DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen
1. I : Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi

Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal
penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif.

R : Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien
yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994)

1. I : Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan

lembut.

R : Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan, memakan
aktu yang singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck, 1993).

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress

1. I : Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya

R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk
mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan.

1. I : Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya Hipertensi

R : Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih

intervensi yang sesuai

1. I : Anjurkan pasien untuk beristirahat

R : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah.

1. I : Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga

R : Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I : Kaji tingkat nyeri

R : Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya

1. I : Ciptakan lingkungan yang nyaman

R : Memberikan ketenangan pada pasien

 1. I : Kolaborasi dengan tim medis

R : Untuk mengurangi rangsangan nyeri

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan

1. I : Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

R : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I : Kaji tingkat nyeri

R : Untuk mengetahui tingkat nyeri

1. I : Menciptakan lingkungan yang nyaman

R : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien

1. I : Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

R : Untuk mengurangi rasa nyeri

1. I : Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik

R : Untuk mengurangi rasa nyeri

KRITERIA EVALUASI

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon
rangsangan nyeri diantaranya :

Hilangnya perasaan nyeri

Menurunnya intensitas nyeri
Adanya respon fisiologis yang baik
Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri

BAB III

TINJAUAN KASUS

1. I. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 24 Juli 2010 jam 12.30 WIB

Tanggal pengkajian : 26 Juli 2010 jam 11.30 WIB

1. Data Subyektif
1. Identitas Pasien

Nama : Tn. K

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Suku Bangsa : Indonesia / Jawa

Alamat : Betek Mojoagung

Pekerjaan : Swasta

1. Penanggung Jawab

Nama : Ny. K

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Istri

Pekerjaan : Swasta

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

1. Riwayat Kesehatan
 1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk.
Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri
pasien bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke
RSUD Jombang.

1. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular
dalam keluarga.

1. Data Obyektif
1. K/U : Lemah

Kesadaran : Composmentis

1. TTV

TD : 130/90 mmHg

N : 82 x/menit

D : 36,5 oC

RR : 24 x/menit

1. Riwayat kesehatan sekarang

P : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat

Q : Tersayat

R : Kepala

S : Berat (8-9)

T : Lama nyeri 3 hari

 1. Pemeriksaan fisik (Head to too)
1. Kepala

Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

1. Mata

Inspeksi : Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah

1. Hidung

Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

1. Mulut

Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu

1. Telinga

Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat
bantu pendengaran

1. Leher

Inspeksi : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

1. Dada

Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan

Palpasi : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah

Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)

Perkusi : Suara dada sonar

1. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)

Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit)

Palpasi : Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan

Perkusi : ympani
 1. Genetalia

Inspeksi : Tidak terpasang kateter, bersih

1. Integumen

Inspeksi : Warna sawo matang, kering, kurang bersih

Palpasi : Tidak ada odema, turgor kulit normal

1. Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7
tetes/menit)

Ekstremitas Bawah

Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan

Perkusi : Reflek patella (+/+)

Kekuatan Otot

AKAAKI

5 5
5 5

BKA BKI

Keterangan :

AKA : Atas Kanan, BKA : Bawah Kanan

AKI : Atas Kiri, BKI : Bawah Kiri

1. Tidak dapat mengangkat sama sekali

2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi
3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban
4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah
5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada
1. Pola fungsi kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan

Pemakai rokok / tembakau

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok

 Pemakai alkohol

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien

1. Pola aktifitas dan latihan

Di rumah Di rumah sakit

AKTIVITAS skor skor
0 1234 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Berdandan
Mobilisasi ditempat tidur
Pindah
Merapikan tempat tidur

Keterangan :

0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat

4 : bergantung dan tidak mampu

1. Pola istirahat dan tidur

Di rumah : Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak

Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.

Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah
sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari
pada di rumah

1. Pola nutrisi
Di rumah : Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)

Minum 6 7 gelas/hari (air putih)

Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging)

Minum 6 7 gelas/hari air putih

1. Pola eliminasi

Di rumah : BAK : 5 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas

BAB : 3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas

Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)

BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)

1. Personal Hygiene

Di rumah : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam
dan pakaian 1 x 2 hari

Di rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar)
sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari

1. Keadaan Spiritual

Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh

1. Keadaan Psikososial

Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang

1. Keadaan Sosial dan Budaya

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

 1. Data Penunjang

Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

CELL DYN

Hemoglobin 10,4 11,4 17,7 g/dl

Leukosit 7.000 4.700 10.300 /cmm

Hematokrit 34,8 37 48 %

Eritrosit 4.260.000 L : 4,5 5,5 / P : 4 -5 jt/ul

Trombosit 466.000 150.000 350.000 / cmm

LED 29/53 0 20 /jam

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 116 < 140 mg/dl

Billirubin T 0,93 0,3 1,0 mg/dl

Billrubin D 0,37 < 0,25 ng/dl

SGOT 68 < 38 u/l

SGPT 29 40 u/l

Kreatinin serum 1,17 L < 1,5; P < 1,2 mg/dl

Urea 16,5 10 50 mg/dl

Asam urat 5,37 3,6 7,0 mg/dl

IMUNOLOGI

HBS Ag (RPHA) Positif

Anti HBS (RPHA) Negatif

Terapi pengobatan
 Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)

Ranitidin 2 x 1 (1 ampul)

Acran 3 x 1 (1 ampul)

Hepa Q 3 x sehari

Cefotaximo 3 x 1 (1 ampul)

Myamit 3 x 1 tablet/oral

1. II. ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : Pasien mengatakan nyeri bagian Pembesaran hepar yang Gangguan rasa
bawah sebelah kanan mendesak organ lain nyaman nyeri

Do : kesadaran composmentis

K/U lemah

TTV : TD : 120/80 mmHg

: N : 85 x/menit

S : 37,3 oC

RR : 24 x/menit

Pemeriksaan fisik

Mata : conjungtiva pucat

Cornea : bintik-bintik

Mulut : mukosa bibir kering

Terpasang infus Rl di
tangan kanan

Pola nutrisi

Makan : 2 sendok/sehari
Minum : 6-7 gelas/sehari

Hasil laboratorium Hemoglobin

10,4

1. III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. K

Dx Keperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri
ditandai dengan
Dx : pasien megatakan nyeri pada
perut bawah bagian kanan
Do : K/U lemah
Wajah pasien menyeringai
PERENCANAAN
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVE
Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam 1. HE (health educa
diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri)
dapat berkurang dengan kriteria lakukan pendekatan
dan keluarganya
pasien mengatakan nyerinya
berkurang jelaskan tentang pe
diderita pasien
ekspresi wajah pasien tenang tidak
meringis kesakitan 1. Tindakan mandir

Ada nyeri tekan pada perut skala nyeri 1 (maxwell) Ajarkan keluarga p
bagian kanan bawah perutnya dengan air han
pasien dalam keadaan tenang
Sklera kuning Ajarkan pasien untu
keadaan umum pasien membaik teknik distraksi
Abdomen kembung
Memposisikan pasi
Perut bagian kanan sedikit mungkin
membesar
1. Observasi
Skala nyeri 3 maxwell
Observasi TTV
Kuku kuning
Skala nyeri
Pasien memgangi perutnya
1. kolaborasi denga
TTV : TD : 120/80 mmHg

: N : 85 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 37,5 oC
 1. IV. IMPLEMENTASI

Nama : Tn. K

Masalah : gangguan rasa nyaman nyeri pada perut bagian bawah sebelah kanan

Tanggal Jam No Action Respon

26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien
dan keluarga dengan cara 3S (senyum,
sapa, sentuh)
14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan
hasil :
1. keluarga pasien dan pasien
ramah serta kooperatif
2. pasien bersedia untuk
diperika dan kooperatif

TD : 120/80 mmHg

N : 75 x/menit

S : 36,5 oC

RR : 24 x/menit
14.40 3 Melakukan monitoring terhadap
nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien
14.45 4 Membantu pasien dalam kebersihan
badan, mulut, rambut dan kuku
15.00 5 Membantu pasien makan dalam
jumlah sedikit tapi sering
15.15 6 Memberitahu pasien untuk istirahat
yang cukup
15.30 7 Memberikan dan menyiapkan terapi
obat sesuai advis dokter / tim medis
3. pasien memperhatikan dan
mau bekerja sama dengan
perawat
4. keluarga pasien bersedia
menceritakan makanan yang
dikonsumsi oleh pasien baik
di rumah maupun di rumah
sakit
5. pasien bersedia dan
memperhatikan perawat
6. pasien kooperatif dan
memenuhi permintaan
perawat
7. pasien merasa tenang dan
kooperatif

Ranitidin 11 gr(Inj.) 1 ampul

Acran 11 gr(Inj.) 1 ampul

 Infus Rl 7 tetes/menit

Cefotaxime 31 gr tablet oral

Caprob 21 ampul/IV drip

Tomit 21 ampul/IV drip

Tanggal Jam No Action Respon

27 Juli 2010 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. pasien dan keluarga
dan keluarga dengan cara 3S kooperatif
08.00 2 Melakukan observasi TTV : 2. pasien bersedia diperika
dan kooperatif
TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 82 x/menit

RR : 24 x/menit
08.15 3 Melakukan dan merapikan tempat 3. pasien merasa nyaman dan
tidur pasien rileks
08.30 4 Menyajikan makanan dalam porsi 4. pasien bersedia dan
sedikit tapi sering bekerja sama dengan baik
serta keluarga
09.00 5 Menyiapkan dan memberi obat sesuai 5. pasien kooperatif dan
tetapi tim medis yaitu merasa nyaman

Acran 11 gram (inj) 1 ampul

Ranitidin 11 gram (inj) 1 ampul

09.30 6 Memberitahu pasien untuk istirahat 6. pasien kooperatif
yang cukup

1. V. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. K

No Tanggal Dx keperawatan Perkembangan

1 26-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri pada perut
2010 nyeri
 O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 120/90 mmHg

N : 79 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,5 oC

Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2

sendok sesering mungkin

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

Mengkaji skala nyeri

Observasi TTV

Laksankan program pengobatan

Acran 31 gr

Ranitidin 21 gram (1 inj)

2 27-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri berkurang
2010 nyeri
O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36 oC

RR : 22 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

 P : intervensi dilanjutkan

Mengkaji skala nyeri

Observasi TTV

Laksankan program pengobatan

Ranitidin 31 gram (1 inj)

Acran 31 gr

terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi

sering
3 28-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu
2010 nyeri makan bertambah sedikit

O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

Mengkaji skala nyeri

Observasi TTV

Laksankan pengobatan

Acran 31 gram (injk)

Ranitidin 21 gram (injk)

Deksal 21 gram (injk)

4 29-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu
2010 nyeri makan bertambah sedikit
 O : K/U membaik

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 120/90 mmHg

N : 78 x/menit

S : 37 oC

RR : 24 x/menit

Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

Mengkaji status nyeri

Observasi TTV

Laksankan pengobatan

Acran 31 gram (injk)

Ranitidin 21 gram (injk)

1. VI. EVALUASI

No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi

1 29 Juli 2010 Gangguan rasa nyaman nyeri S : Pasien mengatakan nyerinya
sudah berkurang

O : Keadaan umum : lemah

Kesadaran composmentis

GCS : 4, 5, 6

Tanda-Tanda Vital
No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi
TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan pasien

pulang

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, Alimul Hidayat , S.Kep., 2006 : 218

Aziz, Alimul Hidayat, 2008 : 1

Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 2009

Djojobiroto Dr. Respirologi Jakarta DE, 2007 : 64 68)

Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2005