Bersama ini kami, drg. Sri Rahayu Winingsih menerangkan bahwa : Nama : ______________________________ Umur : ___________ tahun Pekerjaan : ____________________________________________________ Tempat Tinggal : ____________________________________________________ Tanggal Berobat : ____________________________________________________ Diagnosa : ____________________________________________________ Therapy : ____________________________________________________ Karena sakit, perlu diberi istirahat / kerja ringan, terhitung mulai tanggal _____________________________ s/d ___________________________ = _________ hari.
Muntilan, 20
Nomor : . / I / . / 21.12 / . / 20..
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT Bersama ini kami, drg. Hanif Bram Ajid YPS menerangkan bahwa : Nama : ______________________________ Umur : ___________ tahun Pekerjaan : ____________________________________________________ Tempat Tinggal : ____________________________________________________ Tanggal Berobat : ____________________________________________________ Diagnosa : ____________________________________________________ Therapy : ____________________________________________________ Karena sakit, perlu diberi istirahat / kerja ringan, terhitung mulai tanggal _____________________________ s/d ___________________________ = _________ hari.