukuran akan lebih
sering atau lebih ketat pada pasien dengan kegawat daruratan di
banding dengan pasien yang tidak mengalami kegawat
daruratan/kritis.
B. PERSIAPAN ALAT SECARA UMUM
Alat-alat yang harus dipersiapkan sebelum melaksanakan tindakan:
1. Sfigmomanometer (tensimeter)
- Model air raksa atau jarum

2. Arloji (jam tangan)

3. Thermometer (pengukur suhu).
4. Stetoscop

C. TAHAP-TAHAP PELAKSANAAN TINDAKAN

- Tahap memulai tindakkan dapat dimulai dari: Pengukuran suhu,
Pemeriksaan denyut nadi, Pemeriksaan pernafasan, Pemeriksaan
tekanan darah.

1. Pengukuran suhu secara manual

Tujuan:
- Pengukuran suhu tubuh untuk mengetahui rentang suhu tubuh
tiap waktu pengkajian.
Persiapan alat:
- Thermometer air raksa ( aksila, oral dan rectal)
- Tissu kering
- Bengkok
- Vaselin (untuk pengkajian suhu rektal)
- Botol disinfektan, ada 3 jenis bahan:
1) Berisi larutan lisol 2%
2) Berisi larutan sabun
3) Berisi air bersih
Prosedur pelaksanaan:
Pemeriksaan suhu melalui oral
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
- Cuci tangan
- Gunakan sarung tangan (handscond)
- Mengatur posisi klien (duduk)
- Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35c
- Tentukkan letak bawah lidah
- Letakkan termometer di bawah lidah dan sejajar dengan gusi
- Anjurkan mulut dikatupkan selama 3-5 menit
- Angkat dan baca hasil (dalam membaca luruskan dan sejajarkan
dengan mata pembaca kemudian baca hasil dengan seksama sebatas
mana air raksa berhenti, catat hasil)

Pemeriksaan suhu melelui aksila

- Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
- Cuci tangan
- Gunakan sarung tangan (handscond)
- Mengatur posisi klien (duduk)
 - Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35c
- Letakkan thermometer pada daerah aksila kemudian suruh
pasien menjepit sampai 3-5 menit.
- Mencatat hasil
- Bersihkan thermometer

Pemeriksaan suhu melalui rectal.

- Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
- Cuci tangan
- Gunakan sarung tangan (handscond)
- Atur posisi dengan menyuruh pasien miring kiri
- Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 0c dan oleskan
vaslin secukupnya
- Turunkan pakaian pasien sampai bagian gluteal dan tetap
menjaga privacy pasien.
- Letakkan telapak tangan pada sisi gluteal pasien dan masukkan
thermometer ke dalam rectal, suruh pasien menahan sampai 3-5
menit dan usahakan jangan sampai berubah posisi.
- Setelah selesai angkat thermometer dan baca/catat hasil
- Bersihkan thermometer

2. Pemeriksaan denyut nadi

 Nilai denyut nadi merupakkan indicator untuk menilai system
kardiovaskuler, denyut nadi dapat diperiksa dengan mudah
menggunakan palpasi di atas arteri radialis ataupun nadi perifer
yang lain.
Nilai normal nadi adalah : 60-80 x/menit
Tujuan
- Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi, dan kekuatan pulsasi)
- Menilai kemampuan fungsi kardiovaskuler.
Alat dan bahan
- Arloji /stop-watch
Prosedur pelaksanaan
- Menjelaskan prosedur pada klien
- Cuci tangan
- Atur posisi klien dengan tidur terlentang
- Atur posisi tangan sejajar dengan tubuh dan posisi supinasi.
- Tentukkan posisi arteri radialis yang akan di palpasi
- Hitung denyut nadi dengan mempalpasi arteri radialis dengan
mencocokkan denyut pertama dengan jarum panjang pada arloji.
- Catat hasil pengukuran.

3. Pemeriksaan pernafasan
 Nilai pemeriksaan pernafasan merupakan salah satu indicator untuk
mengetahui fungsi system pernafasan yang didalamnya ada siklus
pertukaran O2 dan CO2.
Tujuan
- Mengetahui frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan.
- Menilai kemampuan fungsi pernafasan
Alat dan bahan
- Arloji /stop-watch
Prosedur pelaksanaan
- Menjelaskan prosedur pada klien
- Cuci tangan
- Atur posisi pasien dengan berbaring
- Alihkan perhatian pasien dengan menatap ke atas
- Hitung frekuensi pernafasan
- Dan catat hasil

4. Pemeriksaan tekanan darah

Nilai tekanan darah merupakan indicator untuk menilai system
kardiovaskuler bersamaan dengan pemeriksaan nadi. Dalam
pemeriksaan tekanan darah ada 2 metode yaitu: metode langsung
dan tak langsung.
 Metode langsung yaitu:
memasukkan kanula atau jarum langsung ke dalam pembuluh darah
yang dihubungkan ke manometer. Metode ini adalah metode paling
tepat dan akurat tetapi pasien tidak nyaman dan memerlukan
metode khusus.
Metode tidak langsung:
Adalah metode yang menggunakan manset yang disambungkan ke
sfigmanometer.
Mekanisme metode ini adalah dengan mendengarkan bunyi
koroktoff pada dinding arteri brakhialis dengan menggunakan
stetoskop. Bunyi koroktoff sendiri adalah bunyi gelombang sel-sel
darah yang dikontrasikan (saat sistolik) oleh jantung dan mengenai
dinding arteri maka timbul bunyi dug..dug

Tujuan
- Mengetahui nilai tekanan darah

Persiapan Alat
- Sfigmanometer air raksa atau jarum
- Stetoskop
Prosedur pelaksanaan
- Jelaskan prosedur pada pasien
- Cuci tangan
- Atur posisi pasien dengan tidur terlentang
- Atur tangan dengan posisi supinasi
- Keataskan lengan baju
- Pasang manset pada lengan atas, 3 cm diatas fossa cubitti dan
jangan pada lengan yang terpasang infuse.
- Memasang manset jangan terlalu ketat maupun longgar tetapi
yang pas melekat pada lengan.
- Pasang stetokop di bawah manset pas diatas arteri brakialis
untuk memudahkan auskultasi (atau boleh di luar manset)
- Tentukkan denyut nadi radialis
- Pompakan balon manset sampai nadi radialis tidak teraba dan
pompakan lagi kira-kira 20 mmHg setelah nadi tidak teraba.
- Pasang stetoskop pada telinga sambil memegang nadi radialis
turunkan udara dalam manset sampai terdengar bunyi koroktoff
pertama dan pertama kali denyut nadi teraba ingat-ingat angka
pada tensimeter, itu adalah tekanan sisitolik, kemudian turunkan
lagi sampai bunyi tidak terdengar pertama kali itu adalah tekanan
diastolic.
- Catat hasil pengukuran dan beritahukan kepada pasien, missal :
sistolik 150 mmHg dan diastolic 100 mmHg atau ditulis TD:
150/100 mmHg.

D. PENCATATAN HASIL TINDAKKAN

 Buku yang di persiapkan khusus untuk tanda-tanda vital
Semua hasil observasi baik Tekanan Darah, Respiratory Rate, Suhu,
dan Nadi di catat dalam buku pengkajian tanda-tanda vital.
Contoh format:

1. Pengkajian temperature/suhu
NO Nama Pemeriksa Hasil observasi (c)
pasien
1. Tn. Antok Oral Aksila Rectal
Cipto 38.5
2. An. Andri 37.5
Diah
3. By. Rio Reny 36.5

2. Pengkajian nadi
NO Nama Pemeriksa Hasil observasi (x/menit)
pasien
1. Tn. Antok Berbaring Duduk Berdiri
Cipto 80
2. An. Andri 80
Diah
3. By. Rio Reny
3. Pengkajian pernafasan
NO Nama Pemeriksa Hasil observasi
pasien
1. Tn. Cipto Antok Hasil pengukuran Irama kesimpulan
(x/menit) Reguller Normal
18
2. An. Diah Andri 30 irreguler Cepat
3. By. Rio Reny 18 reguller Lambat

4. Pengkajian tekanan darah

NO Nama Pemeriksa Hasil observasi (mmHg)
pasien
1. Tn. Antok Berbaring Duduk Berdiri
Cipto 130/80
2. An. Andri 110/70
Diah
3. By. Rio Reny

Flowsheet :
Adalah pencatatan dengan menggunakan grafik.
Misal: pengukuran suhu
 Referensi
Potter and Perry. (2004). Fundamental of nursing:Concepts,process &
practice. Fourth Edition.St. Louse, Missouri: Mosby-year Book,Inc.

Enykus, 2003, keterampilan dasar dan prosedur perawatan dasar, ed

1. Semarang, Kilat press
Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental
Keperawatan Konsep proses dan praktek.EGC: Jakarta

Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999).
Buku Saku Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta

Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing :
the art and science of nursing care Lippincott.

Robert Priraharjo, 1996, Pengkajian Fisik Keperawatan ,cetakan II,

Jakarta, EGC

Indriana, 2004, Asuhan keperawatan dengan gangguan mata, ed.I,

Jakarta, EGC