I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Selasa tanggal 26 September 2017 pukul : 8.00 WIB di
ruang P Elang I Jantung lama (Putra) Rumah Sakit Karyadi secara alloanamnesa atau
autoanamnesa.
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. J
Umur : 47 thn
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir: SMTA
Pekerjaan : pegawai swasta
Alamat : taman Kumudasmoro II/10, SMG barat
No. RM : C528190
Tanggal Masuk : 22 September 2017
Jam : 12.00
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.O
Umur : 44 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir: SMU
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : taman Kumudasmoro II/10, SMG barat
Hub dg pasien : istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Sesak napas
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke RSDK pada tanggal 22 September 2017 melalui IGD
dengan keluhan 1 minggu ini pasien mengeluh sesak napas, sesak napas
bertambah berat saat pasien jatuh dari tidur terlentang/ mendatar, pasien
tidur duduk, batuk (+) dan pasien badanya lemas, oleh dokter yang
memeriksa pasien dianjurkan untuk dirawat. Kemudian pasien
dipindahkan ke kamar P Elang I jantung lama (putra). Pada saat
pengkajian pada tanggal 25 September 2017 pasien mengatakan masih
sesak napas, ada batuk dan tampak lemas, klien mendapat terapi O2 sim
nasal kanul, RL 20 tpm, Furosemid 4 gr/ 12 jam intra vena, terapi peroral
ISON 5 g/ 8 J, terapi peroral spiwnlacton 75 mg/24 J, terapi peroral
cardesaton 8 g/ 24j.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi, ada riwayat penyakit
jantung, tidak ada riwayat TB paru, tumor
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang dialami
oleh pasien
5. Genogram
Tn. J
Keterangan : X : meninggal
: perempuan
: laki-laki
: pasien laki laki
: tinggal serumah
Tanda (obyektif)
Tanda (obyektif :
a. Pola BAK : tidak ada gangguan
b. Perubahan kandung kemih : distensi kandung kemih :250-450ml
c. Karakteristik urine
warna :kuning , jumlah : 500 ml bau : khas, warna: kuning
5. Sistem persyarafan
Gejala (subyektif) :
a. Rasa ingin pingsan/pusing : klien mengatakan pusing
b. Sakit kepala :
P : pasien mengatakan sakit kepala saat beraktivitas batuk
Q : pasien mengatakan nyut-nyut pada perut
R : dada
S : skala nyeri 7
T : intermiten
c. Kesemutan : merasa kesemutan
d. Kesulitan menelan : tidak ada gangguan
e. Gejala sisa stroke : tidak ada gejala sisa stroke
f. Kejang : tidak ada riwayat kejang
Tanda (obyektif) :
a. Pemeriksaan sifat kranial
klien nampak rongga hidung tidak tersumbat dan cukup bersih
b. Pemeriksaan fungsi sensorik
klien merasakan rasakan rangsangan yang diberikan seperti sentuhan
tangan
c. Pemeriksaan fungsi motorik
klien cara berjalannya tidak seimbang karena pusing
d. Pemeriksaan refleks
klien tampak reflek saat pemeriksaan
e. Pemeriksaan saraf otonom
klien nampak memiliki syaraf otonom yang baik
6. Sistem immune
Gejala (subyektif) :
Riwayat imunisasi :
a. BCG
b. Hepatitis A
c. Hepatitis B
d. DPT
e. Polio
f. Hib
Sudah diberikan
g. MMR
h. Tifoid
i. Varisela
7. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (subyektif)
a. Riwayat cidera kecelakaan
Klien mengatkan tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Fraktur :
Klien mengatakan tidak mengalami fraktur pada tubuhnya
c. Arthritis/sendi tidak stabil :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kelainan pada sendi
d. Masalah punggung
Klien mengatakan kadang mengalami sakit pada punggungnya
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kortikosteroid
Gejala (obyektif)
8. Sistem Reproduksi
Wanita
Gejala (subjektif)
a. Usia menarche :-
b. Lamanya siklus :-
c. Durasi :-
d. Periode menstruasi terakhir : -
e. Rabas vagina :-
f. Perdarahan : tidak ada perdarahan
g. Melakukan pemeriksaan payudara sendiri : tidak pernah
h. PAP Smear terkhir : -
Tanda ( objektif ) :
a. Pemeriksaan payudara : tidak ada benjolan pada kedua payudara
b. Pemeriksaan genetalia : flour abuse : tidak ada
Lesi : tidak ada lesi
9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif)
a. Poliuria : pasien mengatakan tidak mengalami buang air kecil
b. Polidipsia : pasien mengatakan tidak merasa haus
c. Polifagia : pasien mengatakan tidak merasa lapar
d. Susah tidur : Klien mengatakan sering terbangun di tengah hari
e. Sering merasa lemah :Klien mengatakan sering merasa lemah
f. Mudah Lelah :klien mengatakan saat beraktivitas mudah lelah
g. Emosi labil
Klien mengatakan sering emosi saat mengalami nyeri pada ulu hati nya
h. Gangguan penglihatan
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan
i. Perubahan menstruasi : Klien sekarang sudah mengalami menopause
j. Sering luka
Klien mengatakan mengalami luka yang serius saat terkena benda yang
sedikit tajam
k. Riawayat penyakit keturunan dalam keluarga
Klien mengatakan keluarganya mempunyai riwayat DM
l. Riwayat trauma kepala
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat jatuh dan terbentur di
kepalanya
m. Riwayat pengangkatan kelenjar tyroid
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi kelenjar tyroid.
Tanda ( Obyektif)
a. Ketelambatan pubertas
klien nampak tidak mengalami keterlambatan pubertas
b. Tubuh sangat pandek
klien tinggi badanya sebadan dengan berat badan nya /normal
c. Luka sulit sembuh
klien mempunyai riwayat DM sehingga saat terkena luka sulit untuk
sembuh
d. Peningkatan suhu tubuh : Klien suhu tubuhnya normal (36,5C)
e. Penurunan Berat badan
Klien tidak mengalami penurunan berat badan.
f. Edema : Klien tidak mengalami edema pada jari kaki
10. Sistem Integumen
Gejala (subyektif)
a. Riwayat gangguan kulit
Klien mengatakan tidak mempunyai elergi pada makanan maupun obat
b. Keluhan klien : klien mengatakan terkadang kulitnya kering.
Gejala (Obyektif)
Tanda ( obyektif)
D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
3. HT 36,8 % 35-47%
11 LDH 737
2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgen : Effusi pleura kanan
b. EKG :-
c. EEG :-
d. USG :-
e. CT Scan :-
f. MRI :-
g. Bronkoskopi : -
3. Terapi Medikasi
2 Suhu 36,8C 36,5C 36,8C 37C 36,9C 37C 37C 37C 36,9
4 Pernafasan 23 23 23 24 23 24 24 24 23
x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mn
DO :
- pasien tampak tidak bisa bernafas,
- ada dahak/ secret
- gelisah
- penurunan suara nafas sesekali batuk
tetapi tidak efektif.
Terdapat ronkhi pada bagian apeks sinistra.
sekret (+) putih kekuningan, kental
batuk produktif, tidak efektif, RR:137
X/mnt
skala nyeri :
P : nyeri saat beraktifitas batuk
Q : klien mengatakan nyerinya seperti
tertusuk-tusuk
R : dada
S : skala nyeri 7
T : intermitent
DO :
- pasien tampak gelisah, nampak pucat
2. Tujuan : setelah
dilakukan NIC I : Manajemen Nyeri Okta
1. Lakukan pengkajian nyeri
tindakan keperawatan semala 3 x
secara menyeluruh meliputi
24 jam maka masalah nyeri akut lokasi, durasi, kualitas,
Akan teratasi dengan Kreteria Hasil keparahan nyeri dan faktor
NOC I : Pengendalian nyeri
pencetus nyeri.
1. Mengetahui faktor
2. Posisikan pasien senyaman
penyebab nyeri, terjadinya
mungkin
nyeri, tindakan 3. ajarkan untuk teknik
pencegahan, gejala , nonfarmakologi misal
kontrol nyeri relaksasi, terapi musik,
2. Melaporkan nyeri berkurang
distraksi.
atau hilang, Frekuensi 4. Kolaborasi : pemberian
nyeri berkurang, Lamanya Analgetik sesuai indikasi
nyeri berlangsung,
Ekspresi wajah saat nyeri,
Posisi tubuh melindungi
3 Tujuan : setelah
dilakukan NIC Okta
1. Observasi adanya
tindakan keperawatan semala 3 x
pembatasan klien dalam
24 jam maka masalah intoleransi
melakukan aktivitas
aktivitas akan teratasi dengan
2. Kaji adanya faktor yang
Kreteria Hasil :
menyebabkan kelelahan
- Berpartisipasi dalam aktivitas
3. Monitor respon
fisik tanpa disertai peningkatan kardivaskuler terhadap
tekanan darah, nadi dan RR aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
- Mampu melakukan aktivitas
diaporesis, pucat, perubahan
sehari hari (ADLs) secara hemodinamik)
mandiri
4. Bantu untuk memilih
- Keseimbangan aktivitas dan aktivitas konsisten yang
istirahat sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
5. Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.
V. CATATAN KEPERAWATAN
No DP Hari, Tgl, Jam Implementasi Respon Pasien Tanda
tangan
4. Berolaborasi dalam
pemberian selang
oksigen dan terapi
inhalasi uap dengan
nebulezier
2 Selasa, 26 1. Melakukan pengkajian DS: pasien mengatakan nyeri dada
nyeri secara menyeluruh
September 2017
meliputi lokasi, durasi, skala nyeri :
13.00 P : nyeri saat beraktifitas batuk
kualitas, keparahan nyeri
dan faktor pencetus Q : klien mengatakan nyerinya
nyeri. seperti tertusuk-tusuk
R : dada
S : skala nyeri 7
T : intermitent
13.30
2. Memposisikan pasien DO :
senyaman mungkin pasien tampak gelisah, nampak
14.00 pucat
3. Mengajarkan untuk DS: pasien mengatakan masih nyeri
teknik nonfarmakologi DO: tampak gelisah
14.30 misal relaksasi, terapi DS: pasien mengatakan tidak dapat
musik, distraksi. melakukan hal itu deengan baik
4. Berkolaborasi: karena faktor lingkungan
pemberian Analgetik DO: pasien tampak gelisah
sesuai indikasi DS: pasien mengatakan setelah
diberikan oleh obat skaala nyeri dan
waktu nyeri berkurang, skala nyeri
5, nyeri kadang kadang