Lampiran 3

Laporan Kegiatan P2KB

Nama : ..

NPA IDI : ..

No. Sertifikat Kompetensi : ..

Periode Sertifikat Kompetensi : ..

No. STR :

Periode STR :

1. Ranah Pembelajaran

No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Bukti No. Urutan Nilai SKP

Kegiatan Dokumen

TOTAL SKP
*Pertemuan Ilmiah : Seminar, Kongres/ Munas, PIT, Siang Klinik, Workshop, Lokakarya, Penataran, dll
2.Ranah Profesional

No Nama Kegiatan Periode Tempat Dokumen No. Nilai

Kegiatan Praktik Bukti Urutan SKP
Dokumen

TOTAL SKP
3. Ranah Pengabdian Masyarakat/ Profesi

No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Bukti No. Urutan Nilai SKP

Kegiatan Dokumen

TOTAL SKP
4. Ranah Pengembangan iIlmu

No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Bukti No. Urutan Nilai SKP

Kegiatan Dokumen

TOTAL SKP
5. Ranah Publikasi Ilmiah

No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Bukti No. Urutan Nilai SKP

Kegiatan Dokumen

TOTAL SKP

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator)

1. Ranah Pembelajaran : . SKP

2. Ranah Profesional : . SKP

3. Ranah Pengabdian Masyarakat : . SKP

4. Ranah Pengembangan Ilmu : . SKP

5. Ranah Publikasi Ilmiah : . SKP

TOTAL : . SKP

Bekasi, ..20.

Keterangan :
No. dokumen adalah nomor yang dicantumkan
di setiap dokumen bukti yang dibuat sendiri oleh
anggota untuk mengurutkan dokumen bukti dengan
data kegiatan yang dilaporkan
Verifikator