Pengkajian Awal Klinis

No. Kode :

Terbitan :

No. Revisi :
SOP
Tgl. Mulai Berlaku :

Halaman : 1-2

drg. Agnes Tiro Pari

Puskesmas Niki-Niki
NIP. 19650324 199910 2 002

1. Pengertian
Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang identitas pasien,
keluhan, factor pencetus dan factor pendukung penyakit pasien untuk
mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien di
Puskesmas Niki-Niki.

2. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk seluruh aktifitas pelayanan
klinis yang diberikan kepada pasien sehingga dapat memberikan pelayanan
sesuai dengan standar profesi.

3. Kebijakan
4. Referensi
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

5. Prosedur 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut pasien
2. Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien dengan rekam
medis, jika tidak ada kesesuaian data, petugas unit pelayanan
mengkonfirmasi dengan unit pendaftaran.
3. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien duduk.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama pasien.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sekarang.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang sesuai dengan
jenis penyakit atau keluhan pasien seperti pola makan dan aktifitas.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat alergi obat pasien.
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign.
10. Petugas unit pelayanan melakukan pengukuran tinggi badan dan
berat badan.
11. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan di
 rekam medis.
12. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke pemeriksa.

6. Unit Terkait Loket pendaftaran

Poli umum
Poli gigi
Poli KIA
UGD
PONED