Anda di halaman 1dari 2

Nomor : . / I / . / 21.12 / . / 20..

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT


Bersama ini kami, drg. Sri Rahayu Winingsih menerangkan bahwa :
Nama : ______________________________ Umur : ___________ tahun
Pekerjaan : ____________________________________________________
Tempat Tinggal : ____________________________________________________
Tanggal Berobat : ____________________________________________________
Diagnosa : ____________________________________________________
Therapy : ____________________________________________________
Karena sakit, perlu diberi istirahat / kerja ringan, terhitung mulai tanggal
_____________________________ s/d ___________________________ = _________ hari.

Muntilan, 20

Nomor : . / I / . / 21.12 / . / 20..


SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT
Bersama ini kami, drg. Hanif Bram Ajid YPS menerangkan bahwa :
Nama : ______________________________ Umur : ___________ tahun
Pekerjaan : ____________________________________________________
Tempat Tinggal : ____________________________________________________
Tanggal Berobat : ____________________________________________________
Diagnosa : ____________________________________________________
Therapy : ____________________________________________________
Karena sakit, perlu diberi istirahat / kerja ringan, terhitung mulai tanggal
_____________________________ s/d ___________________________ = _________ hari.

Muntilan, 20

Anda mungkin juga menyukai