A. Identitas A.

Identitas
TGL : TGL :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
Ruangan : Ruangan :
A. Isilah pertanyaan dibawah ini dengan tanda ceklis ( ) pada B. Isilah pertanyaan dibawah ini dengan tanda ceklis ( ) pada
jawaban yang dianggap paling benar. jawaban yang dianggap paling benar.
B. Kuesioner C. Kuesioner

Pernyataan Ya Tidak Pernyataan Ya Tidak

1. Petugas mengucapkan senyum, sapa, santun
dan ramah kepada pasien?
2. Pendaftaran pasien dilakukan dengan cepat
dan singkat
3. Petugas menanyakan keluhan pasien?
4. Petugas kesehatan memberikan keterangan
kepada pasien tentang penyakit yang diderita
oleh pasien?
5. Pasien merasa puas terhadap pelayanan
petugas medis dan non-medis.
6. Petugas kesehatan memberikan penjelasan
tentang penggunaan obat.
7. Jika dari semua pernyataan diatas ada
ketidak puasan mohon diberikan saran.
Saran
1. Petugas mengucapkan senyum, sapa, santun
dan ramah kepada pasien?
2. Pendaftaran pasien dilakukan dengan cepat
dan singkat
3. Petugas menanyakan keluhan pasien?
4. Petugas kesehatan memberikan keterangan
kepada pasien tentang penyakit yang diderita
oleh pasien?
5. Pasien merasa puas terhadap pelayanan
petugas medis dan non-medis.
6. Petugas kesehatan memberikan penjelasan
tentang penggunaan obat.
7. Jika dari semua pernyataan diatas ada
ketidak puasan mohon diberikan saran.
Saran:

A. Identitas A. Identitas
TGL : TGL :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
Ruangan : Ruangan :
B Isilah pertanyaan dibawah ini dengan tanda ceklis ( ) pada jawaban B Isilah pertanyaan dibawah ini dengan tanda ceklis ( ) pada
yang dianggap paling benar. jawaban yang dianggap paling benar.
C. Kuesioner C Kuesioner

Pernyataan Ya Tidak Pernyataan Ya Tidak

1. Petugas mengucapkan senyum, sapa, 1. Petugas mengucapkan senyum, sapa, santun
santun dan ramah kepada pasien? dan ramah kepada pasien?
2. Pendaftaran pasien dilakukan dengan cepat 2. Pendaftaran pasien dilakukan dengan cepat
dan singkat dan singkat
3. Petugas menanyakan keluhan pasien? 3. Petugas menanyakan keluhan pasien?
4. Petugas kesehatan memberikan keterangan 4. Petugas kesehatan memberikan keterangan
kepada pasien tentang penyakit yang kepada pasien tentang penyakit yang diderita
diderita oleh pasien? oleh pasien?
5. Pasien merasa puas terhadap pelayanan 5. Pasien merasa puas terhadap pelayanan
petugas medis dan non-medis. petugas medis dan non-medis.
6. Petugas kesehatan memberikan penjelasan 6. Petugas kesehatan memberikan penjelasan
tentang penggunaan obat. tentang penggunaan obat.
7. Jika dari semua pernyataan diatas ada 7. Jika dari semua pernyataan diatas ada
ketidak puasan mohon diberikan saran. ketidak puasan mohon diberikan saran.
Saran: Saran:

B. Identitas
A Identitas TGL :
TGL : Nama :
Nama : Umur :
Umur : Jenis Kelamin :
Jenis Kelamin : Alamat :
Alamat : Ruangan :
Ruangan : B Isilah pertanyaan dibawah ini dengan tanda ceklis ( ) pada
B Isilah pertanyaan dibawah ini dengan tanda ceklis ( ) pada jawaban jawaban yang dianggap paling benar.
yang dianggap paling benar. C Kuesioner
C Kuesioner
Pernyataan Ya Tidak
Pernyataan Ya Tidak 1. Petugas mengucapkan senyum, sapa, santun
1. Petugas mengucapkan senyum, sapa, dan ramah kepada pasien?
santun dan ramah kepada pasien? 2. Pendaftaran pasien dilakukan dengan cepat
2. Pendaftaran pasien dilakukan dengan cepat dan singkat
dan singkat 3. Petugas menanyakan keluhan pasien?
3. Petugas menanyakan keluhan pasien? 4. Petugas kesehatan memberikan keterangan
4. Petugas kesehatan memberikan keterangan kepada pasien tentang penyakit yang diderita
kepada pasien tentang penyakit yang oleh pasien?
diderita oleh pasien? 5. Pasien merasa puas terhadap pelayanan
5. Pasien merasa puas terhadap pelayanan petugas medis dan non-medis.
petugas medis dan non-medis. 6. Petugas kesehatan memberikan penjelasan
6. Petugas kesehatan memberikan penjelasan tentang penggunaan obat.
tentang penggunaan obat. 7. Jika dari semua pernyataan diatas ada
7. Jika dari semua pernyataan diatas ada ketidak puasan mohon diberikan saran.
ketidak puasan mohon diberikan saran.
Saran:
Saran: