SOP Akses Terhadap Rekam Medis 8.4.2.

1
 No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT dr. Slamet Yulianto
PUSKESMAS NIP . 19690326
CILACAP SELATAN I 200801 1 010

1.Pengertian Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan

dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Akses rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari
pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan
medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam
medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari
pasien atau untuk keperluan lainnya.
Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai
dengan tugas dan tanggung jawabnya.
Rekam medis pasien Puskesmas Cilacap Selatan I
disimpan dalam bentuk personal folder.

2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

mengakses terhadap rekam medis

3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No..........................tentang

Akses Rekam Medis

4.Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 / MENKES / PER /

III / 2008 tentang Rekam Medis;

5.Prosedur/ a. Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien

Langkah- langkah b. Petugas pendaftaran mencari rekam medis pada saat
pasien mendaftar
c. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu
berobat hilang, petugas pendaftaran akan menanyakan
nama pasien dan alamat dimana pasien tinggal
d. Petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis
pasien di file komputer registrasi pasien berdasarkan
nama pasien dan alamat tempat tinggal
e. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas
pendaftaran mencari personal folder di rak
penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis.

SOP Akses Terhadap Rekam Medis 8.4.2.1

SOP Akses Terhadap Rekam Medis 8.4.2.1
 AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

UPT No. Dokumen : dr. Slamet Yulianto

PUSKESMAS No. Revisi : NIP . 19690326
CILACAP SELATAN I SOP 200801 1 010
Tanggal Terbit :
Halaman :
f. Petugas pendaftaran membubuhkan tanggal periksa di
dalam lembar status rekam medis
g. Petugas pendaftaran mengisi buku register pelanggan
meliputi : nama pelanggan yang akan periksa, umur,
alamat, jenis kelamin, kunjungan baru / lama, kode
wilayah, poli yang dituju, jenis pembayaran (BPJS /
umum), Keterangan (diisi no kartu BPJS).
h. Petugas pendaftaran mengisi buku ekspedisi antar poli
meliputi : nomor rekam medis, nama pasien, tujuan poli,
tanda tangan pengambil rekam medis
i. Petugas yang bertugas di ruangan mengambil rekam
medis pasien di pendaftaran
j. Petugas ruang pemeriksaan melaksanakan pengkajian,
pemeriksaan, menentukan diagnosa dan pengobatan
kepada pasien
k. Petugas ruang pemeriksaan menuliskan semua
pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan
yang diberikan kepada pasien serta perawatan lebih
lanjut di dalam rekam medis pasien dan di dalam buku
register pasien yang ada di ruang pemeriksaan
l. Petugas ruang pemeriksaan menyerahkan rekam medis
pasien kepada petugas pendaftaran
m. Petugas pendaftaran menyimpan rekam medik di dalam
rak penyimpanan rekam medis sesuai dengan nomor
rekam medis personal folder

SOP Akses Terhadap Rekam Medis 8.4.2.1

 AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

UPT No. Dokumen : dr. Slamet Yulianto

PUSKESMAS No. Revisi : NIP . 19690326
CILACAP SELATAN I SOP 200801 1 010
Tanggal Terbit :
Halaman :

6.Diagram Alir

SOP Akses Terhadap Rekam Medis 8.4.2.1

SOP Akses Terhadap Rekam Medis 8.4.2.1
 AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

UPT No. Dokumen : dr. Slamet Yulianto

PUSKESMAS No. Revisi : NIP . 19690326
CILACAP SELATAN I SOP 200801 1 010
Tanggal Terbit :
Halaman :

7.Unit terkait Loket Pendaftaran

Ruang Pemeriksaan Umum
Ruang Kegawatdaruratan
Ruang TB
Ruang KIA / KB
Ruang MTBS
Ruang Gigi

SOP Akses Terhadap Rekam Medis 8.4.2.1

 AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

UPT No. Dokumen : dr. Slamet

PUSKESMAS Yulianto
CILACAP SELATAN I DAFTAR No. Revisi : NIP . 19690326
200801 1 010
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku

1 Apakah petugas pendaftaran meminta kartu

berobat pasien?

2 Apakah petugas pendaftaran mencari rekam

medis pada saat pasien mendaftar?

3 Apakah jika pasien lupa membawa kartu

berobat atau kartu berobat hilang, petugas
pendaftaran akan menanyakan nama pasien
dan alamat dimana pasien tinggal?

4 Apakah petugas pendaftaran mencari nomor

rekam medis pasien di file komputer registrasi
pasien berdasarkan nama pasien dan alamat
tempat tinggal?

5 Apakah jika nomor rekam medis sudah

ditemukan, petugas pendaftaran mencari
personal folder di rak penyimpanan sesuai
dengan nomor rekam medis?

6 Apakah petugas pendaftaran membubuhkan

tanggal periksa di dalam lembar status rekam
medis?

7 Apakah petugas pendaftaran mengisi buku

register pelanggan meliputi : nama pelanggan
yang akan periksa, umur, alamat, jenis kelamin,
kunjungan baru / lama, kode wilayah, poli yang
dituju, jenis pembayaran (BPJS / umum),
Keterangan (diisi no kartu BPJS)?

8 Apakah petugas pendaftaran mengisi buku

ekspedisi antar poli meliputi : nomor rekam
medis, nama pasien, tujuan poli, tanda tangan
pengambil rekam medis?

9 Apakah petugas yang bertugas di ruangan

mengambil rekam medis pasien di
pendaftaran?

SOP Akses Terhadap Rekam Medis 8.4.2.1

10 Apakah petugas ruang pemeriksaan
melaksanakan pengkajian, pemeriksaan,
menentukan diagnosa dan pengobatan kepada
pasien?

11 Apakah petugas ruang pemeriksaan

menuliskan semua pengkajian, pemeriksaan,
diagnosa dan pengobatan yang diberikan
kepada pasien serta perawatan lebih lanjut di
dalam rekam medis pasien dan di dalam buku
register pasien yang ada di ruang
pemeriksaan?

12 Apakah petugas ruang pemeriksaan

menyerahkan rekam medis pasien kepada
petugas pendaftaran?

13 Apakah petugas pendaftaran menyimpan

rekam medik di dalam rak penyimpanan rekam
medis sesuai dengan nomor rekam medis
personal folder?

CR : %.
Cilacap,..

Pelaksana / Auditor

(..)

SOP Akses Terhadap Rekam Medis 8.4.2.1