BAB III

PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. An.M/Pasien
b. Tanggal pengkajian : 18 September 2017 | Jam: 13.45 WIB
c. Tanggal masuk : 18 September 2017 | Jam 13.00 WIB
d. Ruangan : Ruang Mawar
e. Identitas
Nama : An. M
Tanggal lahir/umur:15 Oktober 2015/ 1 tahun 11 bulan 3 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Diagnosa medis : Bronkopneumonia
Penanggung jawab: Ayah

2. Orang Tua/ Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. T
b. Hubungan dgn An.M : Ayah
c. Suku : Jawa
d. Agama : Islam
e. Alamat : Kauman RT 14 RW 7 Kel. Kauman Kec. Wiradesa
Kab. Pekalongan Jawa Tengah
f. No. telepon :-

B. Riwayat An.M
1. Keluhan utama saat ini
Ibu An.M mengatakan An.M demam sejak 5 hari yang lalu dan agak sesak nafas dan
batuk selama 7 hari.
2. Riwayat penyakit An.M sebelum masuk rumah sakit
Ibu An.M mengatakan An.M demam sejak lima hari yang lalu kemudian dibawa ke
dokter dan dokter memberikan beberapa obat (ibu An.M lupa nama obatnya, salah
satunya paracetamol) namun panas An.M tetap naik turun dan An.M masih demam
sehingga sehari yang lalu An.M dibawa ke dokter kembali, namun hingga siang ini masih
mengalami demam yang semakin tinggi, keluarga memutuskan untuk membawanya ke
IGD Rsud Kraton Pekalongan, saat di IGD An.M mengalami kejang satu kali.
3. Riwayat sakit sebelumnya
Ibu An.M mengatakan An.M belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. An.M
biasanya sakit hanya demam biasa dan ketika dibawa ke dokter langsung sembuh.
4. Riwayat kehamilan (ANC, masalah kesehatan selama kehamilan, dll)
 Selama hamil ibu An.M rutin memeriksakan kehamilannya satu bulan satu kali di bidan.
Ibu An.M mengatakan tidak rutin minum tablet zat besi dan kalsium selama hamil karena
mual ketika meminumnya.
5. Riwayat persalinan (jenis persalinan, penolong persalinan, apgar skor, penyulit persalinan
Ibu An.M melahirkan dengan usia kandungan 28 minggu dengan sectio caesaria, An.M
lahir di rumah sakit dengan bantuan dokter, ibu An.M mengalami pendarahan sehingga
bayi lahir prematur. An. M lahir dengan berat 2000 gram bayi langsung menangis ketika
lahir, bayi dimasukkan ke dalam inkubator selama 9 hari menerima perawatan.
6. Riwayat imunisasi
Hepatitis B I BCG
Hepatitis B II Hepatitis B III
Polio I Polio II
Polio III Polio IV
DPT I DPT II
DPT III Campak
LAINNYA, An.M belum mendapatkan imunisasi MR dikarenakan saat akan diberikan
An.M sedang mengalami demam.
7. Riwayat alergi
Ibu An.M mengatakan An.M tidak memiliki alergi baik makanan maupun minuman,
namun ketika makan ikan An.M langsung muntah.
8. Riwayat pemakaian obat-obatan
Saat An.M sakit, An.M hanya minum obat-obatan dari dokter. Ibu An.M tidak
mengetahui obat apa saja yang pernah diminum An.M. An.M selalu dibawa ke dokter
jika sakit.

9. Riwayat tumbuh kembang (Sejak lahir hingga sekarang):

Motorik halus: An.M belum bisa menggenggam benda secara lama, An.M hanya mampu
memegang dalam beberapa detik dan terlepas kembali.
Motorik kasar: Hingga saat ini An.M sudah bias tengkurap, belum mampu untuk duduk
sendiri, An.M mampu duduk saat disanggah orang lain, An.M belum bisa merangkak,
berdiri dan juga berjalan.
Bahasa : An.M belum bisa berbicara, An.M hanya mampu menyebutkan 1 suku kata
Bu
Personal sosial: Ketika di rumah An.M suka bermain mobil - mobilan dengan kakak
An.M dan teman sebayanya di dekat rumah. Namun An.M hanya melihat dan menyentuh
mainannya saja tanpa dapat menggenggam lama dan memainkan mainan seperti kakak
dan teman temannya. Biasanya An.M bersosialisasi dengan tetap dijaga ibunya dan ibu
mengikuti kemana saja An.M bermain.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Riwayat penyakit dalam keluarga
Ibu An.M mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang sakit apapun, keluarga
hanya sakit seperti demam, panas ataupun masuk angin biasa. Kakak An. M sangat
berbeda dengan An. M ,Ibu An. M mengatakan bahwa kakak An. M lahir dengan
berat badan dua kali lipat An. M yaitu 4000 gram dan kakak An. M sangat aktif.

2. Genogram

Ny. K
(37 th) Tn.T
(40 th)

An. M
(23 bln)
 Keterangan gambar :
: laki-laki : An.M
: perempuan : meninggal
: tinggal dalam satu rumah
D. Riwayat Penyakit sekarang
1. Penampilan umum
a. Keadaan umum (kondisi An.M secara umum):
Kesadaran An. M composmentis E4V5M6
Keadaan umum klien lemah
b. Pemeriksaaan Tanda-Tanda Vital
1) Pernapasan : 52 x/menit
2) Suhu : 40,6 0C
3) Nadi : 130 x/menit
4) Tekanan Darah: -
5) Saturasi oksigen: 96%
c. Penggunaan alat bantu napas (Oksigen, dll)
Nasal kanul 1 lpm
2. Nutrisi dan cairan:
a. Lingkar Lengan atas : 12 cm
b. Panjang badan/tinggi badan: 84 cm
c. Berat badan : 8,4 kg
d. Lingkar kepala : 45 cm
e. Lingkar dada : 46 cm
f. Lingkar perut : 17 cm
g. Status nutrisi (z-score atau WHO, CDC):
Penilaian z-score berat badan berdasarkan umur (WHO, 2005): gizi buruk
Tinggi badan berdasarkan umur: normal
h. Kebutuhan Kalori:
i. Jenis makanan :
Setiap hari An.M makan sebanyak 3x dan selalu makan bubur, baik bubur beras,
bubur tepung maupun bubur instan.
Makanan yang disukai :
An.M suka makanan yang lunak seperti buah melon yang dihaluskan
Alergi makanan :
Ibu An.M mengatakan An.M tidak gatal gatal maupun sesak nafas setelah
memakan jenis makanan tertentu namun An.M langsung muntah saat makan ikan.
j. Kesulitan saat makan :
Ibu An.M mengatakan An.M mau makan namun An.M hanya memakan makanan
yang lunak karena pencernaan An.M belum kuat.
k. Kebiasaan khusus saat makan:
An. M selalu disuapi keluarganya karena belum bisa memegang sendok dengan baik.
l. Keluhan (mual, muntah, kembung, anoreksia, dsb...):
 An.M muntah ketika makan ikan
m. Kebutuhan cairan 24 jam:
n. Balance cairan (hitung jumlah dan jenis cairan masuk dan keluar):
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
o. Diuresis : Ibu klien mengatakan bahwa klien sudah BAK sebanyak 3 x
p. Rute cairan masuk (oral, parenteral, enteral, dsb)
Rute cairan masuk An. M melalui oral dan parenteral. Oral meliputi air putih,
sedangkan parenteral melalui infus dan injeksi terapi obat
q. Jenis cairan (ASI/susu formula/infus/air putih, dsb):
An.M tidak minum ASI sejak lahir
r. Keluhan :
Ibu An. M mengatakan saat nafas hidung An. M seperti kemlebeken dan terdengar
suara ngrok-nggrok pada An. M
Ibu An. M mengatakan An. M batuk namun tidak mengeluarkan dahak selama 7 hari.

3. Istirahat tidur
a. Lama waktu tidur (24 jam) : + 12 jam
b. Kualitas tidur : sering terbangun, rewel
c. Tidur siang (ya/tidak)
d. Kebiasaan sebelum tidur : -

4. Pengkajian nyeri (sesuai usia, lampirkan alat ukur):

............................................................................................
............................................................................................
5. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
a. Kepala
Kepala Keterangan
Inspeksi Menchochepal, kulit kepala bersih, rambut hitam, distribusi rambut
merata, rambut rapi, tidak ada luka, rambut halus dan tipis.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa
b. Mata
Mata Keterangan
Inspeksi Tidak ada kemerahan/ konjungtivitis pada mata, tidak ada bengkak,
tidak terdapat rabas, konjungtiva tidak anemis, mata simetris, tidak
ada alat bantu penglihatan, pergerakan kelopak mata dan bola mata
normal, sklera tidak ikterik, pupil mata isokor, refleks pupil
terhadap cahaya baik
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan
c. Hidung
Bentuk hidung simetris, hidung bersih, tidak ada perdarahan
Hidung
maupun pengelupasan, tidak terdapat nyeri tekan
d. Mulut
Mulut Keterangan
Inspeksi Mukosa bibir kering, bibir simetris, tidak ada pembengkakan,.
Lidah bersih, gigi lengkap tidak terdapat gigi berlubang. Tidak ada
gusi bengkak, tidak terdapat sariawan.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan
e. Telinga
Telinga Keterangan
Inspeksi Telinga simetris, Tidak terdapat perdarahan, rabas, maupun
pengelupasan, tidak memakai alat bantu dengar
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan pada tulang mastoid maupun aurikel.
Ketajaman Pada jarak 0,7 meter anak dapat mendengar suara perawat
pendengaran

f. Leher
Leher Keterangan
Inspeksi Warna merata, tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada
kemerahan, tidak ada pembesaran pada leher.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada pergeseran posisi trakea, tidak ada pembengkakan
g. Dada dan Paru
Dada &
Keterangan
Paru
Inspeksi Simetris, warna merata, terdapat retraksi dinding dada, terdapat
pergerakan otot bantu nafas, tidak ada luka, tidak ada benjolan,
tidak ada kemerahan.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
Perkusi Terdengar pekak di sela iga kanan kelima, resonansi terdengar di
seluruh permukaan paru.
Auskultasi Terdengar ronki pada seluruh lapang paru dan semakin jelas pada
apex paru kanan dan kiri
 h. Jantung
Jantung Keterangan
Inspeksi Simetris, tidak terdapat edema, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat benjolan, ictus cordis tidak tampak
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembengkakan, teraba ictus
cordis di ICS 4 midclavicula sinistra
Perkusi Pekak
Auskultasi Bunyi S2 pada area aorta dan pulmonal, S1 terdengar jelas pada
area mitral dan trikuspid
i. Abdomen
Abdomen Keterangan
Inspeksi Abdomen dan dada bergerak sinkron, warna kulit merata tidak
ikterik, Tidak tampak distensi abdomen
Auskultasi bising usus 6 kali/ menit
Perkusi Normal (pada daerah hati dan limpa bunyi pekak, bunyi timpani
pada seluruh abdomen).
Palpasi Turgor kulit area perut normal (kulit kembali kurang dari 1 detik),
tidak ada nyeri tekan (anak tidak meringis atau menangis ketika
dilakukan penekanan pada seluruh kuadran abdomen).
j. Genetalia
Genetalia Keterangan
Inspeksi An. M tidak terpasang kateter, ibu mengatakan bahwa di daerah
alat kelamin tidak ada luka

k. Ekstremitas
Ekstremitas
Keterangan
atas
Inspeksi Jumlah jari lengkap, panjang dan bentuk tulang sama, tidak
ada clubbing finger, dan tidak terdapat edema. CRT < 3 detik,
turgor kulit elastis, tangan terlihat menekuk.
Palpasi Tidak terdapat massa, tidak terdapat nyeri tekan, tangan kanan
kaku saat gerak pasif
Kekuatan
otot 4 4

Ekstremitas Keterangan
 bawah
Inspeksi Jumlah jari lengkap, panjang dan bentuk tulang sama, tidak
ada clubbing finger, dan tidak terdapat edema. CRT < 3 detik,
turgor kulit elastis, ukuran kaki tampak lemah dan kecil
Palpasi Tidak terdapat massa, tidak terdapat nyeri tekan,

Kekuatan
otot 4 4

6. Psikososial anak dan keluarga

a. Respon hospitalisasi (rewel, tenang)
An.M sering menangis saat di rumah sakit.
b. Kecemasan (anak dan orang tua)
Orangtua An.M mengatakan khawatir dengan kondisi anaknya
c. Koping An.M/keluarga dalam menghadapi masalah
Orangtua An.M mengatakan selalu berdoa kepada Allah agar anaknya segera
sembuh.
d. Pengetahuan orang tua tentang penyakit anak
Ibu An.M tidak mengetahui secara pasti tentang kondisi anaknya, Ibu An.M
mengatakan nafas anaknya (yang sesak) merupakan hal biasa yang tidak perlu
penanganan khusus kerena hal itu memang sudah terjadi pada An.M sejak dia lahir
e. Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak
Orangtua An.M rajin membawa anak ke RSUD Keraton Pekalongan untuk mengikuti
fisioterapi, Orangtua An.M mengatakan selain fisioterapi dan terapi wicara di rumah
sakit, An.M juga selalu dilatih gerak dan berjalan di rumah
f. Konsep diri
Tidak terkaji
g. Spiritual (kebiasaan ibadah, keyakinan, nilai, budaya)
Tidak terkaji
h. Adakah terapi lain selain medis yang dilakukan
An.M mengikuti progam fisioterapi 2 x dalam seminggu
7. Pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi)
Hari/Tanggal : Senin, 18 September 2017
JENIS HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETERANGAN
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
LED 2 Mm/jam 2.0 30.0
DARAH RUTIN
Leukosit 15.57 103 /ul 6.00 17.50
Eritrosit 3.68 Juta/mm3 3.70 5.30 L
Hemoglobin 9.7 g/dl 10.5 13.5 L
Hematokrit 30.1 % 33.0 39.0 L
MCV 81.80 um3 70.00 86.00
MCH 26.40 Pg 23.00 31.00
MCHC 32.20 g/dl 30.00 36.00
Trombosit 87.000 /mm3 150.000 450.000 L
DIFF COUNT
Neutrofil 71.1 % 0.0 31.0 H
Limfosit 16.1 % 0.0 59.0
Monosit 12.6 % 0.0 5.0 H
Eosinofil 0.1 % 0.0 3.0
Basofil 0.1 % 0.0 2.0
KIMIA KLINIK
SGOT 806.4 U/L < 35 H
SGPT 259.2 U/L < 45 H
Ureum 48.4 Mg/dl 17 49
Kreatinin 0.60 Mg/dl 0.80 1.30 L
Asam Urat 7.0 Mg/dl 3.5 7.2
SERO IMUNOLOGI
Dengue Ig G Negatif Negatif
Dengue Ig M Negatif Negatif
WIDAL
S. Typhi O Negatif Negatif
S. Typhi H Negatif Negatif

Pemeriksaan Thorak
Hari / tanggal : Senin, 18 September 2017
Jantung : Letak dan bentuk normal, aorta normal dan conus pulmonalis normal.
Paru : Vaskuler kasar, infiltrat di paru kanan.
Sinus kostpfrenikus kanan dan kiri lancip.
Diafragma normal.
Trakea ditengah.
Hasil : Bronkopneumonia Suspect TB
8. Terapi

NAMA DOSIS RUTE INDIKASI Kontra indikasi Efek samping

Ringer 14 tpm IV Mengembalikan keseimbangan Hipernatremia, kelainan Dapat mengakibatkan
Laktat elektrolit pada keadaan ginjal, kerusakan sel hati, sembelit, sakit kepala,
dehidrasi dan syok asidosis laktat kehilangan selera makan,
hipovolemik. Ringer laktat mual muntah, sakit perut
dapat menyebabkan dan atau pembengkakan. .
hiperkloremia dan asidosis
metabolik, karena akan
menyebabkan penumpukan
asam laktat yang tinggi akibat
metabolisme anaerob.
Cefotaxim 300 / IV Infeksi berat yang disebabkan Penderita dengan riwayat Radang usus besar, diare,
8 jam oleh patogen-patogen yang hipersensitif terhadap peninggian transaminase
sensitif terhadap Cefotaxime antibiotik cephalosporin. hati, eosinophilia, demam,
seperti : Infeksi saluran napas, Penderita ginjal yang nyeri tempat suntikan,
termasuk hidung dan berat. mual, pruritus, ruam,
tenggorokan, infeksi pada trombositopenia,
telinga, infeksi kulit dan neutropenia transien dan
jaringan lunak, infeksi tulang muntah.
dan sendi, infeksi genitalia,
termasuk gonore non-
 komplikata dan infeksi
abdominal.
Urdafalk 1/5 tiap 8 jam Oral Batu empedu kolesterol Batu kolesterol yang Diare, ruam kulit, pruritus,
radiolusen yang diameternya mengalami kalsifikasi, urtikaria, kulit kering,
tidak lebih dari 20 mm. batu radio-opak atau batu keringat dingin, rambut
Hepatitis kolestatis, hepatitis radiolusen, pigmen rontok, mual, muntah,
aktif kronik (sirosis bilier empedu. Kolesistitis akut gangguan pencernaan
primer/PBC, kolangitis yang tidak mengalami makanan, sakit perut, perut
sklerosing primer). remisi, kolangitis, kembung, pusing, letih,
obstruksi bilier, nyeri kandung empedu,
pankreatitis atau fistula konstipasi, stomatitis,
GI-biliaris. Alergi asam ansietas(cemas), gangguan
empedu. Tidak boleh tidur, nyeri punggung,
diberikan pada wanita depresi, batuk, rinitis,
hamil dan atau menyusui. artralgia, mialgia, rasa
metal, kolesistitis.
9. ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. Ds Ketidakefektifan bersihan Sekresi yang tertahan
1. Ibu An. M mengatakan saat jalan napas
nafas hidung An. M seperti
kemlebeken dan terdengar
suara ngrok-nggrok pada An.
M
2. Ibu An. M mengatakan
anaknya sesak nafas
3. Ibu An. M mengatakan An. M
batuk namun tidak
mengeluarkan dahak selama 7
hari.
Do
a. Nadi 130 x/ menit
RR : 52 x/menit
b. Saat diauskultasi terdengar
ronki pada seluruh lapang paru
dan semakin jelas pada apex
paru kanan dan kiri.
2. Ds Hipertermi Proses suatu penyakit
a. Ibu An. mengatakan An. M (peningkatan laju
kejang saat di pendaftaran metabolisme)
IGD sebanyak 1 kali
b. Ibu An. mengatakan nafas
An. M agak sesak
Do
a. An. M tampak gelisah
b. Suhu : 41o C
c. Nadi : 130x/menit
d. RR : 52 x/menit
 a.
3. Ds Keterlambatan Asuhan prenatal tidak
a. Ibu An. M mengatakan perkembangan adekuat
mengandung An. M di usia 35
tahun
b. Ibu An. M mengatakan anak
lahir prematur karena perdarahan
c. Ibu An. M mengatakan selama
hamil tidak rutin minum tablet besi
dan kalsium
d. Ibu An. M mengatakan An. M
hanya bias tengkurap, belum dapat
duduk mandiri, berdiri maupun
berjalan
e. Ibu An.M mengatakan An. M
belum bisa berbicara jelas, hanya
mampu berkata Bu
Do
a. An. M tampak lemah, tangan
kaku ,jemari tidak mampu
memegang benda secara lama

a.
4. DS: Ketidakseimbangan nutrisi Ketidakmampuan
- Ibu An.M mengatakan An. M kurang dari kebutuhan mencerna makanan
tidak mengkonsumsi ASI tubuh
sejak lahir
- Ibu mengatakan An.M
langsung muntah saat makan
ikan
- Ibu mengatakan An.M hanya
makan bubur dan makanan
yang lembut
DO:
 - BB: 8,4 kg TB: 84 cm
- IMT: 11,9 kg/m2 (< -3SD:
sangat kurus)
- Z-score BB berdasarkan
umur : <-3SD (gizi buruk)

10. PROBLEM LIST

NO TGL/JAM DX KEP TTD TGL/JAM TERATASI TTD
DITEMUKAN
1. 18 September Ketidakefektifan bersihan
2017 jalan napas berhubungan
dengan sekresi yang
tertahan (00031)

2. 18 September Hipertermi berhubungan

2017 dengan Proses suatu
penyakit (peningkatan laju
metabolisme) (00007)
3. 18 September keterlambatan
2017 perkembangan
berhubungan dengan
asuhan prenatal tidak
adekuat (00112)
4. 18 September Ketidakseimbangan nutrisi:
2017 kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna
makanan (00002)
11. RENCANA KEPERAWATAN
NO TGL DX INTERVENSI
/JAM TUJUAN TINDAKAN TTD
KEP
1. 18 1 Setelah dilakukan intervensi keperawatan Airway Management
September selama 3x 24 jam diharapkan jalan nafas klien a. Auskultasi suara napas, catat adanya
2017 paten dengan kriteria hasil : suara tambahan
a. An. M mampu mengeluarkan dahak b. Monitor status respirasi dan
b. An. M sudah tidak batuk lagi oksigenasi
c. Tidak terdapat suara ronkhi saat dilakuan c. Berikan posisi semi fowler/fowler
auskultasi/ Ronkhu berkurang d. Lakukan finger swab/ suctioning
d. Nadi 100-120 x /menit sesuai indikasi
e. RR dalam batas normal . e. Pertahankan kepatenan jalan nafas
f. Sesak nafas An. M berkurang f. Monitor pemberian O2

Kolaborasi
a. Berikan bronkodilator melalui
nebulizer jika perlu
b. Kolaborasi terapi farmakologis dengan
dokter
2. 18 2 Setelah dilakukan intervensi keperawatan Fever Care
September selama 3 x 24 jam diharapkan hipertermi a. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
2017 berkurang dengan kriteria hasil : b. Berikan selimut hangat untuk fase dingin
a. Suhu An. M berkurang dari 41 o C menjadi atau pakaian ringan jika demam
36,5 - 37,5 o C c. Pantau kesadaran klien dan riwayat
b. An. M tidak tampak sesak RR terjadinya kejang berulang
c. tidak terjadi kejang d. Lembabkan bibir dan mukosa hidung
yang kering
Kolaborasi :
e. Kolaborasi pemberian obat atau cairan IV
Evidence based :
Berikan Kompres Tepid Sponge, yang
merupakan Sebuah teknik kompres
hangat yang menggabungkan teknik
kompres blok pada pembuluh darah
supervisal dengan teknik seka
(Supriyanto,dkk, 2016)

Pencegahan kejang
a. Monitor kepatuhan dalam
mengkonsumsi pengobatan antipiletik
b. Pertahankan rail tempat tidur tetap
terpasang
c. Monitor suhu tubuh pada klien
3 18 43 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan Konseling Nutrisi
a. Kaji asupan makanan dan kebiasaan
September selama jam status nutrisi dan status
makan anak
2017 menelan klien mengalami perbaikan dengan
b. Fasilitasi untuk mengidentifikasi perilaku
kriteria hasil:
makan yang harus diubah
- Klien dapat mencerna asupan makanan c. Susun tujuan jangka pendek dan panjang
yang telah diberikan yang realistis
d. Berikan informasi, sesuai kebutuhan,
- Klien tidak muntah
mengenai perlunya modifikasi makanan
- Klien dapat mengunyah makanan kasar
bagi kesehatan
- Klien mengalami peningkatan berat badan
....s.d.. kg Terapi Nutrisi
a. Monitor intake dan output makanan/ cairan
perhari, sesuai kebutuhan
b. Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi
c. Libatkan keluarga dalam pemberian nutrisi
untuk anak
d. Sajikan makanan dalam bentuk yang
menarik
e. Berikan tekstur dan jenis makanan sesuai
usia anak

Kolaborasi
f. Kolaborasikan dengan medis pemasangan
NGT/OGT jika diperlukan
g. Kolaborasikan dengan ahli gizi pemberian
nutrisi yang sesuai
4 18 4 Setelah dilakukan intervensi keperawatan Peningkatan perkembangan: Anak
a. Kaji metode keluarga atau orangtua
September selama 9x 24 jam diharapkan terjadi
dalam menstimulasi tumbuh kembang
2017 peningkatan perkembangan anak sesuai
klien
dengan usia, dengan kriteria hasil :
b. Ajarkan orangtua mengenai tingkat
a. An. M mampu mencoba untuk berdiri
perkembangan normal dari anak dan
b. An.M mampu melangkah sendiri
perilaku yang berhubungan
c. An.M mulai menjepit benda-benda dengan
c. Berikan edukasi kepada orang tua atau
tangan
keluarga klien untuk terus menstimulasi
d. An.M mampu menunjuk dengan jari
tumbuh kembang klien, walaupun
telunjuk
kesadaran klien belum pulih sepenuhnya.
e. An.M mampu memukul balok bersamaan
(contoh mengajak klien mengobrol,
f. An.M mampu minum dengan cangkir
bercerita dan memperdengarkan klien
g. An.M mampu menggunakan kosakata satu
murotal Al-Quran).
sampai tiga kata dengan tambahan dari
d. Demonstrasikan kepada orangtua
kata mama, dada
mengenai kegiatan yang mendukunga
h. An.M dapat meniru vokalisasi
tumbuh kembang anak
i. An.M mampu mencari objek yang
e. Peluk anak dan nyamankan anak saat
dijatuhkan atau yang disembunyikan
anak merasa sedih
j. An.M dapat memainkan permainan social
f. Bantu anak untuk belajar mandiri
k. An.M dapat melambaikan tangan
g. Ceritakan atau bacakan cerita bagi anak
h. Mengedukasi keluarga untuk melakukan
 fisoterapi penguatan tonus otot
Kolaborasi
Kolaborasiken dengan fisioterapi untuk
latihan gerak pada anak
12. IMPLEMENTASI
NO DX TGL /JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
KEP
1. 1 Senin, Memonitor status respirasi, oksigenasi dan S : -
O : Pergerakan otot bantu nafas berkurang,
18/9/2917 pemberian O2
14.00 WIB klien tampak lebih nyaman saat bernafas, RR
Memberikan posisi semi fowler
40 x/menit, Nadi: 120 x /menit
14.30 WIB Melakukan auskultasi suara nafas S:-
O : Terdengar ronki pada seluruh lapang paru
dan semakin jelas pada apex paru kanan dan
kiri.
2 14.00 WIB Memonitor suhu tubuh klien dan tanda-tanda vital S : keluarga klien mengatakan klien masih
lainnya panas

O : klien demam, suhu tubuh 39,5 0C nadi

120x/menit
14.10 WIB Memberikan kompres air biasa di beberapa bagian S : keluarga klien bersedia untuk belajar
tubuh klien melakukan kompres pada beberapa bagian
tubuh klien.

O : keluarga klien tampak menyediakan alat

alat untuk mengompres dan memperhatikan
ketika perawat memberitahu tempat
meletakkan handuk/washlap dan cara
mengompres.
22.00 WIB Memonitor suhu tubuh klien S: Ibu klien mengatakan, klien mengalami
Memonitor kesadaran klien dan risiko terjadinya
kejang
kejang berulang O: KU: lemah, Kesadaran somnolen, GCS
E3M3V3, suhu tubuh 39 0C
Memberikan obat antipiletik sesuai advice dokter S; -
Mempertahankan rail tempat tidur tetap terpasang O: stezolid
Menginstruksikan keluarga untuk memberikan S: Ibu klien bersedia memberikan kompres
O: suhu tubuh setelah kompres 36,5 0C
kompres pada anak
4 Mengkaji metode keluarga atau orangtua dalam S : keluarga klien mengatakan biasanya klien
menstimulasi tumbuh kembang klien hanya diajak mengobrol sebentar sebentar saja
13. EVALUASI (perkembangan setiap hari dalam bentuk SOAP
NO TGL/JAM DX KEP EVALUASI TTD
1. Selasa, 19 Ketidakefektifan bersihan S: Ibu klien mengatakan nafas An.M lebih tenang dari sebelumnya
O: pergerakan otot bantu nafas berkurang, RR 40x/menit, Nadi
September jalan nafas b.d. secret yang
110x/menit, klien tidak batuk, terpasang nasal kanul 1 lpm, terdengar
2017 tertahan
06.00 WIB suara nafas ronkhi pada auskultasi paru-paru
A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafar teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Pantau kepatenan jalan nafas
- Monitor respirasi, pemberian O2 dan status oksigenisasi klien
- Pertahankan posisi untuk membuka jalan nafas
- Kolaborasikan pemberian bronkodilator
- Lakukan finger swab/ suctioning sesuai indikasi
Hipertermi b.d. proses S: Ibu klien mengatakan anak demam selama 7 hari, turun ketika
penyakit diberikan paracetamol/ kompres selang beberapa waktu demam
kembali muncul, Ibu mengatakan An.M belum bangun sejak post-
kejang tadi malam
O: Suhu: 36 0C, kesadaran sopor GCS E2M3V1, KU: lemah, Nadi
110x/menit, kejang (-)
A: masalah hipertermi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh dan tanda-tanda vital lainnya
- Monitor kesadaran klien
- Pantau terjadinya kejang berulang
- Berikan kompres sesuai indikasi
- Berikan terapi farmakologi sesuai advice dokter
Keterlambatan S: Ibu klien mengatakan An.M tidak dapat melakukan aktivitas apapun
perkembangan b.d. asuhan selama sakit
 prenatal tidak adekuat O: klien bedrest total, terpasang nasal kanul 1 lpm, tidak dapat duduk,
berdiri maupun berjalan
A: masalah keterlambatan perkembangan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan fisioterapi
- Mengedukasi keluarga untuk melakukan fisoterapi penguatan
tonus otot
- Mengedukasi keluarga pertumbuhan dan perkembangan normal
sesuai usia
2 Rabu, 20 Ketidakefektifan bersihan S: Ibu klien mengatakan nafas An.M lebih tenang dari sebelumnya
O: pergerakan otot bantu nafas berkurang, RR 42x/menit, Nadi
September jalan nafas b.d. secret yang
120x/menit, klien dapat batuk, terpasang nasal kanul 1 lpm, klien
2017 tertahan
06.00 WIB dapat menangis, terdapat suara gurgling, tampak lender pada mulut
klien, terdengar suara nafas ronkhi pada auskultasi paru-paru
A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafar teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Pantau kepatenan jalan nafas
- Monitor respirasi, pemberian O2 dan status oksigenisasi klien
- Pertahankan posisi untuk membuka jalan nafas
- Kolaborasikan pemberian bronkodilator
- Lakukan finger swab/ suctioning sesuai indikasi
Hipertermi b.d. proses S: Ibu klien mengatakan anak demam selama 8 hari, turun ketika
penyakit diberikan paracetamol/ kompres selang beberapa waktu demam
kembali muncul
0
O: Suhu: 39,2 C, kesadaran composmentis, KU: lemah, Nadi
120x/menit, kejang (-)
A: masalah hipertermi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 - Monitor suhu tubuh dan tanda-tanda vital lainnya
- Monitor kesadaran klien
- Pantau terjadinya kejang berulang
- Berikan kompres sesuai indikasi
- Berikan terapi farmakologi sesuai advice dokter
Keterlambatan S: Ibu klien mengatakan An.M tidak dapat melakukan aktivitas apapun
perkembangan b.d. asuhan selama sakit
O: klien bedrest total, terpasang nasal kanul 1 lpm, tidak dapat duduk,
prenatal tidak adekuat
berdiri maupun berjalan, klien terpasang NGT
A: masalah keterlambatan perkembangan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan fisioterapi
- Mengedukasi keluarga untuk melakukan fisoterapi penguatan
tonus otot
- Mengedukasi keluarga pertumbuhan dan perkembangan normal
sesuai usia
3 Kamis, 21 Ketidakefektifan bersihan S:
O:
September jalan nafas b.d. secret yang
A:
2017 tertahan P:
Hipertermi b.d. proses S:
O:
penyakit
A:
P:
Keterlambatan S:
O:
perkembangan b.d. asuhan
A:
prenatal tidak adekuat P:
Kepustakaan
Supriyanto, dkk. 2016. Manfaat Kompres Tepid Sponge Terhadap Penurunan Suhu Tubuh Anak Yang Mengalami Demam. Jurnal
Kesehatan Budi Luhur Cimahi Volume 9 No. 2