REKAPITULASI KUNJUNGAN SAKIT DAN RUJUKAN

Nama FKTP :
Bulan :

LAPORAN KUNJUNGAN RUJUKAN

PESERTA BPJS KESEHATAN TERDAFTAR
PESERTA BPJS KESEHATAN TIDAK TERDAFTAR
PESERTA NON BPJS KESEHATAN (UMUM)

Keterangan :
* Total Kunjungan : jumlah peserta BPJS Kesehatan yang berkunjung ke FKTP
(Rawat jalan+Rawat inap+Prolanis) pada bulan pelayanan tersebut
* Rujukan : jumlah peserta BPJS Kesehatan yang dirujuk ke Rumah Sakit pada bulan
pelayanan tersebut
 LAPORAN KUNJUNGAN SEHAT DAN KONTAK PESERTA TERDAFTAR
BULAN .. TAHUN..

Nama FKTP :
Bulan :

ALAMAT LENGKAP JENIS KONTAK KOMUNIKASI

NO TANGGAL NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA NO. TLP/HP
DESA RT/RW KECAMATAN HOME VISIT PENYULUHAN
JALAN KELOMPOK PROLANIS
1 NIHIL
2
3
4
5
6
7
. DST

NB.
Kunjungan/kontak peserta di bulan yang sama hanya dicatat 1 (satu) kali
 LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PESERTA PROLANIS (DM TIPE 2 DAN HIPERTENSI)

Nama FKTP :
Bulan : B
e
r
a
Jan-16 t
###

NO NAMA JENIS
No.Kartu KELAMIN P/I/S/A ALAMAT No. Telp/HP NAMA FKTP BLN MULAI DIAGNOSA Berat Tinggi DIABETES TEKANAN DARAH B
TERDAFTAR Badan Badan IMT *) a
G
d
(kg) (cm) GDP GDPP GDS Sistole Diastole D
a
P
n
1 #DIV/0! ###
(
2 #DIV/0! ### k
g
3 #DIV/0! ### )
4 #DIV/0! ###
5 #DIV/0! ###
6 #DIV/0! ###
7 #DIV/0! ###
8 #DIV/0! ###
9
Keterangan :
1. Data peserta merupakan akumulasi setiap bulannya
2. Peserta yang tidak berkunjung di bulan berikutnya, data identitasnya jangan dihapus, kolom pemeriksaan bulan tersebut saja yang dikosongkan
contoh : Peserta berkunjung di bulan Januari dan Maret 2016
Laporan bulan Februari data peserta tersebut tetap ada, tetapi hasil pemeriksaan tidak diisi
3. P/I/S/A = status kepesertaan (Peserta/Istri/Suami/Anak)

4. IMT = BB (kg)/((TB (cm)/100)x(TB (cm)/100))

 LAPORAN PASIEN MENINGGAL

Nama FKTP :
Bulan :

NO NAMA NO KARTU ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst
 DAFTAR HADIR EDUKASI PROLANIS/PENYULUHAN KELOMPOK
.......................... (ACARA/MATERI)
FKTP ...................
TANGGAL : ...................
NO NAMA PESERTA NO. KARTU NO. TELP/HP
KELOMPOK

TANDA TANGAN
 FORMULIR HOME VISIT PESERTA BPJS KESEHATAN

A. DATA DASAR
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Nomor Kartu JKN :
3. Alamat rumah :
RT/RW : / Desa/Kel :
Kabupaten :
4. No. Tlp rumah/HP :
5. Pekerjaan/Instansi :

B. DATA ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Golongan Alergi Riwayat Penyakit
No Nama Usia Merokok Ket
Keluarga Kartu JKN Darah Obat Hipertensi DM TBC Asma Tiroid Operasi

C. LINGKUNGAN
1. Higiene rumah secara umum : baik / cukup / kurang / buruk
2. Lantai rumah : tanah / ubin / keramik
3. Jendela rumah : cukup / kurang / tidak ada
4. Sumber air bersih : sumur / sungai / PDAM
5. Jamban : baik / buruk / tidak ada
6. Tempat pembuangan sampah : baik / buruk / tidak ada
7. Hewan peliharaan : kucing / anjing / ayam / burung /ikan / sapi
lainnya :

D. KESEHATAN MATERNAL
1. Menikah tahun :
 2. Kontrasepsi :
3. Riwayat kehamilan : kali
4. Riwayat persalinan : kali, spontan ........ kali, sectio .......... Kali
5. Abortus : kali

E. RIWAYAT IMUNISASI ANAK

No Anak ke- BCG DPT Polio Campak Hepatitis B

.............................., ............................
Petugas Yang dikunjungi

( ............................................ ) ( ............................................ )
CATATAN : Laporan ini sebagai bukti kunjungan di faskes tingkat pertama, hanya untuk arsip faskes tingkat pertama,
yang dikirimkan ke BPJS Kesehatan hanya 4 sheet pertama (rekap kunjungan dan rujukan, kunjungan sehat, Prolanis, dan pasien meninggal)

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ... TAHUN ..

Nama Faskes :
Alamat :

NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA L/P UMUR (TH) ALAMAT NO TELP DIAGNOSA

Total Peserta yang berkunjung : ...........................................

Total Peserta yang dirujuk : ...........................................
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

NO NAMA PASIEN L/P UMUR (TH) NO PESERTA ALAMAT NO TELEPON DIAGNOSA

Total Peserta yang berkunjung : ...........................................

Total Peserta yang dirujuk : ...........................................