TUTORIAL KLINIK : dr.Warih Tjahjono, Sp.

PD
Himatul Mahmudah
20174011167

ACUTE RENAL FAILURE dengan syok septik, Dislipidemia,

hiperkolesterolemia, hiperurisemia, hyperkalemia

Problem Hipotesa Mekanisme Data Tambahan Problem Problem Solving

Seorang pasien Ny A usia 60
tahun datang dengan kondisi
lemas dan sesak, muntah(-),
mual (+), pusing (+) dan nyeri
dada (+) sebelah kiri bawah,
sehingga lebih nyaman tidur
berbaring ke sebelah kanan,
nafsu makan menurun.
Berdebar-debar dan gemetaran
meningkat (+). Batuk kering
jarang (+), BAK (t.a.k), BAB
(belum BAB sejak sakit).
Riwayat rawat inap sebelumnya
karena penyakit jantung 7 hari
SMRS, riwayat DM (+), riwayat
HT (+), riwayat HD (-), Berat
badan : 60 kg
Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
- Keadaan
Umum : hipoperfusi ke ginjal. Pada
Sedang
- Kesadaran
: Compos
Mentis
Definition
Acute Renal ARF atau GgGA (Gangguan HEMATOLOGI Bagaimana Menegakkan diagnosis pada ARF :
Failure, syok Ginjal Akut) atau yang Hb : 14,4 (12-16) menegakka1. 1. Seseorang dikatakan ARF jika
septik, sekarang istilahnya menjadi AL : 14,64 (4-11) n diagnosis memenuhi kriteria :
dislipedimi, AKI (Acute Kidney Injury) AE : 5,37 (4-5) Acute Renal2. - gangguan fungsi ginjal yang
hiperkalimia, merupakan suatu sindrom AT : 347 ( 150- Failure bersifat akut (dalam 1-7 hari) dan
hiperurisemia klinis akibat adanya gangguan 450) (ARF)? bertahan <24 jam, berupa kelainan
, fungsi ginjal yang terjadi HMT : 44,5 ( 36-
struktural / fungsional (prerenal
hiperkolester secara mendadak (dalam 46) Bagaimana
olemia beberapa jam sampai hari) penatalaksa atau renal atau postrenal)
yang menyebabkan retensi sisa HITUNG JENIS n Acute 3. - Penurunan LFG >25% dan
metabolism nitrogen Eosin : 1 (2-4) Renal peningkatan kadar kreatinin serum
(ureum/creatinin) dan non Basof : 1 (0-1) Failure sebanyak 0,5 mg/dl//hari dan kadar
nitrogen, dengan atau tanpa Btg : 0 (2-5) (ARF)? nitrogen urea sebanyak 10
disertai oliguria. Seg : 68 (51-67) mg/dl/hari dalam beberapa hari
Secara garis besar penyebab Limf : 22 (20-35) 2. Gambaran klinis
gagal ginjal akut dibagi Monost: 8 (4-8) - Prerenal : rasa haus, seperti ingin
menjadi prarenal (sirkulatorik jatuh, hipotensi ortostatik,
atau perfusi 55%), renal FUNGSI HATI takikardi, penurunan JVP, turgor
(intrinsik 40%) dan postrenal SGOT : 16 (<31) kulit menurun, mukosa kering,
(uropati obstruksi akut 5%). SGPT : 6 (<31) stigmata sirosis hati dan hipertensi
GgGA prarenal terjadi portal, tanda-tanda gagal jantung
FUNGSI GINJAL pada pasien gagal jantung
hipoperfusi ringan, perfusi Ur : 120 (17-43) kongestif.
autoregulasi ke glomerolus Cr : 4,84 (0.60- - Renal : ATN (riwayat
dapat dipertahankan dengan 1.10) hipovolemia, syok sepsis dan
vasodilatasi arteri aferen yang operasi besar), SLE (demam,
arthralgia, rash, eritematosa),
b. Vital Sign diinduksi oleh reflek miogenik DIABETES nyeri pinggang menandakan
TD : 90/50 mmHg local serta prostaglandin. GDS : 94 oklusi arteri/vena ginjal, oliguria,
S : 36.5 derajat C Namun, pada hipoperfusi berat, ELEKTROLIT edema, hipertensi maligna,
N : 80x/menit kompensasi tidak adekuat Na : 135,6 (137- hematuria menandakan
R : 20x/menit sehingga LFG (Laju Filtrasi 145) glomerulonefritis.
Glomerolus) menurun dan K+ : 6,26 (3,50- - Postrenal : nyeri suprapubik, nyeri
a. Mata : terjadilah GgGA prarenal. 5,10) pada perut, kolik menandakan
Conjungtiva anemis (-/-), Hipovolemia juga mencetuskan Cl : 100,7 (98-107) adanya obstruksi pada ureter,
iklera Ikterik (-) respon seperti aktivasi nokturia, frekuensi, pembesaran
b. Hidung : Deviasi kompensatorik saraf simpatis, LEMAK prostat menandakan adanya
(-), discharge (-), system renin-angiotensin- Kolestrl tot : 265 patologi pada prostat.
pendarahan (-) aldosteron (RAA), dan LDL (direk) : 168 3. Gambaran Lab
c. Thorax pelepasan arginin-vasopresin. HDL (direk) : 43 - Sesuai penyakit yang mendasari
Jantung Pada GgGA Renal tersering Triglisrd : 272 - Prerenal : kadar Na+ urin <10
- Inspeksi : Ictus adalah ATN (Acute Tubular mEq/L, rasio kreatinin
cordis tak tampak Necrosis) yang disebabkan Asam Urat : 16,37 urin/plasma >40:1, rasio urea
pada sic V sinistra adanya hipoperfusi yang urin/plasma >8:1, FENa (%) <1
- Palpasi : Ictus lama/berat sehingga terjadi (ekskresi natrium fraksional),
cordis teraba pada sic iskemia kemudian rasio kreatinin/BUN >10:1, Berat
V sinistra menimbulkan jejas iskemi dan jenis urin >1.015, sedimen urin
- Perkusi : Sonor inflamasi berkelanjutan. Pada normal
- Auskultasi : S1 dan GgGA Postrenal terjadi - Renal (ATN) : kadar Na+ urin
S2 tunggal, reguler, peningkatan tekanan <20 mEq/L, rasio kreatinin
bising jantung (-) intraluminal akibat obstruksi urin/plasma >20:1, rasio urea
Paru-paru aliran urin yang menyebabkan
urin/plasma 3:1, FENa (%) >1
- Inspeksi : Simetris, distensi ureter proksimal dan
retraksi (-) sistem pelvikokalises ginjal (ekskresi natrium fraksional),
- Palpasi : Vokal sehingga terjadi penurunan rasio kreatinin/BUN sekitar 10:1,
fremitus kanan dan LFG. LFG dihitung dengan Berat jenis urin mendekati 1.010
kiri sama , rumus cockrcroft-gault equatin (tetap), sedimen urin silinder, sel,
ketinggalan gerak : debris
nafas (-) (140-usia)x BB - Stadium 1 : kenaikan kreatinin
- Perkusi : Sonor 72x creatinin serum 1,5-1,9 kali nilai dasar,
 pada kedua lapang Pada wanita dikali 0,85 produksi urin <0,5 ml/kgBB/jam
paru Nilai Normal : selama 6-12 jam atau penurunan
- Auskultasi : Laki-laki 97-137 LFG >25% (risk stadium)
Vesikuler (+/+), Perempuan 88-128 - Stadium 2 : kenaikan kreatinin
ronkhi (-/-), wheezing serum 2-2,9 kali nilai dasar,
(-/-) Hipotensi, DM dengan produksi urin <0,5 ml/kgBB/jam
d.. Abdomen : komplikasi, hipertensi, gagal selama >12 jam atau penurunan
- Auskultasi : jantung kongestif, myeloma, LFG >50% (injury stadium),
Peristaltik (+) infeksi kronis seperti riw.ISK, kenaikan kreatinin serum >3 kali
- Palpasi : Supel riw.kencing batu, riw.bengkak, nilai dasar, produksi urin <0,3
(+), hepar dan lien tak sepsis merupakan faktor risiko ml/kgBB/jam selama >24 jam
teraba, nyeri tekan yang dapat menyebabkan atau penurunan LFG >75%
epigastrium (+) dan terjadinya AKI. Faktor risiko (failure stadium)
hipochondriaca lain yang mempengaruhi - Stadium 3 : dimulainya terapi
sinistra (+) terjadinya AKI yaitu pengganti ginjal, pada pasien <18
e. Ektremitas : hipovolemia, penggunaan obat tahun, anuria selama 12 jam,
-Superior = Akral nefrotoksik, dan usia lebih dari penurunan LFG menjadi <35
dingin (+ /+), edema 60 tahun. ml/menit per 1,73 penurunan
(-/-) Prognosis erat kaitannya fungsi ginjal menetap +/-4
-Inferior = Akral dengan penyebab yang minggu (loss) dan menetap >3
dingin (+ /+), edema menadasari. Jika tidak ada bulan (End stage)
(-/-) hasil yang signifikan dari - Kelainan biokimiawi darah
fungsi ginjal dalam waktu 6 (penurunan Hb, peningkatan asam
- CRT <2 dtk sampai 8 minggu biasanya urat, hiponatremia, hipokalemia)
Penatalaksanaan : berarti bahwa ada tahap akhir - Kelaiann urinarius (proteiunuria,
- Infus Asering 15 tpm gagal ginjal. Survival pada hematuria)
- Inj. Dobutamin 5 mg/jam GGA tergantung pada 4. Gambaran radiologis
(Stop) penyebabnya, dan kematian - USG Ginjal : penelitian yang
- Vascon tapering on mulai tetap tinggi (40-80%) pada cepat dan non-invasif yang dapat
0,05 0,3 (maksimal) pasien dengan gagal organ membantumendeteksi obstruksi.
- Inj. Ondancetron 1A/12 multiple. Pasien yang X-ray: rontgen dada (paru edema),
jam membutuhkan dialisis memiliki abdomen x-ray jika susp. batu
- Inj. Furosemide 2A/12 angka kematian lebih tinggi. ginjal. Kontras studi seperti IVU
 jam
- Laxadyn syr. 3x1 cth
- Kalitake 3x1
- Esomeprazole 4 mg 2x1
- Atorvastatin 1x40 mg
- Cefoperazon 2x1 gr
- Allopurinol 3x200 mg
Dalam pengaturan perawatan
intensif, angka kematian
bervariasi dari 7,5% menjadi
40% dan di luar perawatan
intensif dari nol sampai 17%.
The Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation
II (APACHE II) suatu sistem
penilaian yang dapat
digunakan untuk
mengindikasikan prognosis.
Pada mereka yang memiliki
skor antara 10 dan 19 angka
kematian adalah 60%, tetapi
dengan skor di atas 40
mendekati 100%. sistem lain
untuk membantu
mengindikasikan prognosis dan
membantu klasifikasi untuk
tujuan penelitian disebut
RIFLE dan dikembangkan oleh
Acute Dialysis Quality
Initiative Workgroup. Yang 3
item pertama adalah resiko,
cedera dan kegagalan. Dua
yang terakhir adalah outcomes
atau Loss and End-stage renal
failure. Indikator prognosis
buruk termasuk usia yang lebih
tua, gagal organ multiple,
oliguria, hipotensi, jumlah
transfusi dan gagal ginjal
kronis yang akut.
dan angiografi ginjal harus
dihindari karena risiko nefropati
kontras. Doppler USG dari arteri
dan vena ginjal: untuk penilaian
oklusi kemungkinan arteri dan
vena ginjal. Magnetic resonance
angiography: untuk penilaian
lebih akurat oklusi pembuluh
darah ginjal.
5. Biopsi dan pemeriksaan
histopatologis ginjal : mengetahui
patologi penyakit ginjal,
merupakan diagnosis pasti
6. Pielogram digunakan untuk
Evaluasi perbaikan dari obstntksi
traktus urinarius.
Penatalaksaan AKI secara umum
sangat ditentukan oleh penyebab AKI
dan pada tahap apa AKI ditemukan
agar tidak jatuh pada stage yang lebih
berat :
1. Prarenal : menangani penyebab
hipovolemia misalnya karena
perdarahan berat dengan transfuse
PRC, ringan-sedang atau hilang
cairan plasma dengan infus Nacl
0,9 %, pada hilangnya cairan
saluran kemih dan gastrointestinal
dengan Nacl 0,45% atau 0,9%.
Pada kondisi gagal jantung dapat
dipertimbangkan penggunaan agen
inotropic, antiaritmia, agen
penurun afterload atau preaload.
 2. Renal : pada Glomerulonefritis
atau vaskulitis diberikan
kortikoseroid/plasmaferesis atau
tergantung patologi ginjal. Pada
hipertensi maligna control tekanan
darah secara agresif.
3. Postrenal : rujuk ke bagian urolog
dan nefrolog.
4. Terapi simptomatis, menjaga
ketercukupan nutrisi dan
keseimbangan cairan, elektrolit,
asam basa tubuh. Jika ada anemia
koreksi. Koreksi hiperurisemia
dengan allopurinol. Pemberian
antagonis reseptor H2 atau
penghambat pompa proton pada
keluhan gastrointestinal.
5. Pencegahan dan terapi resiko
kardiovaskular, dengan cara
mengendalikan DM, hipertensi,
dislipidemia.

Pada pasien ini ditemukan LFG

10,73 ml/mnt/1,73m2, dengan nilai
normal adalah

Pada pasien ini diberikaan :

- Infus Asering 15 tpm = untuk
mengganti cairan pada dehidrasi
(syok hipovolemik dan asidosis)
dan kondisi seperti GEA akut,
DHF, luka bakar, syok hemoragik,
dehidrasi berat dan trauma.
 -
- Inj. Dobutamin 5 mg/jam (Stop) =
untuk meningkatkan kekuatan
kontraksi otot jantung, karena pada
saat itu os dating ke IGD dengan
TD : 70/40 dan lemas, akral dingin.
-
- Vascon tapering on mulai 0,05
0,3 (maksimal) = untuk
mengendalikan tekanan darah pada
keadaan hipotensi akut tertentu dan
hipotensi berat.
-
- Inj. Ondansetron 1A/12 jam = obat
antagonis reseptor 5HT3 yang
bekerja secara selektif dan
kompetitif untuk mencegah
maupun mengatasi mual dan
muntah.
-
- Injeksi Furosemide 2A/12 jam =
bertujuan untuk membuang cairan
yang ada didalam tubuh dan salah
satu obat hipertensi golongan
Diuretik
-
- Laxadyn syr. 3x1 cth = untuk
mengatasi susah BAB dengan
menghambat reasorbsi air dan
melicinkan jalan feses sehingga
menjadi pelumas feses.
-
- Kalitake 3x1 = diberikan karena
 terdapat hyperkalemia yang
berhubungan dengan gangguan
ginjal.
-
- Esomeprazole 4 mg 2x1 = termasuk
golongan obat antasid untuk
mengobati nyeri ulu hati
(heartburn) oleh GERD
-
- Atorvastatin 1x40 mg = obat
golongan statin untuk menurunkan
kadar kolesterol
-
- Cefoperazon 2x1gr = antibiotik
golongan sefalosporin yang
berfungsi mengobati infeksi yang
disebabkan bakteri
-
- Allopurinol 3x200 mg = obat
penghambat xanthine-oxidase yang
berfungsi untuk menurunkan kadar
asam urat dalam darah.
-