Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

PALEMBANG
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 16120156330
Jenis Legalisasi : Kacamata

Nama Pasien : AMANDA TSABITA PUTRI X Kacamata


No.Kartu BPJS : 0001174064185 X Lensa Lensa Kiri Kanan

Tgl. Lahir : 23 March 2004 Spheris -0.50 -0.50


Jenis Kelamin : Perempuan
Cylindris 0.00 0.00

No SJP : 0601R00612160004321 Keterangan : acc kacamata kelas 2


rp 200.000
PPK Asal SJP : RS BHAYANGKARA PALEMBANG
Tanggal SJP : 22 December 2016 Tanggal, 22 December 2016
Legalisator BPJS Kesehatan

22/12/2016 13.31.57 ( FAIZNUR RIDHO )