PEDOMAN

ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND

LUMBANTOBING SIBOLGA
2017
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit, pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di Rumah Sakit.
Dengan berkonsultasi diharapkan pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan serta sesuai dengan keutuhannya. Dalam proses konsultasi tersebut
pasien dilayani oleh dokter dan perawat, dan mungkin saja jenis dan profesi dari
tenaga yang akan ikut melaksanakan pelayanan dapat terdiri atas beberapa
macam profesi dan spesialisasi. Setiap konsultasi diawali dengan asesmen
sebagai dasar untuk mengumpulkan data dalam rangka memenuhi kebutuhan
pasien.
Secara garis besar asesmen pasien dapat terdiri atas; asesmen medis,
asesmen keperawatan. Berdasarkan saat pelaksanaan asesmen pasien dapat
dibagi menjadi asesmen awal dan asesmen ulangan. Berdasarkan proses admisi
asesmen pasien dibagi menjadi asesmen rawat jalan, asesmen gawat darurat
dan asesmen rawat inap. Asesmen lain yang dapat dilakukan adalah asesmen
nyeri, asesmen nutrisi dan lain - lain, tergantung kebutuhan pasien.
Selain asesmen medis dan keperawatan mungkin diperlukan asesmen lain
dari praktisi pelayanan kesehatan termasuk asesmen khusus dan asesmen
individual
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
lanjutan. Dengan demikian agar pasien dapat dilayani dengan baik dan benar
serta tidak terjadi tumpang tindih dalam asesmen maka perlu dibuat suatu
panduan dalam melaksanankan asesmen pasien bagi semua petugas yang akan
melaksanakan asesmen.

Maksud dan tujuan

Dengan pedoman ini diharapkan asesmen pasien di seluruh unit layanan
Rumah Sakit dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga dapat diatur, mulai dari proses
pengumpulan data pasien, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
analisa data dan informasi pasien untuk kemudian dapat mengidentifikasi
kebutuhan perawatan pasien dan pembuatan rencana perawatan lanjutan untuk
pasien tersebut.
Tujuan pedoman ini adalah :
1. Agar setiap petugas yang melayani pasien menggunakan proses asesmen
yang baku.
 2. Agar setiap petugas yang melayani pasien dapat melakukan proses
asesmen dengan baik dan benar.
3. Agar setiap petugas yang melayani pasien, dapat bekerja sama dalam
menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.

B. Definisi
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk
membuat keputusan terkait:
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan perawatan
3. Intervensi
4. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi
pasien dan dicatat dalam rekam medis.
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana
dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan
yang signifikan atas kondisi klinisnya.
5. Asesmen lanjutan adalah asesmen lebih mendalam terhadap pasien pasien
yang membutuhkan intervensi nutrisional, pelayanan rehabilitasi medis, atau
kemampuan fungsional yang independen. Asesmen lanjut biasanya didapat
dari skrining.
6. Asesmen nyeri adalah prosedur skrining untuk mengidentifikasi pasien
dengan rasa sakit. Didalam asesmen yang perlu diperhatikan adalah
tercakupnya Informasi mengenai kesehatan pasien, adanya Analisis data
hasil asesmen dan dibuat rencana berdasarkan kebutuhan pasien (Rencana
asuhan).
7. Asesmen tambahan pada pasien dengan kebutuhan khusus adalah
modifikasi asesmen untuk pasien pasien dengan kebutuhan khusus dengan
melakukan asesmen individual terhadap pasien:
a. Anak - anak
b. Dewasa muda
c. Lanjut usia yang lemah
d. Sakit terminal
e. Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
f. Wanita dalam proses melahirkan
g. Wanita dalam proses terminasi kehamilan
h. Pasien dengan kelainan emosional dangan gangguan jiwa
i. Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
j. Korban kekerasan atau terlantar
k. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
l. Pasien yang mendapat kemoterapi atau radiasi
m. Pasien yang daya imunnya rendah.
8. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
 9. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
10. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
11. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut
12. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di
mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
13. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah
dan mengobati penyakit.

BAB II
RUANG LINGKUP

Asesmen pasien dilakukan di IGD, Rawat Inap dan Rawat jalan.

Ketegori Asesmen Pasien :
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi / Nutrisi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi rawat inap dan rawat jalan
terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status
kesehatan, kebutuhan keperawatan, gizi dan nyeri. Untuk dapat berhasil
memberikan terapi/ asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya,
dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam
melakukan asesmen pasien.
Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya:
profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain).
Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien.
b. Kebutuhan dan permasalahan.
c. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa
mendatang.
d. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter,
perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien
tanpa bantuan asuhan keperawatan yang dilakukan perawat dan asuhan nutrisi yang
dilakukan petugas gizi.
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh
proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera
dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi,
umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan
menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

1. Asesmen Pasien Gawat Darurat

Asesmen Pasien Gawat Darurat adalah suatu proses penilaian atau asesmen
yang dilakukan Dokter atau Perawat untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
yang cepat dan tepat yang berguna untuk mengatasi keadaan gawat darurat.

Alur Asesmen Pasien Gawat Darurat

Mulai

Pasien masuk IGD

Perawat
Melakukan Skrining,triase
Memeriksa kelengkapan administrasi & mengisi pengkajian awal
keperawatan

Dokter IGD Prosedur penunjang

Asesmen medis: anamnesis dan pemeriksaan fisik

Ya
Prosedur
Perlu penunjang? Dokter IGD
tindakan/observasi
Menulis surat permintaan
tidak penunjang
ya
Perlu tindakan?
 tidak
Dokter IGD
Perlu Rawat Inap? Menulis surat
permintaan
tidak

ya

DPJP Konsultasi kepada

Menulis resep/ surat KSM yang sesuai
control/ rujuk balik

ya

Untuk kasus operasi cito Prosedur

DPJP pendaftaran di
Menulis permintaan MRS Admisi

Pasien
Pulang/PBJ/Rujuk

2. Asesmen rawat jalan

Assemen Rawat Jalan adalah Suatu tindakan pengkajian awal data pasien, pada
saat pasien tersebut pertama kali datang di poliklinik rawat jalan dengan suatu
masalah kesehatan, yang dilakukan oleh dokter dan perawat secara terintegrasi.
Assemen rawat jalan diperlukan oleh dokter dan perawat untuk :
- Mengetahui masalah utama dan riwayat penyakit pasien
- Mengetahui riwayat psikososial-ekonomi pasien
- Mengetahui keadaan fisik pasien
- Menegakkan diagnosis kerja
- Menentukan rencana penatalaksanaan pasien
Alur Assemen Pasien Rawat Jalan

Mulai

Pasien masuk poliklinik

Perawat
Memeriksa kelengkapan administrasi & mengisi pengkajian awal
keperawatan

DPJP Prosedur penunjang

Asesmen medis: anamnesis dan pemeriksaan fisik

Prosedur tindakan Perlu penunjang? ya DPJP

Menulis surat permintaan
tidak penunjang
ya
Perlu tindakan?

tidak
Perlu Rawat Inap?
 tidak
DPJP ya
Menulis resep/ surat
control/ rujuk balik Kasus bedah? DPJP
Menulis surat
permintaan
ya

DPJP bedah Prosedur

Menulis permintaan MRS pendaftaran di
Mengentri acara operasi Admisi

Selesai

3. Asesmen Rawat Inap

Asesmen Rawat Inap adalah suatu proses penilaian/asesmen yang dilakukan
oleh dokter dan perawat untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat
inap yang berguna untuk melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien
dirawat inap dan menentukan rencana dan tindak lanjut medis dan keperawatan.

Alur Asesmen Pasien Rawat Inap

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan

Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen status Mengasesmen awal medis:
gizi 1. Anamnesis dan
pemeriksaan fisik
Perlu terapi gizi? 2. Diagnosis kerja
3. Pemeriksaan penunjang
4. Rencana terapi
Mengasesmen awal keperawatan
1. Keluhan utama
2. Kenyamanan/ aktivitas/
proteksi
3. Pola makan dan eliminasi
4. Respon emosi
5. Sosio- spiritual

Kolaborasi pemberian DPJP

nutrisi 1. Menulis resep/ alkes dalam
1. Asesmen kebutuhan rohani
lembar RPO
2. Asesmen resiko jatuh
2. Meminta diagnose
3. Asesmen nyeri ( bila ada)
penunjang

Apoteker Keperawatan
Menyiapkan obat Asuhan keperawatan:
1. Data khusus/ focus
2. Masalah/ dx keperawatan
3. Tgl dan jam intervensi
4. Tgl dan jam evaluasi
(SOAP)
 DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK
(CP jika ada)

DPJP/ Keperawatan/ Dietisien

Mengasesmen ulang medis/ keperawatan/ gizi
1. Observasi tanda vital, nyeri, dan balance cairan
2. Perkembangan terintegrasi
3. Monitor harian

DPJP dan keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/ Keperawatan/ Apoteker/ Dietisien

Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga

DPJP
1. Melakukan penanganan lanjutan
2. Mengisi form discharge planing

belum meninggal DPJP

Sembuh? Menulis sebab
kematian

DPJP Prosedur kamar

Selesai 1. Mengisi form resume medis jenazah
2. Membuat surat kontrol poli

4. Asesmen Ulang
Asesmen ulang dilakukan jika terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi
pasien yang sedang dirawat maka didokumentasikan pada formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi dengan cara membuat SOAP (Subjektif, Objektif ,
Asesmen, Planning).
Bagian subyektif ( S )
Berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien,
anggota keluarga, orang lain yang penting.
Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
1. Keluhan Utama Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke
rumah sakit.
2. Keluhan saat ini Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-
gejala.
3. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
4. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping.
5. Pengkajian sistem organ.
Bagian objektif ( O )
Berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes tes diagnostik dan laboratorium dan
terapi obat.
Bagian asesmen ( A )
Menilai kondisi pasien untuk ditherapi.
Bagian planning ( P )
Berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan
diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai
perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka
lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih
efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan
tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan
pasien yang tertuang ke catatan terintegrasi.

5. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radio diagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

BAB III
KEBIJAKAN
Asesmen Pasien

1. Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan medis dan
perawatan kesehatannya melalui suatu proses assesmen yang telah ditetapkan.
2. Asesmen awal pasien terdiri dari 3 proses utama :
a. Pengumpulan informasi dan data mengenai riwayat datang, riwayat
kesehatan, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, psikologis dan sosial
ekonomi.
b. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium,
elektrokardiogram dan pencitraan diagnostik untuk identifikasi kebutuhan
pelayanan pasien
c. Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi
3. Isi minimal ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen.
4. Proses tersebut diatas dilakukan oleh ahli kesehatan yang bertanggung jawab
terhadap pasien
5. Proses tersebut diatas dilakukan secara bersama-sama diantara para ahli
kesehatan tersebut.
6. Semua pasien yang mendapat pelayanan / pengobatan rawat inap, rawat jalan
dan IGD harus mendapatkan asesmen awal
7. Semua pasien di asesmen ulang berdasarkan interval tertentu sesuai kondisi
dan pengobatan yang diterimanya untuk mengetahui respon pasien terhadap
pengobatannya.
8. Ahli kesehatan yang memenuhi kualifikasi yang ditetapkan oleh RSU Dr. F.L
Tobing Sibolga dalam melaksanakan asesmen awal dan asesmen ulang adalah
Dokter, perawat, bidan, ahli gizi dan farmasi.
9. Semua asesmen harus tertulis dalam rekam medis RSU Dr. F.L Tobing Sibolga.
10. Semua hasil asesmen harus diberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien
11. Asesmen pasien untuk kasus-kasus yang mendesak seperti : Emergensi
diprioritaskan pelayanannya di Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand
Lumbantobing Sibolga.
12. Pelayanan penunjang asesmen pasien laboratorium dan radiologi diatur dalam
kebijakan masing-masing pelayanan tersebut.

Asesmen pasien rawat jalan

1. Perawat melakukan pengkajian tentang riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,

riwayat psikososial, skrining gizi, penilaian asesmen nyeri, skrining risiko jatuh,
dan kebutuhan pendidikan/komunikasi. Pada pasien anak rawat jalan perawat
melakukan pengkajian data subjektif, data objektif, nutrisi, riwayat perinatal,
riwayat tumbuh kembang, riwayat imunisasi, dan kebutuhan
pendidikan/komunikasi.
2. Asesmen Rawat Jalan dilaksanakan 2 jam awal pasien datang ke poliklinik
sampai mendapatkan pelayanan dokter
3. Pengisian asesmen rawat jalan dilengkapi setelah pasien selesai diperiksa oleh
dokter pemeriksa
4. Dokter melakukan asesmen awal meliputi anamnesa dan pemeriksaan fisik
sehingga mendapatkan kesimpulan awal dari penyakit pasien (Diagnosa Medis
Pasien).
5. Dokter melakukan asesmen lanjutan sesuai dengan kebutuhan pasien dan
terdokumentasi dalam rekam medis.
6. Dokter menetapkan rencana pelayanan berupa terapi, tindakan atau
pemeriksaan penunjang sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan dan tercatat
dalam Rekam Medis
7. Setelah pemeriksaan dokter menentukan apakah pasien selesai
pengobatannya, kontrol rawat jalan atau perlu perawatan
8. Pada pasien kontrol ulang rawat jalan dokter melakukan asesmen lanjut untuk
melanjutkan asesmen sebelumnya dengan menggunakan SOAP.
9. Asesmen medis rawat jalan sudah tercatat dengan lengkap pada Rekam Medis
pasien sebelum pasien meninggalkan ruang dokter

Asesmen Gawat Darurat

1. Asesmen pada pasien gawat darurat dimulai dari pasien masuk dimana bagian
pendaftaran meminta informasi tentang identitas, sosio ekonomi dan lainnya
sesuai dengan data awal Rekam Medis pasien
2. Dokter jaga gawat darurat yang bertugas melakukan asesmen medis awal dan
mengidentifikasi kebutuhan pasien, melakukan anamnesis tentang riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik sehingga didapat diagnosis awal sesuai dengan
SPO pasien gawat darurat (skala prioritas).
3. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan
yang perlu dipenuhi.
4. Perawat melakukan asesmen awal keperawatan pasien gawat darurat meliputi
triase, trauma/bedah, skrining nyeri, skrining resiko jatuh, psikologis, sosial,
skrining gizi, skrining resiko dekubitus, status kehamilan, khusus ponek ( riwayat
 menstruasi, riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya, riwayat kehamilan
sekarang, riwayat perkawinan ), masalah keperawatan dan evaluasi.
5. Semua hasil asesmen dicatat dalam Rekam Medis yang telah ditentukan
6. Dokumen asesmen Awal IGD dilaksanakan dalam 1 jam setelah pasien
dilakukan pemeriksaan
7. Kelengkapan isi dokumen asesmen awal UGD dilengkapi setelah pasien selesai
tindakan
8. Pasien yang direncanakan operasi maka dibuat catatan ringkas dan diagnosis
praoperatif. Catatan ini dibuat dalam Rekam Medis yang telah ditentukan dan
dibuat sebelum dilakukan tindakan operasi pada pasien

Asesmen pasien rawat inap

1. Asesmen medis awal pasien rawat inap dibuat oleh DPJP dengan
menggunakan IAR (Informasi Analisis Rencana Asuhan / Plain of Care) dengan
metode SOAP dicatat pada rekam medis
2. Asesmen awal keperawatan mencakup riwayat datang, riwayat kesehatan,
riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pengkajian umum (pengkajian fungsi,
seksual/reproduksi, status psikologis, pola tidur, perawatan diri, kebutuhan
pendidikan/komunikasi, penggunaan alat medis, sosial dan ekonomi, spiritual,
kriteria resiko decubitus, pengkajian nyeri, skrining resiko jatuh, skrining gizi),
daftar masalah keperawatan/kebidanan, perencanaan perawatan
interdisiplin/referal, dan perencanaan pulang. Semua temuan akan dicatat
dalam Rekam Medis terintegrasi dan dilihat oleh atau dilaporkan ke DPJP
3. Dokumen asesmen awal medis dan asesmen awal keperawatan sudah terisi
dalam waktu 24 jam semenjak pasien masuk di ruang rawat inap
4. Pasien rujukan atau pasien rawat yang telah dilakukan asesmen di Rumah
Sakit lain maka data-data asesmen diverifikasi ulang oleh case manager
5. DPJP juga harus melakukan asesmen awal medis ulang dan
memperbaharuinya apabila asesmen medis sudah lebih dari 30 hari.
6. DPJP tidak perlu melakukan asesmen awal medis ulang apabila asesmen
medis kurang dari 30 hari
7. Pada pasien yang akan dioperasi dilakukan asesmen medis awal sebelum
tindakan anastesi atau bedah.
8. Temuan asesmen awal nyeri ditindak lanjuti oleh DPJP sesuai dengan Pedoman
Penatalaksanaan Nyeri (terlampir) dan dilakukan asesmen ulang setiap hari
sesuai SPO
9. Temuan skrining status gizi ditindak lanjuti oleh bagian gizi sesuai dengan SPO
dan kebutuhan pasien sepengetahuan DPJP.
10. Temuan asesmen awal untuk pasien yang memerlukan kebutuhan fungsional
tertentu akan dikonsulkan oleh DPJP ke bagian terkait. Kebutuhan fungsional
dimaksud adalah:
a) Pasien resiko jatuh
b) Pasien yang memerlukan Rehabilitasi Medis
11. Asesmen tambahan akan dilakukan oleh DPJP pada pasien dengan kebutuhan
khusus seperti dibawah ini sesuai dengan SPO
 a) Anak anak
b) Dewasa
c) Sakit terminal
d) Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
e) kebidanan
f) Korban kekerasan
g) Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
12. untuk pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen
tambahan dan asesmen ulang sesuai dengan kondisi pasien
13. bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus ( gigi, pendengaran,
mata, dll) maka pasien dikonsulkan dan dicatat dalam Rekam Medis pasien.
14. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan maka rumah sakit merujuk pasien untuk
asesmen tersebut apabila pelayanan ini tersedia di rumah sakit atau
lingkungannya.
15. untuk pasien dengan rencana pemulangan kritis, rencana pemulangan bagi
pasien tersebut telah dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien
rawat inap.

Asesmen Ulang

1. Asesmen ulang adalah proses penilaian (asesmen) ulang untuk melihat respon
terapi, rencana pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien
2. Asesmen ulang dengan menggunakan IAR ( Informasi Analisis dan Rencana )
dicatat dengan metoda SOAP dalam catatan terintegrasi ( CPPT )
3. PPA melakukan asesmen ulang (follow up), DPJP sebagai clinical leader.
4. Pada pasien yang dijumpai ada pasien resiko jatuh dilakukan asesmen ulang
resiko jatuh
5. Pada pasien yang dijumpai ada nyeri dilakukan asesmen ulang nyeri
6. Pada keadaan tertentu dokter melakukan diskusi kasus secara bersama sama
dengan bagian terkait,
7. DPJP merangkum semua catatan professional pemberi asuhan dan
memberikan tanda persetujuan dengan paraf
8. Perawat melakukan asesmen ulang setiap shift atau pada periode tertentu
sesuai petunjuk DPJP berdasarkan kondisi pasien
9. PPA melakukan asesmen ulang sekurangnya setiap hari, termasuk hari minggu
dan hari libur, selama fase akut dari perawatan atau pengobatannya
10. Pada pasien non akut asesmen ulang dilakukan DPJP setiap hari atau pada
hari-hari tertentu dapat diwakilkan pada dokter jaga/PPDS yang ditunjuk dan
telah mempunyai kompetensi, kemudian dilakukan verifikasi oleh DPJP dalam
kurun waktu 24 jam
11. Semua hasil asesmen ulang dan setiap perubahan penting dari kondisi pasien
dicatat dalam cacatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) RM pasien
tersebut.
12. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asesmen, diagnosis, rencana
pelayanan dan pengobatan, serta diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi.
 BAB IV
TATALAKSANA
a. Asesmen Medis
Case manager secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah
kesehatan pasien dengan melakukan :
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4. Riwayat penyakit keluarga
5. Status sosial dan ekonomi
6. Status Psikologis
7. Pemeriksaan umum dan fisik terdiri dari : kepala, leher, dada, paru, jantung,
perut, pinggang, alat kelamin, anggota gerak, kulit, kelenjer getah bening,
reflek dan rectal toucher.
8. Pemeriksaan penunjang
9. Diagnosis kerja
10. Diagnosis banding
11. Pengobatan
12. Rencana (Discharge Planning)
Asesmen awal harus diisi dalam jangka waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap.

b. Asesmen Keperawatan
Asesmen awal keperawatan adalah serangkaian proses yang berlangsung saat
pasien masuk rawat inap dan pasien pindah ruangan untuk dilakukan
pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada
pasien, antara lain :
1. Anamnesa (data umum)
Sumber data, rujukan, cara masuk, pernah dirawat atau tidak, asal masuk, BB,
kesadaran, keadaan umum, GCS, TTV
2. Riwayat alergi
Jenis alergi dan reaksi alergi pemakaian gelang warna merah
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk RS
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat operasi
e. Riwayat transfusi
f. Riwayat pengobatan saat dirumah
4. Penilaian nyeri:
a. Skala 1 10
b. Lokasi nyeri
c. Waktu nyeri
d. Lamanya nyeri
e. Menjalar nyeri
f. Kulaitas nyeri
g. Faktor-faktor pemicu
h. Faktor-faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri
5. Nutrisi (skrining gizi) MST
a. Penurunan berat badan
b. Asupan amakanan berkurang
Bila skor 2
 1) 0 = resiko rendah
2) 1-3 = resiko menengah, rujuk ke Tim Gizi dengan monitor asupan setiap
3 hari
3) 4-5 = dirujuk ke Tim Gizi lapor ke TIM Gizi
6. Pemeriksaan fisik (head to too)
a. Kepala
b. Mata
c. THT
d. Mulut
e. Leher
f. Jantung
g. Dada & Payudara
h. Abdomen
i. Urogenital
j. Ekstermitas
k. Status neorologi
l. Kulit
7. Sistem musculoskeletal
Terdapat luka, fraktur, kesulitan bergerak, penggunaan alt bantu, loaksi luka
8. Penilaian resiko jatuh pasang gelang
a. Morse fall scale
b. Humpty dumpty
9. Sosial ekonomi
Status pernikahan, jumlah anak, pendidikan terakhir, warga Negara,
pekerjaan, tinggal bersama dan kebiasaan
10. Status psikologis (cemas, takut, marah, sedih dll)
11. Status spiritual (kegiatan agama yang dilakukan)
12. Status fungsional Makan, minum, toileting, berpakaian, mobilisasi dan alat
bantu
13. Daftar masalah keperawatan

c. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien
dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak
> 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z Score
( WHO, 2005 )
1. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Lima langkah MUST dengan pengukuran alternatif
a. Langkah 1
Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan
tabel dibawah ini Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik
tengah prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
memungkinkan, gunakanlah tangan kiri
b. Langkah 2
Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan
atas (LLA)
1) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan
lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
 2) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel
terlalu ketat
c. Langkah 3
Adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan
skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami
penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari,
diberikan skor 2
d. Langkah 4
Tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai
adanya risiko malnutrisi :
Skor 0 = risiko rendah
Skor 1 = risiko sedang
Skor 2 = risiko tinggi
e. Langkah 5
Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan
berikut ini :
1) Risiko rendah Perawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum dengan usia > 75 (tiap tahun).
2) Risiko sedang Observasi
a) Catat asupan makanan selama 3 hari
b) Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap
2-3 bulan).
c) Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi secara teratur
3) Risiko tinggi
Tatalaksana
1) Rujuk ke ahli gizi
2) Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
3) Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi : Pada pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap bulan)

d. Asesmen Gizi Pasien Anak

1. Asesmen Gizi Pasien Anak > 5 Tahun Menggunakan grafik CDC dengan
rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 % (Klasifikasi % IBW)
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
2. Asesmen Gizi Pasien Anak < 5 Tahun
Dengan melihat grafik Z Score WHO 2005 :
BB / TB, BB / U. TB/U
Usia O 2 tahun laki laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Usia 2 5 tahun laki laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Kriteria :
a. 3 SD : Obesitas
b. 2 SD 3 SD : Gizi Lebih
c. 2 SD - 2 SD : Gizi baik
 d. 2 SD - 3 SD : Gizi kurang
e. > 3 SD : Gizi buruk

e. Asesmen Individual
1. Asesmen Risiko Jatuh
a) Risiko jatuh pada pasien dewasa:
1) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
a) Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda
terkunci
b) Menutup pagar tempat tidur/brankard
c) Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
d) Letakkan tanda Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien
e) Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi
jatuh pada gelang identifikasi
f) Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga
2) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall
Scale (Skala jatuh morse)
b) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada
gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi
pasien
Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty
2. Asesmen Nyeri
a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

b. Indikasi:
digunakan
pada pasien dewasa dan anak berusia > 6 tahun yang dapat menggunakan
angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
c. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 10
0 = tidak nyeri
1 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
d. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:
e. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri kepada pasien.
f. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
1) Lokasi nyeri
2) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
3) Onset, durasi, dan faktor pemicu
4) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
5) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
6) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
g. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
h. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri. Asesmen ulang nyeri
adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan
untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai
kriteria sebagai berikut :
1) 15 menit setelah intervensi obat injeksi
2) 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
3) 1 x / shift bila skor nyeri 1 3
4) Setiap 3 jam bila skor 4 -6
5) Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10
6) Dihentikan bila skor nyeri 0
i. Tatalaksana nyeri:
1) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
2) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar / bangun
3) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Asesmen
dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri 3
4) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
5) Nilai ulang efektifitas pengobatan
6) Tatalaksana non-farmakologi
a) Massage, tehnik kompres hangat/ dingin, immobilisasi, guyded
imagery.
b) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien.
c) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan
irama/ pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang
menenangkan.
d) Distraksi / pengalih perhatian
j. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
1) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
2) Menenangkan ketakutan pasien
3) Tatalaksana nyeri
4) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.
5) Nilai ulang efektifitas pengobatan
6) Tatalaksana non-farmakologi
a) Massage, tehnik kompres hangat/ dingin, immobilisasi, guyded
imagery.
b) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien.
 c) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan
irama/ pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang
menenangkan.
d) Distraksi / pengalih perhatian
e) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
f) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
g) Menenangkan ketakutan pasien
h) Tatalaksana nyeri
i) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa
nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.

f. Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di
ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain:
Pemeriksaan fisik yaitu :
1. Pernafasan:
a. Irama nafas,
b. Suara nafas tambahan
c. Sesak nafas,
d. Batuk, sputum,
e. Alat bantu nafas
2. Kardiovaskuler:
a. Irama jantung,
b. Akral,
c. Pulsasi,
d. Perdarahan,
e. Tekanan darah nadi, nafas, suhu
f. Lain-lain
3. Persyarafan
a. GCS,
b. Kesadaran,
c. ICP,
d. tanda tanda peningkatan TIK,
e. konjungtiva,
f. Lain-Lain.
4. Perkemihan
a. Kebersihan area genetalia,
b. Jumlah cairan masuk,
c. Buang air kecil,
d. Produksi urine
5. Pencernaan
a. Nafsu makan,
b. NGT
c. Porsi makan,
d. Minum,
e. Mulut,
f. Mual, muntah,
g. Buang air besar,
h. Lain lain
6. Muskuloskeletal/Intergumen
a. Kemampuan pergerakan sendi,
b. Warna kulit,
c. Odema,,
d. Dekubitus,
e. Luka,
f. Kontraktur,
g. Fraktur,
h. Jalur infuse,
 i. lain lain.

g. Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1. Bimbingan doa yang diinginkan
2. Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3. Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4. Metode Kunjungan yang Diharapkan
5. Kebutuhan Rohani Pasien

h. Asesmen Kebutuhan Privasi

1. Privasi yang diinginkan
2. Pada saat wawancara klinis
3. Pada saat pemeriksaan fisik
4. Pada saat perawatan
5. Lain-lain

i. Asesmen keperawatan anak

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan
anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen
keperawatan anak
1. Anamnesa (data umum)
Sumber data, rujukan, cara masuk, pernah dirawat atau tidak, asal masuk, BB,
kesadaran, keadaan umum, GCS, TTV
2. Riwayat alergi
Jenis alergi dan reaksi alergi pemakaian gelang bewarna merah
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk RS
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e. Riwayat persalinan
f. Riwayat nutrisi
g. Riwayat operasi
h. Riwayat transfuse
i. Riwayat pengobatan dirumah
4. Penilaian nyeri
5. Nutrisi (skrining gizi)
6. Penilaian resiko jatuh
7. Pemeriksaan fisik
8. Tingkat perkembangan saat ini
9. Status psikologis
10. Status social ekonomi
11. Daftar masalah keperawatan

j. Asesmen keperawatan Pediatrik

1. Anamnesa (data umum)
Sumber data, rujukan, cara masuk, pernah dirawat atau tidak, asal masuk, PB,
BB, Lingkar kepala, kesadaran, keadaan umum, GCS, TTV
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk RS
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat prenatal
d. Riwayat intranatal
e. Cara persalinan
3. Pemeriksaan fisik
4. Factor resiko infeksi
5. Kebutuhan biologis
6. Kebutuhan psikologis
 7. Kebutuhan social ekonomi
8. Daftar masalah keperawatan
k. Asesmen keperawatan kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada
pasien, antara lain :
1. Anamnesa (data umum)
Sumber data, rujukan, cara masuk, pernah dirawat atau tidak, asal masuk, PB,
BB, Lingkar kepala, kesadaran, keadaan umum, GCS, TTV
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk RS
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
3. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
4. Riwayat menstruasi
5. Riwayat kehamilan, persaalinan dan nifas yang lalu
6. Riwayat hamil saat ini
7. Riwayat ginekologi
8. Penilaian nyeri
9. Nutrisi (skrining gizi)
10. Pemeriksaan fisik
11. Status obstetric
12. Penilaian resiko jatuh
13. Riwayat psikososial dan spiritual
14. Status social ekonomi
15. Status fungsional

l. Asesmen keperawatan ICU/ICCU

1. Data umum
Sumber data, rujukan, cara masuk, pernah dirawat atau tidak, asal masuk, PB,
BB, Lingkar kepala, kesadaran, keadaan umum, GCS, TTV.
2. Penilaian kegawat daruratan
Airway, breathing, circulation, Drugs/obat-obatan dan equipment.
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan saat masuk RS
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat operasi
5. Riwayat transfuse
6. Riwayat pengobatan di rumah
7. Penilian nyeri
8. Nutrisi (skrining)
9. Pemeriksaan fisik
10. System musculoskeletal
11. Penilaian risiko jatuh
12. Status social ekonomi
13. Riwayat psikososial
14. Daftar masalah keperawatan

PROSES PELAKSANAAN ASESMEN

A. Asesmen pasien rawat jalan
1. Perawat melakukan pengecekan ulang identitas pasien, layanan yang
dibutuhkan dan melakukan pemeriksaan awal tanda-tanda vital.
2. Perawat melakukan pengkajian tentang riwayat kesehatan, asesmen nyeri,
status nutrisi, dan resiko jatuh sesuai dengan SPO dan mencatat di RM pada
kolom yang telah disediakan.
3. Pasien di serahkan ke dokter untuk diperiksa selanjutnya
 4. Bila diperlukan dokter melakukan asesmen awal meliputi pemgumpulan
informasi tentang keadaan psikologis dan status emosional, kondisi sosial dan
ekonomi pasien. Sebagian informasi tersebut dapat dilihat pada status
identitas pasien. Kalau perlu dokter melibatkan keluarga untuk mendapatkan
informasi ini. Informasi dicatat dalam RM pasien.
5. Dokter melakukan asesmen awal medis yang meliputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik sehingga mendapatkan kesimpulan awal dari penyakit
pasien (Diagnosa Medis Pasien). Informasi ini dicatat dalam RM rawat jalan
yang telah disediakan , dengan metode SOAP terlampir.
6. Dokter melakukan asesmen lanjutan sesuai dengan kebutuhan pasien dan
terdokumentasi dalam rekam medis.
7. Dokter menetapkan rencana pelayanan berupa terapi, tindakan atau
pemeriksaan penunjang sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan dan
tercatat dalam RM.
8. Setelah pemeriksaan dokter menentukan apakah pasien selesai
pengobatannya, kontrol rawat jalan atau perlu perawatan.
9. Pada pasien control ulang rawat jalan dokter melakukan asesmen lanjut untuk
melanjutkan asesmen sebelumnya dengan menggunakan SOAP.
10. Asesmen medis rawat jalan sudah tercatat dengan lengkap pada RM pasien
sebelum pasien meninggalkan ruang dokter.

B. Asesmen pasien rawat inap

1. Setiap pasien rawat inap akan mendapatkan asesmen medis dan asesmen
keperawatan.
2. Asesmen medis awal pasien rawat inap dibuat oleh case manager dicatat
dalam rekam medis rawat inap.
3. Dokumen asesmen awal medis sudah terisi dalam waktu 24 jam semenjak
pasien masuk di ruang rawat inap biasa, untuk ruang intensif asesmen awal
harus terisi sesegera mungkin.
4. Pasien rujukan atau pasien rawat yang telah dilakukan asesmen di rumah sakit
lain maka data-data asesmen diverifikasi ulang oleh case manager.
5. Case manager juga harus melakukan asesmen awal medis ulang dan
memperbaharuinya apabila asesmen medis sudah lebih dari 30 hari.
6. Case manager tidak perlu melakukan asesmen awal medis ulang apabila
asesmen medis kurang dari 30 hari.
7. Pada pasien yang akan dioperasi dilakukan asesmen medis sebelum operasi
(terlampir).
8. Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat yang ditunjuk diruang rawat.
9. Asesmen awal keperawatan mencakup asesmen bio
psikososio,ekonomi,spiritual, asesmen awal nyeri, skrining status gizi dan
asesmen awal kebutuhan fungsional serta identifikasi kelompok pasien khusus
dan identifikasi rencana pemulangan pasien. Semua temuan akan dicatat
dalam RM terintegrasi dan dilihat oleh atau dilaporkan ke DPJP.
10. Asesmen awal keperawatan dicatat dalam RM yang sudah ditentukan sesuai
SPO dalam waktu 24 jam setelah pasien rawat inap.
11. Temuan asesmen awal nyeri ditindak lanjuti oleh DPJP sesuai dengan
Pedoman Penatalaksanaan Nyeri (terlampir) dan dilakukan asesmen ulang
setiap hari sesuai SPO.
 12. Temuan skrining status gizi ditindak lanjuti oleh bagian gizi sesuai dengan SPO
dan kebutuhan pasien sepengetahuan DPJP.
13. Temuan asesmen awal untuk pasien yang memerlukan kebutuhan fungsional
tertentu akan dikonsulkan oleh DPJP ke bagian terkait. Kebutuhan fungsional
dimaksud adalah:
c) Pasien resiko jatuh.
d) Pasien yang memerlukan Rehabilitasi Medis.
14. Asesmen tambahan akan dilakukan oleh DPJP pada pasien dengan
kebutuhan khusus seperti dibawah ini sesuai dengan SPO.
h) Anak anak.
i) Dewasa muda.
j) Lanjut usia yang lemah.
k) Sakit terminal .
l) Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens.
m) Wanita dalam proses melahirkan.
n) Wanita dalam proses terminasi kehamilan.
o) Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa.
p) Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol.
q) Korban kekerasan atau terlantar.
r) Pasien dengan infeksi atau penyakit menular.
s) Pasien yang mendapatkan Kemoterapi atau Radiasi.
t) Pasien yang daya imunnya rendah.
15. Pasien yang mendekati kematian akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat
yang ditunjuk dan DPJP sesuai dengan SPO dan dicatat dalam RM yang
sudah ditentukan (terlampir) untuk memberikan pelayanan sesuai dengan hasil
asesmen. Asesmen harus mengevaluasi.
a. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan pernafasan.
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik.
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien.
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama.
e. Urusan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah, atau pengampunan.
f. Status psikososial pasien dan keluarga.
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan.
h. Kebutuhanakanalternativeatautingkatpelayanan lain.
i. Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis atas kesedihan.
16. Pasien yang memerlukan tambahan asesmen khusus (seperti gigi,
pendengaran, mata dan lain-lain) akan diidentifikasi oleh DPJP dan
dikonsulkan ke DPJP terkait atau dirujuk ke luar rumah sakit apabila
pemeriksaan tersebut tidak ada di dalam rumah sakit. Asesmen khusus dan
hasilnya dicatat dalam RM.
17. Case Manajer melakukan identifikasi pasien dengan rencana pemulangannya
dalam kondisi rumit (kritikal) dan bersama DPJP membuat rencana
pemulangannya. Pasien tersebut adalah bayi baru lahir, pasien dengan
kesulitan mobilitas / gerak, pasien yang membutuhkan perawatan
berkelanjutan, dan pasien yang memerlukan bantuan dalam hidup sehari-hari.
18. Rencana pemulangan pasien dibuat sejak awal pasien masuk di ruang rawat
inap.

C. Asesmen ulang
 1. Asesmen ulang adalah proses penilaian (asesmen) ulang untuk melihat respon
terapi, rencana pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien.
2. Asesmen ulang dicatat dengan menggunakan metoda SOAP dalam catatan
terintegrasi.
3. DPJP melakukan asesmen ulang (follow up) bersama dengan perawat yang
ditunjuk untuk asesmen ulang keperawatan serta bagian terkait yang telah
dikonsulkan, mengidentifikasi kebutuhan pasien yang paling urgen dan
disusun skala prioritasnya.
4. Pada keadaan tertentu dokter melakukan diskusi kasus secara bersama sama
dengan bagian terkait.
5. DPJP merangkum semua catatan professional pemberi asuhan dan
memberikan tanda persetujuan dengan paraf.
6. Perawat melakukan asesmen ulang setiap shift atau pada periode tertentu
sesuai petunjuk DPJP berdasarkan kondisi pasien.
7. DPJP melakukan asesmen ulang sekurangnya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dari perawatan atau pengobatannya.
8. Pada pasien non akut asesmen ulang dilakukan DPJP setiap hari atau pada
hari-hari tertentu dapat diwakilkan pada case manager /dokter ruangan yang
ditunjuk dan telah mempunyai kompetensi, kemudian dilakukan verifikasi oleh
DPJP dalam kurun waktu 24 jam.
9. Semua hasil asesmen ulang dan setiap perubahan penting dari kondisi pasien
dicatat dalam cacatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) RM pasien
tersebut.
10. Apabila diperlukan pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
asesmen, diagnosis, rencana pelayanan dan pengobatan, serta diikutsertakan
dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi.

D. Asesmen gawat darurat

1. Asesmen pada pasien gawat darurat dimulai dari pasien masuk dimana bagian
pendaftaran meminta informasi tentang identitas, sosio ekonomi dan lainnya
sesuai dengan data awal RM pasien.
2. Dokter jaga gawat darurat yang bertugas melakukan asesmen medis awal dan
mengidentifikasi kebutuhan pasien, melakukan anamnesis dan pemeriksaan
fisik sehingga didapat diagnosis awal sesuai dengan SPO pasien gawat
darurat.
3. Perawat yang ditunjuk melakukan asesmen awal keperawatan pasien gawat
darurat sesai dengan SPO.
4. Semua hasil asesmen dicatat dalam RM yang telah ditentukan.
5. Pasien yang direncanakan operasi maka dibuat catatan ringkas dan diagnosis
praoperatif. Catatan ini dibuat dalam RM yang telah ditentukan dan dibuat
sebelum dilakukan tindakan operasi pada pasien.

E. Asesmen berkelanjutan
1. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit.
2. Tujuan:
a. Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutuhkan intervensi tambahan.
b. Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya.
c. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya.
3. Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit.
 4. Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
a. Nilai ulang status kesadaran
b. Pertahankan patensi jalan napas
c. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
d. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
e. Pantau warna dan suhu kulit
f. Nilai ulang dan catat tanda vital
5. Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien.
6. Periksa intervensi:
a. Pastikan pemberian oksigen adekuat
b. Manajemen perdarahan
c. Pastikan intervensi lainnya adekuat

BAB V
DOKUMENTASI

A. Fomulir Asesmen Awal Medis Rawat Inap

B. Formulir Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
C. Formulir Asesmen Gizi
D. Formulir Asesmen Awal Rawat Jalan
E. Formulir Asesmen Awal IGD
F. SPO Asesmen Awal Rawat Inap