RM 05

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Nama :
Tanggal lahir :
ASESMEN GIZI No RM :
Ruang Rawat :
Tanggal Masuk : Pukul :
Petunjuk : Beri tanda () pada kolom yang anda anggap sesuai
Tanggal pengkajian : Pukul :
Diagnosa : Diet :
Antropometri Pasien usia 13 tahun Pasien usia 13 tahun (Dewasa)
Berat badan (BB) : ....... Kg Berat badan (BB) : ....... Kg
Panjang/tinggi badan : ....... cm Tinggi badan : ....... cm
BB Ideal 0-12 bln (0.5xumur+4) : ....... Kg BB Ideal (TB-100) x0.9 : ....... Kg
BB Ideal 1-13 th (2xumur+8) : ....... Kg
Penilaian Status gizi : Nilai Z-skor : .............. Penilaian status gizi : IMT : ......... kg/m2
Status Gizi Status Gizi
Buruk Buruk ( < 17 kg/m2)
Kurang Kurang ( 17 18.4 kg/m2)
Baik Baik ( 18.5 24.9 kg/m2)
Lebih Lebih ( 25- 27 kg/m2)
Obsitifitas Obesitas ( > 27 kg/m2)
Status Gizi Ibu Hamil
Kurang ( < 19.8 kg/m2)
Baik ( 19.8 25.9) kg/m2)
Lenih ( 26 29 kg/m2)
Obesitas ( > 29 kg/m2)
Gangguan Tidak ada
Gastrointestinal Ada, < 2 Minggu dengan gejala : Ada, 2 minggu dengan gejala :
Mual Mual
Muntah Muntah
Diare Diare
Konstipasi Konstipasi
Anoreaksi Anoreaksi
Perubahan asupan Tidak ada
makanan Ada :
5 hari, asupan makan berkurang > 60 %
Ada
> 5 hari, asupan makan berkurang > 60 %
Mempunyai Tidak ada
faktor resiko Ada
penyakit Diabetes Mellitus Dislipedimia Stroke
Hipertensi Gangguan ginjal Gastritis
Luka bakar Gangguan hati Typoid
Kanker Gangguan jantung

Tidak lanjut Ahli Gizi

Nama dan tanda tangan Ahli Gizi

( ............................................... )
 RM 13 Hal 1-2

Nama :
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTERGASI
Tanggal lahir :
No.RM :
PETUNJUK : Beri tanda checklist () pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
PENGKAJIAN KEMAMPUAN DAN KEBUTUHAN BELAJAR

Diagnosa medis : ........................................... Jenis pembedahan/prosedur invasif : ......................

Bahasa : Indonesia Inggris Daerah .............................................
Kebutuhan Penterjemahan : Ya Tidak
Pendidikan Pasien : SD SLTP SLTA S-1 Lain-lain ....................................
Baca dan tulis : Baik Kurang
Pilihan Tipe Pembelajaran : Verbal Tulisan Gambar/Audiovisual
Hambatan Belajar : Tidak Ada Penglihatan terganggu Bahasa Kognitif terbatas Motivasi kurang
Emosional Pendengaran terganggu Gangguan bicara Fisik Lemah
Budaya/Agama/Spiritual Lain-lain.............................................
Kesediaan pasien untuk Edukasi : Bersedia Tidak

Waktu Edukasi Pasien/Keluarga Edukator

Tingkat
Topik Materi Edukasi Lama
Tgl Nama Paraf Nama Paraf Pemahaman
(menit)
Diagnosa dan 0 Sudah mengerti
Penatalaksanaan 0 Edukasi ulang
Penyakit

Tindakan Pembedahan/ 0 Sudah mengerti

Prosedur Diagnostik 0 Edukasi ulang

Manajemen Nyeri 0 Sudah mengerti

(Berat dan Sedang) 0 Edukasi ulang

Penggunaan Peralatan 0 Sudah mengerti

Medis yang aman dan 0 Edukasi ulang
efektif

Cuci Tangan 0 Sudah mengerti

0 Edukasi ulang

Manajemen Nyeri 0 Sudah mengerti

(Ringan) 0 Edukasi ulang

Diet dan Nutrisi 0 Sudah mengerti

0 Edukasi ulang

Penggunaan obat dan 0 Sudah mengerti

efek samping 0 Edukasi ulang

Interaksi obat 0 Sudah mengerti

0 Edukasi ulang

Tehnik-tehnik 0 Sudah mengerti

rehabilitasi 0 Edukasi ulang
 RM 13 Hal 2-2

Waktu Edukasi Pasien/Keluarga Edukator

Informasi Tambahan
No Lama
(Pertanyaan Pasien dan Keluarga Tgl Nama Paraf Nama Paraf
(menit)
1 Materi Edukasi

2 Re-edukasi dan Edukasi Lanjutan

 CATATAN PEMBERIAN OBAT
(ORAL DAN INJEKSI)
Nama :
Tanggal :
No. RM :
RM. 10 Hal 1-2

Cek Untuk Obat High Allert diberi tanda (*) dibelakang nama obat, dan lakukan Double Cek

Cara Dokter Verifikasi Farmasis Dihentikan Dokter Tanggal

Freku Jumlah
No Tgl Pukul Nama Obat Pemb Dosis
ensi obat Nama Paraf Nama Paraf Tgl Nama Paraf Pukul Pukul Pukul Pukul
erian
 OBAT-OBAT (Oral dan Injeksi)
RM 10 Hal 2-2

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

No. Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul