Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29

Page 1
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan Mendemonstrasikan batuk efektif
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ..pasien
menunjukkan keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan kriteria hasil :
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.
Saturasi O2 dalam batas normal
Foto thorak dalam batas normal
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ..pasien
menunjukkan keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil:
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dg mudah, tidakada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
Rencana keperawatan
Intervensi
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Berikan O2 l/mnt, metode
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-
- .
-
Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Berikan antibiotik :
.
.
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC:
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-..
.
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
Page 2
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Gangguan Pertukaran gas NOC:
Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas exchange
ketidakseimbangan perfusi ventilasi Keseimbangan asam Basa,
perubahan membran kapiler-alveolar Elektrolit
DS: Respiratory Status : ventilation
sakit kepala ketika bangun Vital Sign Status
Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan
Gangguan penglihatan keperawatan selama . Gangguan
DO: pertukaran pasien teratasi dengan
Penurunan CO2 kriteria hasi:
Takikardi Mendemonstrasikan peningkatan
Hiperkapnia ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
Keletihan
Memelihara kebersihan paru paru
Iritabilitas
dan bebas dari tanda tanda
Hypoxia
distress pernafasan
kebingungan
sianosis Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman) ada sianosis dan dyspneu
Hipoksemia (mampu mengeluarkan sputum,
hiperkarbia mampu bernafas dengan mudah,
AGD abnormal tidak ada pursed lips)
pH arteri abnormal Tanda tanda vital dalam rentang
frekuensi dan kedalaman nafas normal
abnormal AGD dalam batas normal
Status neurologis dalam batas
normal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Kurang Pengetahuan NOC:
Berhubungan dengan : keterbatasan Kowlwdge : disease process
kognitif, interpretasi terhadap informasi Kowledge : health Behavior
yang salah, kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan
mencari informasi, tidak mengetahui keperawatan selama . pasien
sumber-sumber informasi. menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria hasil:
Pasien dan keluarga menyatakan
DS: Menyatakan secara verbal adanya pemahaman tentang penyakit,
masalah kondisi, prognosis dan program
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, pengobatan
perilaku tidak sesuai Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
Observasi sianosis khususnya membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Page 3
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko Aspirasi NOC :
DO: Respiratory Status : Ventilation
- Peningkatan tekanan dalam Aspiration control
lambung Swallowing Status
- elevasi tubuh bagian atas Setelah dilakukan tindakan
- penurunan tingkat kesadaran keperawatan selama. pasien tidak
- peningkatan residu lambung mengalami aspirasi dengan kriteria:
- menurunnya fungsi sfingter Klien dapat bernafas dengan
esofagus mudah, tidak irama, frekuensi
- gangguan menelan pernafasan normal
- NGT Pasien mampu menelan,
- Penekanan reflek batuk dan mengunyah tanpa terjadi aspirasi,
gangguan reflek dan mampumelakukan oral
- Penurunan motilitas gastrointestinal hygiene
Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara nafas
abnormal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Hipertermia NOC:
Berhubungan dengan : Thermoregulasi
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan
- aktivitas yang berlebih keperawatan selama..pasien
- dehidrasi menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal
DO/DS: dengan kreiteria hasil:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang Suhu 36 37C
normal Nadi dan RR dalam rentang
serangan atau konvulsi (kejang) normal
kulit kemerahan Tidak ada perubahan warna
pertambahan RR kulit dan tidak ada pusing,
takikardi merasa nyaman
Kulit teraba panas/ hangat
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC:
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
Page 4
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC: Kaji adanya alergi makanan

dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Berhubungan dengan : nutrient dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk memasukkan b. Nutritional Status : food and Fluid Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor Intake mencegah konstipasi
biologis, psikologis atau ekonomi. c. Weight Control Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
DS: Setelah dilakukan tindakan harian.
- Nyeri abdomen keperawatan selama.nutrisi kurang Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Muntah teratasi dengan indikator: Monitor lingkungan selama makan
- Kejang perut Albumin serum Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan Pre albumin serum makan
DO: Hematokrit Monitor turgor kulit
- Diare Hemoglobin Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
- Rontok rambut yang berlebih Total iron binding capacity kadar Ht
- Kurang nafsu makan Jumlah limfosit Monitor mual dan muntah
- Bising usus berlebih Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Konjungtiva pucat konjungtiva
- Denyut nadi lemah Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Berhubungan dengan:
Hydration Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
- Kehilangan volume cairan secara
Nutritional Status : Food and nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
aktif
Fluid Intake diperlukan
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Setelah dilakukan tindakan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
keperawatan selama.. defisit volume (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
DS :
cairan teratasi dengan kriteria hasil: Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
- Haus
Mempertahankan urine output Kolaborasi pemberian cairan IV
DO:
sesuai dengan usia dan BB, BJ Monitor status nutrisi
- Penurunan turgor kulit/lidah
urine normal,
- Membran mukosa/kulit kering Berikan cairan oral
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
- Peningkatan denyut nadi, penurunan Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50
dalam batas normal
tekanan darah, penurunan 100cc/jam)
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
volume/tekanan nadi Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Elastisitas turgor kulit baik,
- Pengisian vena menurun Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
membran mukosa lembab, tidak
- Perubahan status mental meburuk
ada rasa haus yang berlebihan
- Konsentrasi urine meningkat Atur kemungkinan tranfusi
Orientasi terhadap waktu dan
- Temperatur tubuh meningkat Persiapan untuk tranfusi
tempat baik
- Kehilangan berat badan secara tiba- Pasang kateter jika perlu
Jumlah dan irama pernapasan
tiba
dalam batas normal Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
- Penurunan urine output
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
- HMT meningkat
normal
- Kelemahan
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat

Rencana keperawatan

Page 5
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
- Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding
output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan
patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Electrolit and acid base Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
balance Pasang urin kateter jika diperlukan
Fluid balance Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
Hydration (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Setelah dilakukan tindakan Monitor vital sign
keperawatan selama . Kelebihan Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
volume cairan teratasi dengan kriteria: CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Terbebas dari edema, efusi, Kaji lokasi dan luas edema
anaskara
Monitor masukan makanan / cairan
Bunyi nafas bersih, tidak ada
Monitor status nutrisi
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena Berikan diuretik sesuai interuksi
jugularis, Kolaborasi pemberian obat:
Memelihara tekanan vena ....................................
sentral, tekanan kapiler paru, Monitor berat badan
output jantung dan vital sign Monitor elektrolit
DBN Monitor tanda dan gejala dari odema
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Immune Status Pertahankan teknik aseptif
Knowledge : Infection control Batasi pengunjung bila perlu
Risk control Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
keperawatan selama pasien tidak Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
mengalami infeksi dengan kriteria Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
hasil: petunjuk umum
Klien bebas dari tanda dan gejala Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
infeksi kandung kencing
Menunjukkan kemampuan untuk
Tingkatkan intake nutrisi
mencegah timbulnya infeksi
Berikan terapi antibiotik:.................................
Jumlah leukosit dalam batas
normal Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Menunjukkan perilaku hidup Pertahankan teknik isolasi k/p
sehat Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
Status imun, gastrointestinal, kemerahan, panas, drainase
genitourinaria dalam batas Monitor adanya luka
normal Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
Rencana keperawatan
Page 6
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :
Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Self Care : ADLs
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit berhubungan NOC : NIC : Pressure Management

dengan : Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Eksternal : Membranes longgar
- Hipertermia atau hipotermia Wound Healing : primer dan sekunder Hindari kerutan pada tempat tidur
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Kelembaban keperawatan selama.. kerusakan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang integritas kulit pasien teratasi dengan sekali
dapat menimbulkan luka, tekanan, kriteria hasil: Monitor kulit akan adanya kemerahan
restraint) Integritas kulit yang baik bisa Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
- Immobilitas fisik dipertahankan (sensasi, tertekan
- Radiasi elastisitas, temperatur, hidrasi, Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Usia yang ekstrim pigmentasi) Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban kulit Tidak ada luka/lesi pada kulit Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Obat-obatan Perfusi jaringan baik Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Internal : Menunjukkan pemahaman Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
- Perubahan status metabolik dalam proses perbaikan kulit karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Tonjolan tulang dan mencegah terjadinya tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Defisit imunologi sedera berulang Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
- Berhubungan dengan dengan Mampu melindungi kulit dan Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
perkembangan mempertahankan kelembaban Cegah kontaminasi feses dan urin
- Perubahan sensasi kulit dan perawatan alami Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Perubahan status nutrisi (obesitas, Menunjukkan terjadinya proses Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
kekurusan) penyembuhan luka
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Page 7
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kecemasan berhubungan dengan
Faktor keturunan, Krisis situasional,
Stress, perubahan status kesehatan,
ancaman kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Takut berhubungan dengan efek terhadap
gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri,
komplikasi DM, ditandai dengan
DS : Peningkatan ketegangan,panik,
penurunan kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek ketakutan,
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah,
perubahan tanda-tanda vital
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
- Kontrol kecemasan
- Koping
Setelah dilakukan asuhan selama
klien kecemasan teratasi
dgn kriteria hasil:
Klien mampu mengidentifikasi
dan mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama......takut klien
teratasi dengan kriteria hasil :
- Memiliki informasi untuk
mengurangi takut
- Menggunakan
relaksasi
- Mempertahankan hubungan
sosial dan fungsi peran
- Mengontrol respon takut
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat anti cemas:........
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
perilaku untuk mengurangi takut
tehnik Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi
dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Page 8
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Penurunan curah jantung b/d
gangguan irama jantung, stroke volume,
pre load dan afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot tambahan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Cardiac Pump effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selamapenurunan kardiak
output klien teratasi dengan kriteria
hasil:
Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
AGD dalam batas normal
Tidak ada distensi vena leher
Warna kulit normal
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC : NIC :
Cardiac pump Effectiveness
Circulation status
Tissue Prefusion : cardiac,
periferal
Vital Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi
jaringan kardiopulmonal teratasi
dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
CVP dalam batas normal
Nadi perifer kuat dan simetris
Tidak ada oedem perifer dan
asites
Denyut jantung, AGD, ejeksi
fraksi dalam batas normal
Bunyi jantung abnormal tidak
ada
Nyeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim tidak
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus
perifer
Minimalkan stress lingkungan
Rencana keperawatan
Intervensi
Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor
presipitasi)
Observasi perubahan ECG
Auskultasi suara jantung dan paru
Monitor irama dan jumlah denyut jantung
Monitor angka PT, PTT dan AT
Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
Monitor status cairan
Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama
BAB
Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol
dan lemak
Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)
Page 9

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Perfusi jaringan gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada
ada
Tidak ada ortostatikhipertensi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Circulation status Monitor TTV
Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan
Tissue Prefusion : cerebral dan reaksi
Setelah dilakukan asuhan Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
selamaketidakefektifan perfusi kepala
jaringan cerebral teratasi dengan Monitor level kebingungan dan orientasi
kriteria hasil: Monitor tonus otot pergerakan
Tekanan systole dan diastole Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
dalam rentang yang diharapkan Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Tidak ada ortostatikhipertensi Monitor status cairan
Komunikasi jelas Pertahankan parameter hemodinamik
Menunjukkan konsentrasi dan Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien
orientasi dan order medis
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Bowl Elimination Monitor TTV
Circulation status Monitor elektrolit
Electrolite and Acid Base Monitor irama jantung
Balance Catat intake dan output secara akurat
Fluid Balance Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan
Hidration elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
Tissue perfusion :abdominal Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
organs Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah
Setelah dilakukan asuhan zat gizi yang dibutuhkan
selamaketidakefektifan perfusi Pasang NGT jika perlu
jaringan gastrointestinal teratasi Monitor output gaster
dengan kriteria hasil:
Jumlah, warna, konsistensi dan
bau feses dalam batas normal
Tidak ada nyeri perut
Bising usus normal
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi vena leher tidak ada
Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak ada bunyi nafas
tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan
asites
Tdak ada rasa haus yang
abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batas normal
Page 10
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak teraba
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Circulation status
Electrolite and Acid Base
Balance
Fluid Balance
Hidration
Tissue Prefusion : renal
Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi dengan kriteria
hasil:
Tekanan systole dan diastole
dalam batas normal
Tidak ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan kekuatan
otot
Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat
dan Biknat dalam batas normal
Tidak ada distensi vena leher
Tidak ada bunyi paru tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan
asites
Tdak ada rasa haus yang
abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dbn
Warna dan bau urin dalam
batas normal
Tujuan dan Kriteria Hasil
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Observasi status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum
osmolalitas dan urin
Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP
menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)
Pertahankan intake dan output secara akurat
Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas
kejang
Observasi reaksi tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
Monitor adanya respiratory distress
Monitor banyaknya dan penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
Rencana keperawatan
Intervensi
Page 11
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal,
kerusakan neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
- Psikogenik
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
NOC :
Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Defisit
perawatan diri teratas dengan kriteria
hasil:
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama. Gangguan
integritas kulit tidak terjadi dengan
kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
Melaporkan adanya gangguan
sensasi atau nyeri pada daerah
kulit yang mengalami gangguan
Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
Status nutrisi adekuat
Sensasi dan warna kulit normal
Tujuan dan Kriteria Hasil
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
pasien (Braden Scale, Skala Norton)
Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol
dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein,
mineral dan vitamin
Monitor serum albumin dan transferin
Rencana keperawatan
Intervensi
Page 12
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit aktivitas
atau tidak ada aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk
wanita dan > 15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi
dan kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon eksternal
(misalnya : situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake makanan pada
menjelang malam
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
NOC :
Nutritional Status : food and
Fluid Intake
Nutritional Status : nutrient
Intake
Weight control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Ketidak
seimbangan nutrisi lebih teratasi
dengan kriteria hasil:
Mengerti factor yang
meningkatkan berat badan
Mengidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
Memodifikasi diet dalam
waktu yang lama untuk
mengontrol berat badan
Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
Menggunakan energy untuk
aktivitas sehari hari
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama . Pasien tidak
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan
BB
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Page 13
 nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Nyeri Kronis berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri neurologis,
artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . nyeri kronis
pasien berkurang dengan kriteria
hasil:
Tidak ada gangguan tidur
Tidak ada gangguan konsentrasi
Tidak ada gangguan hubungan
interpersonal
Tidak ada ekspresi menahan
nyeri dan ungkapan secara
verbal
Tidak ada tegangan otot
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.gangguan
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria
hasil:
Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
punggung)
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Page 14
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan menurun,
penurunan sensasi taktil, penurunan
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan, keterbelakangan
mental
Eksternal:
Lingkungan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan
arahan masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan; mode transpor
atau cara perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi
dalam masyarakat, mikroorganisme)
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
Safety Behavior : Fall Prevention Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Safety Behavior : Fall occurance Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Safety Behavior : Physical Injury kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
Tissue Integrity: Skin and Mucous penyakit terdahulu pasien
Membran Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
Setelah dilakukan tindakan memindahkan perabotan)
keperawatan selama.klien tidak Memasang side rail tempat tidur
mengalami trauma dengan kriteria Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
hasil: Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
- pasien terbebas dari trauma fisik dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC : Environment Management (Manajemen
Risk Kontrol lingkungan)
Immune status Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Safety Behavior Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Setelah dilakukan tindakan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
keperawatan selama. Klien tidak penyakit terdahulu pasien
mengalami injury dengan kriterian Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
hasil: memindahkan perabotan)
Klien terbebas dari cedera Memasang side rail tempat tidur
Klien mampu menjelaskan Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
cara/metode untukmencegah Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Page 15
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi,
alkohol, kafein, nikotin, bahan
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun; polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster, distensi
gaster, obat kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan biokimia (KAD,
Uremia), nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit oesofagus /
pankreas.
- Situasional: faktor psikologis seperti
nyeri, takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek menelan
- Menyatakan mual / sakit perut
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan cemas
tinggi
- Situasional: efek dari medikasi,
kontaminasi, penyalah gunaan
laksatif, penyalah gunaan
alkohol, radiasi, toksin,
makanan per NGT
- Fisiologis: proses infeksi,
inflamasi, iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor
risiko dari lingkungan/perilaku
personal
Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
Mampu mengenali perubahan
status kesehatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Comfort level
Hidrasil
Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . mual pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
Melaporkan bebas dari mual
Mengidentifikasi hal-hal yang
mengurangi mual
Nutrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasi kulit
membran mukosa baik, tidak ada
rasa haus yang abnormal, panas,
urin output normal, TD, HCT
normal
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Bowl Elimination
Fluid Balance
Hidration
Electrolit and Acid Base Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . diare pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
Tidak ada diare
Feses tidak ada darah dan
mukus
Nyeri perut tidak ada
Pola BAB normal
Elektrolit normal
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Fluid Management
- Pencatatan intake output secara akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban membran
mukosa, vital sign adekuat)
- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk
menekan reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan
selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti emetik........
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek samping
gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake makanan
- Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi
dan ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi
feses
- Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika
perlu
Page 16
- Urgensi Asam basa normal - Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
- Kejang perut Hidrasi baik (membran mukosa - Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
DO: lembab, tidak panas, vital sign - Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator
- Lebih dari 3 x BAB perhari normal, hematokrit dan urin dehidrasi
- Bising usus hiperaktif output dalam batas normaL - Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Bowl Elimination Manajemen konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan konstipasi
o Perubahan lingkungan keperawatan selama . - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, konstipasi pasien teratasi dengan - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada
privasi kriteria hasil: pasien
o Psikologis: depresi, stress emosi, Pola BAB dalam batas - Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan
gangguan mental normal dan penurunan bising usus
o Farmakologi: antasid, antikolinergis, Feses lunak - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
Cairan dan serat adekuat menetap
antikonvulsan, antidepresan, kalsium
Aktivitas adekuat - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,
Hidrasi adekuat terhadap eliminasi
NSAID, opiat, sedatif.
- Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit,
laxative dalam waktu yang lama
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
obstruksi pasca bedah, abses rektum,
- Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
tumor
- Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
o Fisiologis: perubahan pola makan dan
jenis makanan, penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan
cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Page 17
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Gangguan pola tidur berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut, kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya
privacy/kontrol tidur, pencahayaan,
medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih lambat
- Secara verbal menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan fungsi
- Penurunan proporsi tidur REM
- Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4
tidur.
- Peningkatan proporsi pada tahap 1
tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal sesuai
usia
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Retensi urin berhubungan dengan:
Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe luapan
- Urin output sedikit/tidak ada
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi
dan sekresi tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas fisik,
keterbatasan pengetahuan, faktor
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang
ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan (membran
mukosa, integumen, subkutan)
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Anxiety Control
Comfort Level
Pain Level
Rest : Extent and Pattern
Sleep : Extent ang Pattern
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
gangguan pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
Jumlah jam tidur dalam batas
normal
Pola tidur,kualitas dalam
batas normal
Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
Mampu mengidentifikasi hal-
hal yang meningkatkan tidur
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Urinary elimination
Urinary Contiunence
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . retensi urin
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Kandung kemih kosong
secarapenuh
Tidak ada residu urine >100-200
cc
Intake cairan dalam rentang
normal
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme bladder
Balance cairan seimbang
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Tissue integrity : skin and mucous
membranes
Wound healing : primary and
secondary intention
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . kerusakan
integritas jaringan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan
normal
Menunjukkan pemahaman
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Sleep Enhancement
- Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
- Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
- Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum
tidur (membaca)
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Kolaburasi pemberian obat tidur
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
- Monitor penggunaan obat antikolinergik
- Monitor derajat distensi bladder
- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
mencatat output urine
- Sediakan privacy untuk eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
abdomen.
- Kateterisaai jika perlu
- Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria,
perubahan bau dan konsistensi urine)
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Page 18
 dalam proses perbaikan kulit dan - Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
mencegah terjadinya cidera tekanan
berulang - Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
Menunjukkan terjadinya proses karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
penyembuhan luka tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan body image berhubungan NOC: NIC :

dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan tindakan terhadap tubuhnya
situasional, trauma/injury, pengobatan keperawatan selama . - Monitor frekuensi mengkritik dirinya
(pembedahan, kemoterapi, radiasi) gangguan body image - Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan
DS: pasien teratasi dengan kriteria dan prognosis penyakit
- Depersonalisasi bagian tubuh hasil: - Dorong klien mengungkapkan perasaannya
- Perasaan negatif tentang tubuh Body image positif - Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
- Secara verbal menyatakan perubahan Mampu mengidentifikasi bantu
gaya hidup kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok
DO : Mendiskripsikan secara kecil
- Perubahan aktual struktur dan fungsi faktual perubahan fungsi
tubuh tubuh
- Kehilangan bagian tubuh Mempertahankan interaksi
- Bagian tubuh tidak berfungsi sosial

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen terapeutik tidak NOC: NIC :

efektif berhubungan dengan: Complience Behavior Self Modification assistance
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik Knowledge : treatment - Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi
keluarga, keterbatasan pengetahuan, regimen dan pengobatan
kehilangan kekuatan, defisit support sosial Setelah dilakukan tindakan - Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi
DS: keperawatan selama . masalah yang berhubungan dengan regimen
- Pilihan tidak efektif terhadap tujuan manejemen regimen terapeutik pengobatan tehadap gaya hidup
pengobatan/program pencegahan tidak efektif pasien teratasi dengan - Hargai alasan pasien
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak kriteria hasil: - Hargai pengetahuhan pasien
mendukung regimen Mengembangkan dan - Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
pengobatan/perawatan, mengikuti regimen terapeutik - Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak Mampu mencegah perilaku pengobatan yang direkomendasikan
mendukung/ tidak mengurangi faktor yang berisiko - Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan
risiko perkembangan penyakit atau Menyadari dan mencatat pengobatan yang berkesinambungan
skuelle tanda-tanda perubahan
DO : status kesehatan
- Percepatan gejala-gejala penyakit

Page 19
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kelelahan berhubungan dengan
- psikologis: kecemasan, gaya hidup
yang membosankan, depresi,
stress
- Lingkungan: kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup yang
negatif,
- Psikologis: Anemia, status
penyakit, malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan tidur.
DS:
- Gangguan konsentrasi
- Tidak tertarik pada lingkungan
- Meningkatnya komplain fisik
- Kelelahan
- Secara verbal menyatakan kurang
energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan mempertahankan
rutinitas
- Ketidakmampuan mendapatkan energi
sesudah tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan
aktivitas fisik
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Activity Tollerance
Energy Conservation
Nutritional Status: Energy
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . kelelahan
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
Kemampuan aktivitas
adekuat
Mempertahankan nutrisi
adekuat
Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
Menggunakan tehnik energi
konservasi
Mempertahankan interaksi
sosial
Mengidentifikasi faktor-faktor
fisik dan psikologis yang
menyebabkan kelelahan
Mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Energy Management
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik dan jumlah respirasi)
- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
bergerak dan aktivitas
- Monitor intake nutrisi
- Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
- Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda
dan gejala kelelahan
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
mencegah kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan
proses penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
intake makanan tinggi energi
- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan
relaksasi (membaca, mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
Page 20