KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES DEHASEN BENGKULU

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Tri Novitasari Tanggal Praktek :

Nomor NPM : Tempat Praktek : Rawat Inap Kebidanan

1. Data Biografi
Identitas Klien :
Nama :

No Register :
Umur :
Suku Bangsa :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Catatan Kedatangan : Kursi Roda ( ) , Ambulans ( ) Brankar ( )
Diagnosa Medis :

Keluarga Terdekat yang dapat Dihubungi :

Nama : No Telpon :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
 Sumber informasi :

2. Riwayat Kesehatan/Keperawatan
1) Keluahan Utama/alasan masuk RS :

2) Riwayat Kesehatan Sekarang :

3) Riwayat Kesehatan dahulu :

. Penyakit yang pernah dialami : Batuk ( ), Demam ( ), Diare ( ), Kejang ( ), lain lain
..
. Kecelakaan yang dialami : jatuh ( ), Tenggelam ( ), lalu lintas ( ), Keracunan ( )
. Pernah Alergi : Makanan ( ), obat-obatan ( ), Zat/Substansi kimua textile ( )
. Konsumsi obat-obatan khusus

Obat-obatan Dosis Dosis terakhir Frekuensi

(Resep/Obat bebas)

4) Riwayat Kesehatan keluarga :

Penyakit anggota keluarga : Alergi ( ), Asthma ( ), TBC ( ), Hipertensi ( ), Penyakit
jatung ( ), Stroke ( ), Anemia ( ), Hemofilia ( ), Artritis ( ), Migrain ( ), DM ( ),
Kanker ( ), Jiwa ( )
5) Riwayat Spiritual
- Support dalam keluarga
- Kegiatan Keagamaan
3. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Selera Makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan pola makan
6. Cara makan
 7. Ritual saat makan

B. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman
2. Frekuensi minuman
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

BAB ( Buang air Besar )
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi ( Waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
BAK (Buang Air Kecil)
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi
3. Warna dan bau
4. Volume
5. Kesulita
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur

E. Olahraga

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Program olahraga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olahraga

F. Personal hygine

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
 - Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Guntimg rambut
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal haruan
3. Penggunan alat bantu
4. Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Waktu luang
2. Perasaan setelah rekreasi
3. WAktu senggang keluarga
4. Kegiatan hari libur,

5. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
Baik ( ) lemah ( ) Sakit Berat

B. Tanda-Tanda Vital
Suhu :
Nadi :
Respirasi :
Tekanan darah :
C. Antroometri
Tinggi badan :
Berat Badan :
Lingkar lengan atas :
Lingkarkepala :
 Lingkar dada :
Lingkar perut :
Skin fold :
D. Sistem pernafasan
- Hidung : Simetris ( ), Pernapasan cuping hidung ( ), Secret ( ), Polip ( )
Epistsksis ( )
- Leher : Pembesaran Kelenjar ( ),, Tumor ( )
- Dada
Bentuk dada normal ( ) Barrel ( ) Pigeon chest ( )
Perbandingan Ukuran AP dengan tranversal
Gerakan dada : Simetris ( ) terdapat retraksi, otot bantu ( ),
Suara nafas : VF ( ) Ronchi ( ) Wheezing ( ) Stridor ( ) Rales ( )
- Apakah ada clubbing finger
E. Sistem cardiovascular
- Conjungtiva Anemia/tidak, Bibir pucat/Sianosis, Arteri carotis Kuat/Lemah, Tekanan
Vena Jugularis meninggi/tidak
- Ukuran jantung : Normal ( ), Membesar ( ) IC/apex
- Suara jantung : s1 ( ), S2 ( ) Bising Aorta ( ), Murmur ( ) Gallop ( )
- Capilary Refiling Time : detik
F. Sistem pencernaan
- Bibir : Lembab ( ) Kering ( ) Pecah-pcah ( ), labio skiziz ( )
- Mulu : Stomatitis ( ) Palatoskizis ( ) Jumlah gigi , Kemampuan menelan :
Baik/sulit
- Gaster : Kembung ( ) Nyeri ( ) Gerakan peristaltic ( )
- Abdomen : Hati ; Teraba ( ) Lien ( ) Ginjal ( ) Feaces ( )
- Anus : Lecet ( ) Haemorhoid ( )
G. Sistem Panca Indra
1. Mata
- Sklera : Ikterus/tidak, Conjungtiva ANemis /tidak, Kelopak mata, bulu mata , alis
- Visus (gunakan snellen chart)
- Lapang pandang
2. Hidung
 - Penciuman, perih hidung ( ) Trauma mimisan ( )
- Secret yang menghalangi penciuman ( )
3. Telinga
- Keadaan daun telinga , kanal auditoris : Bersih, serumen ( )
- Fungsi pendengaran
H. Sistem persyarafan
1. Fungsi Cerebral
a. Status menytal : Orientasi , daya ingat , perhatian dan perhitungan , bahasa
b. Kesadaran : Eyes , Motorik Verbal dengan GCS
c. Bicara Ekspresif ( ) Resiptive ( )
2. Fungsi cranial
a. NI
b. NII : Visus , lapang pandang
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata , Pupil : Isokor/anisokor
d. N V : sensorik , motorik
e. N VII : Sensorik , otonom , Motorik
f. N VIII : Pendengaran , Keseimbangan
g. N IX :
h. N X : Grakan Uvul , Rangsang Muntah/Menelan
i. N XI : Sternocledomatoideus , Trapesius
j. N XII : Gerakan lidah
3. Fungsi motorik : Massa otot , Tonus otot , Kekuatan otot
4. Fungsi Sensorik : Suhu ( ) Nyeri ( ) getaran posisi ( ) Diskriminasi ( )
5. Fungsi Cerebelum : Kooridinasi ( ,Keseimbangan
6. Reflek : Bisep ( ) Patela ( ) Babinski ( )
7. Irittasi Meningen : Kaku kuduk ( ), Laseque sign ( ), Brudzinki I/II
I. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : Bentuk kepala , Gerakan ( )
2. Vertebra : Scoliosis ( ) Lardosis ( ), Kyposis ( ) Gerakan ROM , Fungsi Gerak
3. Pelvis :Gaya jalan , Gerakan , ROM , Trendenlenberg test , Ortolani/Barlow
4. Lutut : Bengkak ( ), kaku ( ), Gerakan ( ), Mc Murray test , Ballotement tes
5. Kaki : Bengkak ( ) Gerakan , Kemampuan jalan , Tanda tarikan
 6. Tangan : Bengkak ( ) , Gerakan , ROM
J. Sistem Integumen
1. Rambut : warna hitam, Mudah dicabut ( )
2. Kulit : warna , Temperatur , Kelembaban, Bulu kulit ( )
3. Kuku : Warna , Permukaan Kuku , Mudah patah ( ), Kebersihan
K. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Thyroid :
2. Ekskresi Urine berlebihan ( ), Polidipsi ( ), Polipagi ( )
3. Sushu tubuh yang seimbang ( ), Keringat berlebihan ( )
4. Riwayat air seni dikelilingi semut ( )
L. Sistem perkemihan
1. Oedema palpebra ( ), Moon face ( ), Oedema anasrka ( )
2. Keadaan kandung kemih
3. Nocturia ( ), Disuria ( ) Kencing batu ( )
M. Sistem reproduksi
1. Wanita
- Payudara : Putting , Aerola mamae , besar
- Labia mayora dan minora bersih ( ), Secret ( ) Bau ( )
2. Laki-laki
- Keadaan gland penis : Uretra , kebersihan
- Testis sudah turun
- Pertumbuhan rambut : Kumis ( ), Janggut ( ) Ketiak ( )
- Pertumbuhan jakun ( ) Perubahan suara ( )
N. System imun
1. Alergi ( Cuaca , Debu, Bulu binatang, zat kima )
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu ( ), Urticaria ( ), lain-lain ( )
5.Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostic
 Pemeriksaan laboratorium

Fhoto Rontgen

CT Scan

5. Terapi Saat ini

FORMAT ANALISA DATA

Nama Klien :
Ruang rawat :
Diagnosa medic :

No Data Etiologi (bagan) Diagnosa keperawatan

Aktual
DO;
DS

Resiko
Faktor resiko

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medik :

No Diagnosa Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional

keperawatan
Tujuan jangka pankjang

Tujuan Jangka pendek

FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :
Ruang rawat :
Diagnosa Medik :

NO Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

Jam
S:
O:
A:
P: