DEKUBITUS

PENDAHULUAN

Kita kehilangan sekitar satu gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kulit pada baju dan
aktivitas higiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi.

Dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini merupakan masalah yang
khusus pada lansia. Khsusnya pada klien dengan imobilitas.

Seseorang yang tidak im-mobil yang tidak berbaring ditempat tidur sampai berminggu-
minggu tanpa terjadi dekubitus karena dapat berganti posisi beberapa kali dalam sejam.
Penggantian posisi ini, biarpun hanya bergeser, sudah cukup untuk mengganti bagian tubuh
yang kontak dengan alas tempat tidur.

Sedangkan im-mobilitas hampir menyebabkan dekubitus bila berlangsung lama. Terjadinya

ulkus disebabkan ganggual aliran darah setempat, dan juga keadaan umum dari penderita.

Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus
otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus
sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.

Walaupun semua bagian tubuh mengalami dekubitus, bagian bawah dari tubuhlah yang
terutama beresiko tinggi dan membutuhkan perhatian khsus.

Area yang biasa terjadi dekubitus adalah tempat diatas tonjolan tulang dan tidak dilindungi
oleh cukup dengan lemak sub kutan, misalnya daerah sakrum, daerah trokanter mayor dan
spina ischiadica superior anterior, daerah tumit dan siku.

Dekubitus merupakan suatu hal yang serius, dengan angka morbiditas dan mortalitas yang
tinggi pada penderita lanjut usia. Dinegara-negara maju, prosentase terjadinya dekubitus
mencapai sekitar 11% dan terjadi dalam dua minggu pertama dalam perawatan.

Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus karena perubahan kulit
berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain:

Berkurangnya jaringan lemak subkutan

Berkurangnya jaringan kolagen dan elastin
Menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis
dan rapuh.

TIPE ULKUS DEKUBITUS

Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan
perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi tiga;

1. Tipe normal

Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan kulit
sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena
iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah
sebenarnya baik.

1. Tipe arterioskelerosis

Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya.
Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah
(arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan
perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.

1. Tipe terminal

Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.

PATOFISIOLOGI TERJADINYA DEKUBITUS

Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg. Kulit akan tetap utuh
karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas tersebut.
Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobil/terpancang pada tempat tidurnya secara
pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70
mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg.

Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nokrosis jaringan kulit.
Percobaan pada binatang didapatkan bahwa sumbatan total pada kapiler masih bersifat
reversibel bila kurang dari 2 jam. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak
akan mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjammnya.

Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat memudahkan
terjadinya dekubitus;

Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan
posisi dengan setengah berbaring
Faktor terlipatnya kulit akiab gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat
tidur, sehingga seakan-akan kulit tertinggal dari area tubuh lainnya.

Faktor teragannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya berbaring
akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat.

Keadaan ini terjadi bila penderita immobil, tidak dibaringkan terlentang mendatar, tetapi pada
posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk meluncur kebawah, apalagi
keadaannya basah. Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan penhalang, misalnya
bantal kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akian mencegah
pergerakan dari kulit, yang sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang tetap cederung
maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada jaringan subkutan
yang sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan terjadi penutupan arteriole
dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang bahkan sampai robek. Tenaga menggunting ini
disebut Shering Forces.

Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas tempatnya
berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan terjadinya lipatan-
lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi pada penderita yang kurus dengan kulit yang
kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat menarik/mengacaukan (distorsi) dan
menutup pembuluh-pembuluh darah.

Sebagai tambahan dari efek iskemia langsung dari faktor-faktor diatas, masih harus
diperhatikan terjadinya kerusakan edotil, penumpukan trombosit dan edema. Semua inidapat
menyebabkan nekrosis jarigan akibat lebih terganggunya aliran darah kapiler. Kerusakan
endotil juga menyebabkn pembuluh darah mudah rusak bila terkena trauma.

Faktor tubuh sendiri (faktor intrinsik) juga berperan untuk terjadinya dekubitus antara lain;

FAKTOR INTRINSIK

Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan
tipis (tortora & anagnostakos, 1990)
Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang
sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.
Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang
kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif.
Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan insufisiensi
kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem
pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun.
Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight
Anemia
Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek
penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan kadar
albumin darah menurun
Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, juga
mempermudah dan meperjelek dekubitus
Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.

FAKTOR EKSTRINSIK

Kebersihan tempat tidur,

alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan
penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.
Duduk yang buruk
Posisi yang tidak tepat
Perubahan posisi yang kurang

PENAMPILAN KLINIS DARI DEKUBITUS

Karakteristik penampilan klinis dari dekubitus dapat dibagi sebagai berikut;

Derajat I Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak

sebagai daerah kemerahan/eritema indurasi atau lecet.
Derajat II Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis
hingga lapisan lemah subkutan, tampak sebagai ulkus yang
dangkal, degan tepi yang jelas dan perubahan warna pigmen
kulit.
Derajat III Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan
dan menggaung, berbatasan dengan fascia dari otot-otot. Sudah
mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau.
Derajat IV Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar
ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi.

Mengingat patofisiologi terjadinya dekubitus adalah penekanan pada daerah-daerah tonjolan

tulang, harusla diingat bahwa kerusakan jaringan dibawah tempat yang mengalami dekubitus
adalah lelih luas dari ulkusnya.

PENGELOLAAN DEKUBITUS

Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya dekubitus

dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya pada penderita yang
immobil dan konfusio.

Usaha untuk meremalkan terjadinya dekubitus ini antara lain dengan memakai sistem skor
Norton. Skor dibawah 14 menunjukkan adanya risiko tinggi untuk terjadinya dekubitus.
Dengan evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan penderita

Tindakan berikutnya adalan menjaga kebersihan penderita khususnya kulit, dengan

memandikan setiap hari. Sesudah keringkan dengan baik lalu digosok dengan lotion,
terutama dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang. Sebaiknya diberikan massase
untuk melancarkan sirkulasi darah, semua ekskreta/sekreta harus dibersihkan dengan hati-hati
agari tidak menyebabkan lecet pada kulit penderita.

Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah terjadinya
dekubitus adalah:

1. Meningkatkan status kesehatan penderita;

umum; memperbaiki dan menjaga keadaan umum penderita, misalnya anemia diatasi,
hipoalbuminemia dikoreksi, nutirisi dan hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan
mineral (Zn) ditambahkan.

khusus; coba mengatasi/mengoabati penyakit-penyakit yang ada pada penderita, misalnya

DM.

1. Mengurangi/memeratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah;

1. Alih posisi/alih baring/tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Keberatan
pada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadang-kadang
sudah sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu istirahat penderita
bahkan menyakitkan.
2. Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh
penderita, misalnya; kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun,
kasur air yang temperatur airnya dapat diatur. (keberatan alat canggih ini
adalah harganya mahal, perawatannya sendir harus baik dan dapat ruasak)
3. Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah setempat
terganggu, dapat dikurangi antara lain;
 Menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau sudah
memungkinakan untuk duduk dikursi.
Bantuan balok penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil utuk menahan tubuh
penderita, kue donat untuk tumit,
Diluar negeri sering digunakan kulit domba dengan bulu yang lembut dan tebal
sebagai alas tubuh penderita.

Bagitu tampak kulit yang hiperemis pada tubuh penderita, khsusnya pada tempat-tempat yang
sering terjadi dekubitus, semua usaha-usahan diatas dilakukan dengan lebih cermat untuk
memperbaiki iskemia yang terjadi, sebab sekali terjadi kerusakan jaringa upaya
penyembuhan akan lebih rumit.

Bila sudah terjadi dekubitus, tentukan stadium dan tindakan medik menyesuaikan apa yang
dihadapi:

1. Dekubitus derajat I

Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis;

kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi lotion,

kemudian dimassase 2-3 kali/hari.

1. Dekubitus derajat II

Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal;

Perawatan luka harus memperhatikan syarat-syarat aseptik dan antiseptik.

Daerah bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara hangat bergantian untuk
meransang sirkulasi.

Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga untuk meransang tumbuhnya jaringan
muda/granulasi,

Penggantian balut dan salep ini jangan terlalu sering karena malahan dapat merusakkan
pertumbuhan jaringan yang diharapkan.

1. Dekubitus derajat III

Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan sering sudah ada
infeksi;

Usahakan luka selalu bersih dan eksudat disusahakan dapat mengalir keluar.

Balut jangan terlalu tebal dan sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masukknya
udara/oksigen dan penguapan.

Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan mempermudah regenarasi sel-sel kulit.
Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaCl fisiologis.

Antibiotik sistemik mungkin diperlukan.

1.Dekubitus derajat IV

Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan nekrotik;

Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik yang adal harus
dibersihkan , sebaba akan menghalangi pertumbuhgan jaringan/epitelisasi.

Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan mengurangi
perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga merupakan alternatif lain. Setelah jaringan
nekrotik dibuang danluka bersih, penyembuhan luka secara alami dapat diharapkan.

Beberapa usaha mempercepat adalah antara lain dengan memberikan oksigenisasi pada
daerah luka,

Tindakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-sumbatan pembuluh darah dan sampai
pada transplantasi kulit setempat.

Angka mortalitas dekubitus derajat IV ini dapat mencapai 40%.

SKOR NORTON UNTUK MENGUKUR RISIKO DEKUBITUS.

Risiko dekubitus jika skor total 14

Asuhan Keperawatan Klien Dengan Dekubitus
1

1. PENGERTIAN

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di bawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara
terus-menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. (M.Clevo Rendi,
2012)

Dekubitus adalah suatu daerah kerusakan selular yang terlokalisasi, baik akibat tekanan
langsung pada kulit, sehingga menyebabkan iskemia tekanan, maupun akibat kekuatan
gesekan sehingga menyebabkan stress mekanik terhadap jaringan. (Chapman dan Chapman,
1986,hal.106)

1. ETIOLOGI
1. Factor intrinsik : penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang
menyebabkan seperti DM, status gizi, anemia, penyakit-penyakit neurologic
dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, serta keadaan hidrasi.
2. Factor ekstrinsik : kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan
kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu
sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi
yang kurang.

Ex : Kekuatan gesekan

Efek dari kekuatan gesekan adalah terganggunya mikrosirkulasi lokal melalui penggantian,
distorsi, atau terpotongnya pembuluh darah pada saat lapisan-lapisan kulit bergesekan (Chow
et al, 1976). Sebagai contoh, pasien merosot turun dari tempat tidur yang miring di sebabkan
karena teknik mengangkat yang kurang baik ;mikrosirkulasi lokal terganggu, dan pembuluh
darah mengalami ditorsi atau terpotong pada saat lapisan kulit bergerak secara relatif di
antara mereka.

1. TANDA DAN GEJALA SERTA STADIUMNYA

1. Stadium satu
1. Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu
tanda sebagai berikut : perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau
lebih hangat)
2. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)
3. Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai
kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka
akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
4. Stadium dua

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah
lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
 1. Stadium tiga

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringan
subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang
dalam.

1. Stadium empat

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan,
kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga
termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

1. FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERKEMBANGAN

DEKUBITUS
1. Imobilitas

Pentingnya imobilitas dalam perkembangan dekubitus, baik melalui paralisis, anestesia,

nyeri, maupun melalui sedasi, tidak dapat teralu dititik beratkan. Faktor eksaserbasi lainnya
termasuk inkontinensial, malnutrisi, dan hilangnya fungsi sensoris akibat paraplegia atau
hemiparesis. Sebagai contoh, akibat paralisis, traksi, anestesia, gangguan sendi, tirahbaring
yang di paksakan, nyeri dan sedasi.

1. Inkontenensia

Terdapat hubungan yang kuat antara inkontinensia dan dekubitus (Exton-Smith, 1987 ). Urin
dapat menyebabkan maserasi dan ekskoriasi kulit, serta abrasi superfisial akibat gesekan
menjadi jauh lebih mudah terjadi. Sebagai contoh, urin atau fekal.

1. Malnutrisi

Malnutrisi tidak secara langsung menyebabkan dekubitus, tetapi malnutrisi merupakan faktor
eksaserbasi yang sangat penting di dalam perkembangan dekubitus (Agarwal et al, 1985).
Sebagai contohnya, defisiensi zat makanan (protein, kalori, vitamin c, besi, seng); gangguan
malabsorbsi.

1. Usia
2. Tekanan arteriolar yang rendah
3. Stress emosional
4. Merokok
5. Temperature kulit

1. PATOFISIOLOGI
2. Immobil / terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring (lebih dari 2
jam), tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai
30-45 mmHg (normal: tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16mmHg-
33mmHg), iskemik,nekrosis jaringan kulit.
3. Selain factor tegangan, ada factor lain yaitu: factor terengngnya kulit misalnya
gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi setengah baring.
4. Factor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat
tidur, sehingga seakan-akan kulit tertinggal dari area tubuh lainnya.
 1. PATHWAYS

Faktor primer Faktor sekunder

Tirah baring terlalu lama Gangguan saraf, malnutrisi,

Intoleransi aktivitas

Anemia, infeksi, hygiene

buruk

Tekanan dari luar

Iskemik setempat

Pelepasan substnsi H, akumulasi metabolik

Kalium, ADP dan Asam laktat

Dilatasi pembuluh darah

Hiperemi

Kemerahan

Kerusakan jaringan kulit

1. K
Kerusakan integritas Nyeri akut Resiko infeksi LA
kulit SIF
IK
ASI DAN STADIUM ULKUS DEKUBITUS
1. Klasifikasi

Berdasarkan waktu yang di perlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan
perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya , dekubitus dapat dibagi menjadi 3 :

1. Tipe norm

Mempunyai beda temperature sampai di bawah lebih kurang 2,5 derajat celcius dibandingkan
kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena
iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah
sebenarnya baik.
 1. Tipe arteriosklerosis

Mempunyai beda temperatur kurang dari 1 derajat celcius antara daerah ulkus dengan kulit
sekitarnya. Keadaan ini memnunjukan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh
darah ikut berperan untuk terjadinya dekubitus di samping factor tekanan. Dengan perawatan,
ulkus ini di harapkan sembuh dalam 16 minggu.

1. Tipe terminal

Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.

1. Stadium
1. Dekubitus derajat I

Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis.

1. Dekubitus derajat II

Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal.

1. Dekubitus derajat III

Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan sudah ada
infeksi.

1. Dekubitus derajat IV

Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula di sertai jaringan nekrotik.

1. PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Prinsip-prinsip perawatan luka :

Adanya dua prinsip utama dalam perawatan luka. Prinsip pertama menyangkut
pembersihan/pencucian luka. Luka kering (tidak mengeluarkan cairan) dibersihkan dengan
teknik sabbing, yaitu ditekan dan di gosok pelan-pelan menggunakan kassa steril atau kain
bersih yang di basahidengan air steril atau Nacl 09%. Sedangkan luka basah dan mudah
berdarah di bersihkan dengan teknik irigasi, yaitu disemprot lembut dengan air steril (kalau
tidak ada bisa di ganti dengan air matang) atau Nacl 0,9%. Jika memungkinkan bisa di
rendam selama 10 menit dalam larutan kalium (PK) 1:10.000 (1 gram bubuk PK di larutkan
dalam 10 liter air), atau di kompres larutan kalium pemanganat 1:10.000 atau rivanol 1:1000
menggunakan kain kassa.

Cairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan, kecuali jika terdapat infeksi karena dapat
merusak fibrilast yang sangat penting dalam proses penyembuhan luka, menimbulkan alergi,
bakhan menimbulkan luka disekitarnya. Jika di butuhkan antiseptik, yang cukup aman adalah
feracylum 1% karena tidak menimbulkan bekas warna, bau, dan tidak menimbulkan realsi
alergi.

1. ASUHAN KEPERAWATAN
 1. Pengkajian (assesment)

Identitas pasien dan keluarga, pola sensori, pemeriksaan fisik (status kesehatan umum,
pemeriksaa head to toe, pemeriksaan penunjang), pemeriksaan tanda-tanda vital dan riwayat
penggunaan obat-obatan.

1. Diagnosa (masalah keperawatan)

1. Imobilitas b/d dekubitus atau (luka tekan)
2. Resiko infeksi b/d inkontinensia
3. Aktual infeksi, sepsis b/b adanya infeksi (dekubitus)
4. Gangguan perfusi jaringan.

1. Intervensi

I. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan pembatasan

gerakan yang diharuskan, status yang dikondisikan, kehilangan kontrol motorik, perubahan
status mental.

kriteria hasil :

1. Mengangkat berat badanya sedikitnya setiap 2 jam.

2. Menunjukan penurunan tekanan antar permukaan diatas ulkus sampai kurang dari 32
mmHg.
3. Akan mempunyai kulit tanpa eritema tidak pucat.

Intervensi :

1. Berikan dorangan mobilitas ke tingkat yang paling tinggi. Berikan alat seperti pagar
tempat tidur dibagian atas kepala atau samping, bila mungkin, untuk memudahkan
gerakan mandiri (AHCPR,1992).

R : Gerakan teratur menghilangkan tekanan konstan diatas tonjolan tulang.

1. Tingkatkan sirkulasi optimal saat ditempat tidur.

1. Bila klien tidak dapat berbalik sendiri, ubah posisinya 2 jam. Gunakan
puturan jarum jam (turn clock) untuk menunjukan posisi yang tepat untuk
setiap perubahan posisi seluruh tubuh (maklebust,1990).

R : Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke kapiler yang

tertekan yang telah kekurangan darah dan oksigen (maklebust, 1986).

1. Buat perpindahan minor dalam posisi tubuh antara perubahan posisi tubuh
(smith,1990).

R : Perpindahan minor berat badan membantu reperfusi area yang tertekan (smith,1990).

1. Periksa tonjolan tulang setiap kali mengubah posisi. Bila area kemerahan tidak hilang
dalam 30 menit setelah mengubah posisi, ubah posisi klien lebih sering.

R : Hipertermia reaktif mungkin tidak mencukupi untuk mengkompensasi iskemia lokal.

 1. Baringkan klien pada posisi meninggi kearah lateral 30 derajat. Jangan gunakan posisi
flowers tinggi (AHCPR, 1992: Seiler.1986.).

R : Posisi ini menghilangkan tekanan diatas trokhanter dan sakrum secara simultan. Posisi
flowers tinggi meningkatkan gesekan sakral.

1. Gunakan alat penghilang tekanan untuk memudahkan jadwal pengubah posisi.

R : Alat pengurang tekanan dapat meningkatkan interval waktu antara perubahan posisi yang
seharusnya (maklebust,1986).

1. Jangan gunakan busa berbentuk donat atau cincin karet (AHCPR 1992).

R : Alat ini menekan sistem pembuluh darah disekitarnya, meningkatkan area iskemia
(Ek,1985).

1. Beri perhatian khusus pada tumit.

R : Penelitian menunjukan bahwatumit sangat rentan untuk mengalami kerusakan karena

tingginya konsentrasi berat badan yang ditahan dibandingkan dengan permukaan yang relatif
kecil (maklebust, 1986).

1. Jangan memasase area kemerahan (AHCPR,1992 ; Ek, 1985).

R : Masase keras dapat menusuk dan merobek kapiler (Ek, 1985).

II. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar luka
pada fekal/drainase urine.

Kriteria Hasil :

Kulit tidak akan teriritasi akibat pemajanan terhadap fekal/drainase urine.

Intervensi

1. Ajarkan pentingnya kebersihan kulit yang baik. Gunakan emolin bila kulit kering,
tetapi jangan biarkan kulit basah karna terlalu banyak losion atau krim.

R : kulit kering rentang terhadap lecet dan infeksi. Emolin berlebih dapat menimbulkan
maserasi( keller, 1990)

1. Lindungi kulit dari pajanan urine atau feses.

R : kontak urin edan feses dapat menyebabkan maserasi kulit. Feses mungkin lebih
uleserogenik dari pada urin, karena bakteri dan toksin yang terdapat dalam feses(Allman,
1987

1. Pertimbangkan penggunaan balutan oklusif pada permukaan luka yang bersih, tetapi
jangan pada luka yang dalam
R : balutan oklusif melindungi permukaan luka dari urin dan feses, tetapi dapat menahan
bakteri pada luka dalam.

1. Pastikan mencuci tangan dengan cermat untuk mencegah tranmisi infeksi.

R : mencuci tangan yang tak tepat. Oleh pemberi perawatan merupakan sumber infeksi
primer dari transmisi infeksi pada klien yang dirawat dirumah sakit.

1. Gunakan tehnik yang tepat selama menggangti semua balutan.

R : tehnik yang baik mengurangi masuknya organisme patogen kedalam luka.

1. Bilas dasar luka dengan larutan NS

R : infeksi membentuk debris nekrotik dengan sekresi yang memberikan media yang sangat
baik untuk pertumbuhan mikroorganisme. Pembilasan membantu mengangkat debris nekrotik
dan mengurangi jumlah bakteri. Luka ketebalan parsial terinfeksi dapat berkembang menjadi
sepsis luka dengan peningkatan nekrosis, yang pada akhirnya menjadi lesi ketebalan penuh.

1. Gunakan sarung tangan yang baru untuk setiap penggantian balutan pada klien
dengan luka dekubtus multipel (AHCPR,1992)

R : Setiap ulkus dapat terkontaminasi oleh organisme yang berbeda, tindakan ini dapat
membantu mencegah insfeksi silang.

1. Pantau terhadap tanda infeksi luka lokal, misalnya drainage purulen dan selulitis.

R : Ulkus terinsfeksi memerlukan intervensin tambahan.

III. Kerusakan integritas jaringan yang berhubungan dengan destruksi mekanis

jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan, dan friksi.

Kriteria hasil

Klien akan:

a) Mengidentifikasi faktor penyebab luka dekubitus.

b) Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.

c) Berpartisipasi dalam dalam rencana tindakan yang diprogramkan untuk meningkatkan

penyembuhan luka.

d) Menunjukan kemajuan penyembuhan dekubitus dermal.

Intervensi

1. Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus :

Rasional : prinsip prinsip pencegahan luka dekubitus meliputi mengurangi atau merotasi
tekanan pada jaringan lunak.bila tekanan jaringan lunak melebihi tekanan intrakapiler(kurang
dari 32 mmHg),akan terjadi oklusi kapiler dan mengakibatkan hipoksia yang dapat
menyebabkan kerusakan jaringan.

a) Dorong latihan rentang gerak (ROM) dan mobilitas menahan beban berat badan bila
mungkin.

Rasional : Latihan dan mobilitas dapat meningkatkan aliran darah ke semua area.

b) Tingkatkan mobilitas optimal(AHCPR,1992) (Rujuk ke rencana perawatan kerusakan

mobilitas untuk informasi lanjut).

Rasional : Dapat meningkatkan aliran darah ke semua area.

c) Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin (lebih rendah dari 30 derajat) dan sanggah
kaki dengan papan kaki (AHCPR,1992).

Rasional : Tindakan ini membantu mencegah gesekan,tekanan yang terjadi bila dua
perbatasan lapisan jaringan bergerak berlawanan.Bila tonjolan tulang menggeser melewati
jaringan subkuta,kapiler subepidermal dapat menjadi lengkung dan tertekan,mengakibatkan
penurunan perfusi jaringan.

d) Hindari menggunakan gatch lutut

Rasional : gatch lutut dapat meningkatkan pengumpula darah dan menurunkan sirkulasi pada
ekstremitas bawah.

e) Gunakan blok busa atau bantal busa untuk memberikan efek jembatan untuk
menyangga tubuh diatas dan dibawah area resiko tinggi atau area luka,mencegah area yang
sakit dari bersentuhan dengan permukaan tempat tidur,jangan memakai busa berbentuk donat
atau cincin yang dapat kembungkan(ACHPR,1992: Crewe,1987).

Rasional : tindakan ini membantu mendistribusikan tekanan pada area yang lebih besar.

f) Ganti atau kurangi tekanan pada permukaan kulit dengan alat seperti dibawah ini:

Matras udara.
Tempat tidur penurun panas-udara-rendah.
Tempat tidur udara cairan.
Sepatu bot vaskular atau bantal dibawah betis untuk menyangga tumit dari permukaan
tempat tidur.

Rasional : matras busa adalah untuk kenyamanan;umumnya ,alat ini tidak memberikan
penghilan tekanan yang adekuat.matras udara khusus nya dan tempat tidur udara
mendistribusikan ulang berat badan bahkan seluruh permukaan tubuh ( Maklebust,1986).

g) Kerahkan personel yang cukup untuk mengangkat klien dari tempat tidur atau kursi
tanda menggeser atau menarik permukaan kulit,gunakan lengan panjang atau stoking untuk
mengurangi friksi pada siku dan tumit.
Rasional : teknik pemindahan yang tepat menggurangi kekuatan friksi yang dapat
menggores atau melecetkan kulit.

h) Instruksikan klien yang sedang duduk untuk mengangkat tubuhnya sendiri dengan
menggunakan tangan kursi setiap 10 menit, bila mungkin , atau bantu klien untuk berdiri dari
kursi setiap 10 sampai 20 menit,tergantung faktor resiko yang ada.

Rasional : tindakan ini memungkinkan reperfusi periodik area sistemik

i) Jangan meninggikan kaki kecuali betis disangga,sangga betis dan luruskan panggul
dan tulang lutut untuk menghindari perpindahan berat ke tuberositas iskhial saat duduk di
kursi (Zacharkow,1985).

Rasional : menyangga betis mengurangi tekanan diatas tuberositas iskhial.

j) Berikan bantalan pada kursi dengan alat menghilang kan tekanan

Rasional : tuberositas iskhialadalah area utama untuk terjadinya luka dekubitus .bantalan
udara memberikan penghilang tekanan yang lebih baik daripada bantalan busa.

k) Inspeksi area lain terhadap resiko terjadinya dekubitus pada tiap perubahan posis :

Telinga
Siku
Oksipital
Trokhanter
Tumit
Iskia
Sakrum
Skapula
Skrotum

Rasional : klien dengan satu luka dekubitus lebih beresiko terjadinya luka dekubitus yang
lain.

1. Observasi terhadap eritema dan kepucatan ,dan palpasi area sekitar trhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan setipa perubahan posisi.

Rasional : hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan.

1. Kompensasi terhadap defisit sensori :

1. Inspeksi kulit setiap 2 jam terhadap tanda cedera

Rasional : klien mobilisasi dapat mengalami kerusakan sensasi, yang menggangu

kemampuan mencerap nyeri karena kerusakan kulit.

1. Ajarkan klien dan anggota keluarga untuk sering mengamati kulit .tunjukan klien cara
menggunakan cermin untuk melihat area yang sulit terlihat.
Rasional : inspeksi kulit teratur memungkinkan deteksi dini kerusakan.keterlibatan klien
meningkatkan tanggung jawab pada perawatan diri.

1. Identifikasi tahap terjadinya luka dekubitus

1. Tahap 1 : eritema kulit tidak pucat
2. Tahap 2 : ulserasi epidermis atau dermis tanpa mengenai lemak subkutan
3. Tahap 3 : ulserasi yang mengenai lemak subkutan
4. Tahap 4 : ulserai luas menembus otot dan tulang

Rasional : pentahapan merupakan alat komunikasi yang menunjukan kedalaman anatomi

dari keterlibatan jaringan.

1. Kurangi atau hilangkan faktor yang menunjang perluasan luka dekubitus yang telah
ada :
1. Cuci diarea disekitar ulkus dengan perlahan menggunakan sabun ringan, bilas
secara menyeluruh untuk menhilangkan sabun, dan keringkan.

Rasional : sabun merupakan suatu iritan dan mengeringkan kulit.

1. Jangan lakukan masase pada setiap area kemerahan

Rasional : masase kuat menusuk dan merobek pembuluh darah.memasase area kemerahan
dapat menyebabakan kerusakan kapiler dan melukai kulit.

1. Lakukan salah satu kombinasi beberapa hal berikut ini:

Oleskan tipis tipis pelindung kulit kopolimer cairan.

Tutup area dengan balutan film permeabel lembab
Tutup area dengan barier wafer hidroaktif dan rekatkan dengan plester mikroskop 2,5
cm;biarkan selama 4-5 hari.

Rasional : kulit yang sehat harus dilindungi

1. Susun rencana untuk luka dekubitus dengan menggunakan prinsip penyeembuhan

luka basah,sebagai berikut:

Rasional : bila luka semi tersumbat dan permukaan luka masih basah,sel sel epidermal
bermigrasi lebih cepat di atas permukaan

1. Hindari memecahkan lepuh

Rasional : lepuh mengindiksaikan luka dekubitus tahap 2;cairan yang terdapat dalam lepuh
memberikan lingkungan untuk pembentukan jaringan granulasi.

1. Bilas dasar ulkus dengan larutan salin steril.bila luka terinfeksi lakukan irigasi kuat

Rasional : irigasi dengan larutan normal salin dapat membantu membuang sel sel mati dan
mengurangi jumlah bakteri.irigasi kuat jangan diguanakan pada luka yang mempunyai
jaringan granulasi dan epitalium baru.
 1. Hindari menggunakan pembersih luka dan antiseptik topikal

Rasional : produk ini mungkin bersifat sitotoksik terhadap jaringan.

1. Konsul dengan ahli bedah atau spesialis luka untuk melkukan debridemen jaringan
nekrotik secara mekanik atau bedah.

Rasional : ulkus nekrotik tidak akan sembuh sampai jaringan nekrotik dibuang.

1. Balut luka dekubitus dengan balutan yang mempertahankan kelembaban lingkungan

diatas dasar luka ( misal nya balutan wafer hidrokoloid, balutan absorbsi, balutan
kasa lembab)

Rasional : luka yang lembab sembuh lebih cepat (sieggren,1987).

1. Hindari agen pengering (mis;lamu pemanas, maalox, susu magnesium).

Rasional : panas menciptakan peningkatan kebutuhan oksigen.penggunaan lampu pemanas

merupakan kontraindikasi pada uka dekubitus,karena alat ini meningkatkan kebutuhan
oksigen pada jaringan sudah mengalami stress.

1. Konsul dengan perawat spesialis atau dokter untuk pengobatan luka dekubitus dalam
atau terinfeksi.

Rasional : konsultasi dengan ahli dapat dibutuhkan untuk intervensi yang lebih spesifik.

IV. Resiko terhadap inefektif terdahap regimen terapetik berhubungan dengan

ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi, tindakan, dan perawatan di rumah.

Kriteria Hasil :

Kriteria untuk diagnosa keperawatan ini menunjukan kriteria hasil yang berkaitan
dengan perencanaan pemulangan. Rujuk pada rencana pemulangan.

Intervensi :

1. Ajarkan untuk mencegah luka dekubitus (AHCPR,1992)

1. Nutrisi adekuat
2. Mobilitas
3. Mengubah posisi dan menghilangkan tekanan
4. Perpindahan berat badan sedikit
5. Rentang gerak pasif dan aktif
6. Perawatan kulit
7. Perlindungan kulit dari urine dan feses
8. Pengenalan kerusakan jaringan

R : pencegahan luka dekubitus lebih mudah dari pada mengobatinya

1. Ajarkan tindakan untuk mengobati luka dekubitus (maklebust, 1991)

1. Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus
 2. Perawatan luka spesifik untuk setiap luka
3. Cara mengevaluasi keberhasilan pegobatan terakhir

R : instruksikan spesifik ini membantu klien dan keluarga belajar untuk meningkatakan
penyembuhan dan mencegah infeksi.

1. Tanya anggota keluarga untuk menentukan besarnya bantuan yang mereka butuhkan
dalam merawat klien (maklebust,1991)

R : pengkajian ini diperlukan untuk menentukan apakah keluarga dapat memberikan

perawatan dan bantuan yang diperlukan.

1. Tentukan peralatan dan bahan yang diperlukan (mis, alat penghilang tekanan,bantalan
kursi roda, balutan,).konsul dengan pelayan sosial, bila perlu, untuk bantuan dalam
mendapatkan peralatan dan bahan yang diperlukan.

R : peralatan dan bahan harus diatur sebelum pulang.

1. Bila diperlukan , rujuk klien dan keluarga kepelayanan kesehatan dirumah untuk
pengkajian terus-menerus dan evaluasi keperawatan yag rumit.

R : pengkajian dan penyuluhan berkelanjutan mungkin diperlukan untuk menyokong

perawatan tingkat kompleks.

1. Dorong pemberian keperawatan yang ada untuk berbagai tugas keperawatan klien

R : keletihan peran dan kejenuhan dapat terjadi bila sesorang menyediakan seluruh waktunya
untuk memberikan perawatan. Istirahat sejenak atau bantuan dapat membantu mencegah
situasi ini.

1. Tekankan pentingnya keperawatan luka dan mempertahankan nutrisi adekuat

dirumah ( rujuk kediagnosa keperawatan kerusakan integritas jaringan pada
rencana keperawatan ini dan rencana keparatan perubahan nutrisi pada cedera termal
untuk informasi spesifik).

R : strategi yang telah dilakukan harus dilanjutkan dirumah untuk terjadinya pemulihan
lengkap.