1.

Poliklinik Umum
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Layanan Umum
1 Stetoskop Dewasa
2 Stetoskop Anak
3 Tensimeter Dewasa
4 Tensimeter Anak
5 Termometer Dewasa
6 Termometer Dahi dan Telinga
7 Termometer Rectal
8 Timbangan Dewasa
9 Timbangan Anak + Pengukur Tinggi Badan
10 Bingkai Kaca Mata
11 Kaca Kepala
12 Kaca Pembesar
13 Lampu Periksa (Examination Light 15 Klux Mobile)
14 Palu Pengukur Refleks
Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm (Tongue
15
Depressor)
Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya (With
16
Foldable Stepstool)
17 Meteran
18 Pengukur Waktu yang Dapat Diatur (Stop Watch)
19 Tromol Stainless (Bahan Habis Pakai)
20 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
21 Lemari Alat
22 Meja Instrumen
23 Viewer X- Ray Double
B. Indera Pendengaran
1 Garpu Tala512 Hz/1024 Hz/2084 Hz
2 Handle Kaca Larings
3 Handle Kaca Nasopharing
4 Kaca Larings Ukuran 2,4,5,6
5 Kaca Nasopharing Ukuran 2,4,5,6
6 Lampu Kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC
7 Otoscope
8 Pelilit Kapas/Cotton Applicator
9 Pengait Serumen dan Sendok Serumen
10 Pinset Bayonet
11 Spekulum Hidung Bayi, Anak, Dewasa P248
12 Aligator Forceps
Corong Telinga/Speculum Telinga Ukuran Kecil,
13
Besar, Sedang
14 Ear Syrings
15 Lampu Spiritus
Spatula Lidah Logam /Sudip Lidah Logam Panjang
16
12/16,5 cm
17 Alat Cuci Telinga/Mangkok atau Nierbeken Besar
18 Alat Penghisap/Suction Thomas
19 Tip Suction P.23
C. Indera Mata
1 Dilatator No.1
 2 Ishihara Book 14 Plates
3 Jarum Anel
4 Lampu Senter
5 Lup Binikuler (Lensa Pembesar) 3-5 Dioptri
6 Opthalmoscope - Heine
7 Optivisor Da.3 Atau D.5
8 Reading Card Edisi Bahasa Indonesia
9 Snellen Chart 2 Jenis (E Chart + Alphabet Chart)
10 Tonometer Schiotz
Trial Lens Set Sph. + 10., + 2 With Sample Trial
11
Frame
D. Bahan Habis Pakai
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
2 Sabun tangan atau antiseptik
3 Kasa
4 Benang Silk
5 Chromik Catgut
6 Alkohol
7 Kapas
8 Masker
9 Sarung tangan
E. Perlengkapan
1 Baskom Cuci Tangan
2 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
3 Bantal
5 Celemek Plastik (Schort) (Panjang 52 Inchi)
7 Lampu Senter (Heavy Duty Torch Light)
8 Perlak
9 Sarung Bantal
10 Selubung Alat
11 Seprei
12 Tempat Sampah Tertutup/Khusus
13 Kotak Penyimpan Jarum/Pisau Bekas
14 Pispot
15 Buku register pelayanan
Formulir untuk mencatat perawatan pasca
16
perkosaan
17 Formulir Informed Consent
18 Formulir konsul dan rujukan
19 Formulir pelaporan
Pamflet informasi untuk perawatan pasca
20
perkosaan (untuk korban)
Lemari terkunci dan aman untuk menyimpan data
21
rahasia
Formulir Register Pelayanan Kesehatan Korban
Tindak Kekerasan Terhadap Perempuan, Anak dan
22
Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT) di
Puskesmas sebagai Format-1P
Formulir Register Pelayanan Kesehatan Korban
Tindak Kekerasan Terhadap Perempuan, Anak dan
23
Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT) di
Rumah Sakit sebagai Format-1RS
 Formulir Pelaporan Pelayanan Kesehatan Korban
Tindak Kekerasan Terhadap Perempuan, Anak dan
24
Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT) di
Puskesmas (Format-2P)
25 Formulir Pelaporan Pelayanan Kesehatan Korban
26 Formulir Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
F. Perabotan
1 Kursi Kerja
2 Meja Tulis biro
2. Gawat Darurat
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Peralatan
1 Alat Melebarkan Punctum Lakrimalis
2 Alat untuk Mengeluarkan Benda Asing
3 Aplicator Kapas THT
4 Bak Instrumen Tertutup
5 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
6 Defibrilator
Dorongan Tabung Oksigen dengan Tali
7
Pengaman
8 Collar Brace/Neck Collar Dewasa
9 Collar Brace/Neck Collar Anak
10 EKG
11 Serumen Extractor THT
Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung,
12
Tajam/Tajam
Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung,
13
Tajam/Tumpul
Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tumpul/
14
Tumpul
15 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
16
Tajam/Tumpul
Gunting Bedah Standar, Lurus Ujung
17
Tumpul/Tumpul
18 Gunting Mayo untuk Mata, Lurus/Lengkung
19 Gunting Pembalut (Lister)
20 Gunting Pembuka Jahitan
21 Irigator dengan Konektor Nilon,Lurus
22 Kanula Hidung
23 Kateter, Logam untuk Wanita, No. 12
24 Klem Agrave, 14 mm
25 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
26 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)
27 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
28 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
Kuret untuk Membersihkan Hordeolum
29
(Meyerhoofer)
30 Kursi Roda
31 Mangkok untuk Larutan
32 Meja Instrumen/Alat
33 Lemari Peralatan
34 Meja Instrumen/Alat
35 Nebulizer
36 Pinset Anatomis, 14,5 cm
37 Pinset Anatomis, 18 cm
38 Pinset Bedah, 14,5 cm
39 Pinset Bedah, 18 cm
40 Pinset Epilasi, Untuk Mencabut Bulu Mata
Pinset Untuk Insisi Hordeolum/Chalazion
41
(Desmares)
 Retraktor, Pembuka Kelopak Mata, 13 cm
42
(Desmares)
43 Ambu bag anak-anak
44 Ambu bag dewasa
45 Semprit, Gliserin
46 Silinder Korentang Steril
47 Ambu bag yang hanya mampu menghasilkan PIP
Ambu bag yang mampu menghasilkan PIP dan
48
PEEP
49 Sungkup Silikon Ukuran 0,1 dan 2
50 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (1 set)
51 Nasogastrik Tube (ukuran 3, 5 dan 8)
52 T-Piece Resusitator
53 Syringe Pump
54 Skalpel, Mata Pisau Bedah (NO.10)
55 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
56 Sonde Pengukur Dalam Luka
57 Spekulum
58 Spekulum Mata (Weis)
59 Stand lamp untuk tindakan
60 Standar infus
61 Sterilisator Uap
62 Stetoskop Janin
63 Stetoskop Duplex/Simplex
64 Jam/timer
65 Spalk
66 Stop Watch
67 Suction pump
68 Sudip Lidah
69 Tabung oksigen dan kelengkapannya
70 Tempat Tidur Periksa dan Lampu Periksa
71 Tensimeter Anak
72 Tensimeter Dewasa
73 Termometer Dahi dan Telinga
74 Termometer Rectal
75 Termometer Dewasa
76 Toples Kapas/Kasa Steril
77 Torniket Karet
78 Tromol Kasa/Kain Steril 25 X 120 mm
79 Usungan ( Brankar )
80 Waskom Bengkok
81 Waskom Cekung
82 Waskom Cuci
B. Bahan Habis Pakai
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
2 Sabun Tangan atau Antiseptik
3 Abocath/wing needle No.18
4 Abocath/wing needle No. 20
5 Abocath/wing needle No. 23
6 Abocath/wing needle No. 26
7 Benang Silk
8 Chromic Catgut
9 Duk Bolong, Sedang
10 Endotracheal tube ( ETT ) 2.5, 3, 4
11 Endotracheal tube ( ETT ) 3
12 Endotracheal tube ( ETT ) 4
13 Glucotest dan strip
14 Infus Set/ IV Set/Transfusion Set
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran Penampang
15
Segitiga
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang
16
Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran Penampang
17
Segitiga
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang
18
Bulat
19 Jarum Jahit Untuk Operasi Mata, 1/2 Lingkaran
20 Disposable Syringe 1 cc
21 Disposable Syringe 2,5 - 3 cc
22 Disposable Syringe 5 cc
23 Disposable Syringe 10 cc
24 Kain balut segitiga ( mitella )
25 Kateter, Karet No. 10 (Nelaton)
26 Kateter, Karet No. 12 (Nelaton)
27 Kateter, Karet No. 14 (Nelaton)
28 NGT / Selang Lambung ( berbagai ukuran )
29 Sarung Tangan
30 Selang Karet untuk Anus
31 Sikat Tangan
32 Torniket Karet
C. Perlengkapan
1 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
3 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas
4 Bantal
5 Celemek Plastik (Schort) (Panjang 52 inchi)
6 Lampu Senter
7 Perlak Plastik
8 Sarung Bantal
9 Seprei
10 Tempat Sampah Tertutup
11 Formulir Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
D. Perabotan
1 Kursi Kerja
2 Meja Tulis biro
1.1. Kesehatan Ibu
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Kebidanan dan Kandungan
1 Stetoskop
2 Tensimeter Dewasa
3 Sudip Lidah
4 Sudip lidah logam panjang 12 cm
5 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm
6 Lancet
7 Palu Refleks
8 Timbangan Dewasa
9 Dopler
10 Pita Pengukur Lila
11 Meteran
12 PengukurTinggi Badan (Microtoise)
13 Sonde mulut
14 Sonde Uterus/Penduga
15 Termometer Dewasa
16 Termometer Rectal
17 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
18 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
20 Spekulum Vagina (Sims)
21 Anuskop
22 Gunting Benang
23 Gunting Episiotomi
24 Gunting Verband
25 Korcher Tang
26 1/2 Klem Korcher
27 Lemari Peralatan
28 Mangkok untuk Larutan
29 Masker Dewasa untuk Ambu Bag
30 Pinset Anatomi Pendek
31 Pinset Anatomi Panjang
32 Pinset Bedah
33 Pisau Pencukur
34 Pelvimeter Obstetrik
35 Pompa Payudara untuk ASI
36 Safety Box /Needle Destroyer
37 Silinder Korentang Steril
38 Tabung untuk bilas vagina
39 Bak Instrumen dengan tutup
40 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
41 Bengkok Kecil
42 Bengkok Besar
43 Tampon Tang
44 Toples Kapas / Kasa Steril
45 Torniket Karet
46 Tromol Kasa / Kain Steril
USG 2 Dimensi (dengan Ketentuan Ada Dokter
47
Terlatih)
48 Waskom Bengkok
49 Waskom Cekung
50 Sterilisator Uap
51 Meja Ginekologi
52 Lampu Periksa
53 Meja Instrumen / Alat
Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya (G
54
With Foldable Stepstool)
B. Bahan Habis Pakai
1 Betadine Solution aatu Desinfektan lainnya
2 Sabun Tangan atau Antiseptik
3 Alkohol
4 Kasa
5 Chromic Catgut
6 Kapas
7 Kateter Karet
8 Masker
9 Sarung tangan
10 Disposable Syringe, 1 cc
11 Disposable Syringe, 2,5 3 cc
12 Disposable Syringe, 5 cc
13 Disposable Syringe, 10 cc
14 Kateter
15 Cairan NaCl
16 Pipa Lambung
17 Pelumas
18 Lidi kapas
C. Perlengkapan
1 Buku Register Ibu
2 Buku Kohort Ibu
3 Buku KIA
4 Formulir Askep/Kebidanan
5 Formulir Informed Consent
6 Formulir ANC
7 Formulir Partograf
8 Formulir Persalinan/nifas dan KB
9 Formulir Laporan
10 Formulir Rujukan
11 Formulir Surat Kelahiran
12 Formulir Surat Kematian
13 Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin
14 Formulir Permintaan Darah
15 Diagram Medis dengan Piktogram
16 Baskom Cuci Tangan
17 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
18 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
19 Bantal
20 Celemek Plastik (Schort)
21 Lampu Senter (Heavy Duty Torch Light)
22 Perlak
23 Sarung Bantal
24 Selubung Alat
25 Seprei
26 Tabung Oksigen dengan Regulator
27 Tempat Sampah Tertutup/Khusus
28 Kotak Penyimpan Jarum/Pisau Bekas
29 Pispot
D. Perabotan
1 Kursi Kerja
2 Meja Tulis biro
1.2. Kesehatan Bayi
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Perawatan Bayi Baru Lahir
1 Klem Tali Pusat
2 Alat Penghisap Lendir De Lee / Bulb
3 Ambu Bag
4 Gunting Tali Pusat
5 Pengikat Tali Pusat
6 Klem Pean
7 Masker Bayi untuk Ambu Bag
8 Pengukur Panjang Badan Bayi
9 Pengukur Lingkar Kepala
10 Pompa Payudara untuk ASI
11 Penutup Mata (Okluder)
12 Stetoskop Janin
13 Stetoskop Neonatus
14 Termometer Bayi
15 Timbangan Bayi
16 Timbangan Bayi
17 Vaccine Carrier
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant
18
Warmer) Ketinggian 90-125 cm (Dapat Diatur)
19 Ambu Bag yang Hanya Mampu Menghasilkan PIP
Ambu Bag yang Mampu Menghasilkan PIP dan
20
PEEP
21 Sungkup Silikon Ukuran 0,1 dan 2
22 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (1 set)
23 Nasogastrik tube (ukuran 3, 5 dan 8)
24 T-Piece Resusitator
25 Syringe Pump
26 Infant Warmer
27 Inkubator Bayi dengan 6 Jendela
Sumber Oksigen (Oksigen Konsentrator/Oksigen
28
Tabung/Oksigen Sentral) dengan Regulator
29 Gendongan Kanguru
30 Pompa Payudara untuk ASI
31 Orogastrik Tube bagi BBLR Tanpa Refleks Hisap
32 Flowmeter Neonatus (low flow)
33 Terapi Sinar (Phototherapy)
34 Penutup Mata (Okluder)
Pulse Oksimeter dengan sensor untuk neonatus
35
dan bayi
36 Sterilisator
37 Kulkas Vaksin
38 Vaccine Carrier
39 Glucotest
40 Lanset
41 Rapid Test untuk Malaria
B. Bahan Habis Pakai
1 Disposable Syringe, 1 cc
2 Disposable Syringe, 2,5 3 cc
 3 Disposable Syringe, 5 cc
4 Disposable Syringe, 10 cc
5 Chromic Catgut
6 Kateter Karet
7 Cairan NaCl
8 Pipa Lambung
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan
9
Bayi no. 23 dan 25
10 Lidi Kapas
11 Sarung Tangan
12 Sabun Tangan atau Antiseptik
13 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
14 Alkohol
15 Kapas
16 Kasa
17 Masker
C. Perlengkapan
1 Buku register Bayi
2 Register Kohort Bayi
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2
3
bulan
4 Formulir Laporan Kesehatan Bayi
5 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi
6 Lampu Senter
Lampu Untuk Penerangan dan Memberi
7
Kehangatan
8 Steek Laken
 9 Pin hole (Cakram Berlubang)
10 Tabung Oksigen dengan regulator
11 Baju kaos anak
12 Baju berkancing
13 Timer (Alat Pengukur Waktu)
14 ARI timer
15 Kain
16 Sarung Bantal
17 Bantal
18 Selimut
19 Sprei
20 Waslap
21 Handuk
22 Tempat Sampah Tertutup
23 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
24 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas
25 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
1.3. Kesehatan Balita
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
1 Stetoskop Pediatrik
2 Timbangan bayi/infantometer
3 Timbangan Anak
4 Pengukur panjang badan bayi
5 Pengukur tinggi badan/microtoise
6 Tensimeter anak
7 Termometer Anak
8 Termometer Rectal
B. Stimulasi dan Deteksi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)
1 Timbangan bayi/infantometer
2 Timbangan Anak
3 Pengukur panjang badan bayi
4 Pengukur tinggi badan/microtoise
5 Pengukur lingkar kepala
6 Senellen chart kartu E
C. Bahan Habis Pakai
1 Sabun Tangan atau Antiseptik
Infus set dengan wing needle untuk anak dan bayi
2
no. 23 dan 25
3 Disposable Syringe, 1 cc
4 Disposable Syringe, 2,5 3 cc
5 Disposable Syringe, 5 cc
6 Disposable Syringe, 10 cc
7 Pipa Lambung
8 Kismis/biskuit kecil/potongan biskuit sebesar kismis
D. Perlengkapan
1 Bagan Dinding MTBS
2 Bagan MTBS
3 Buku KIA
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2
4
bulan
Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan
5
sampai 5 tahun
6 Register Kohort Bayi
7 Register Kohort Anak Balita
8 Formulir Laporan Kesehatan Bayi
Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan
9
Prasekolah
10 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi
Formulir RekapitulasiLaporan Kesehatan Anak
11
Balita dan Prasekolah
Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
12
(KPSP)
13 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
14 Register Kohort Anak Balita
15 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
16 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
17 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas
18 ARI timer
19 Timer (Alat Pengukur Waktu)
20 Kerincingan/lonceng kecil
21 Benang wol berwarna merah
22 Kubus ukuran 2.5 - 5 cm 10 buah berbagai warna
Lingkaran berbentuk donat yang dapat disusun
23
keatas dari besar sampai kecil
24 Puzzle sederhana dari kayu/karton/plastik
25 Cangkir dan tutupnya
26 Kertas warna - warni/kertas origami
27 Buku gambar
28 Pensil warna
29 Mobil-mobilan / mainan yang bisa ditarik
30 Boneka kecil
31 Baju kaos anak
32 Baju berkancing
33 Botol yang dibuka dengan cara memutar tutupnya
34 Selendang/saputangan merah
35 Gambar-gambar binatang
40 Gambar-gambar orang
41 Bola sebesar bola tenis
42 Bola dengan ukuran lebih besar
43 Tempat Sampah Tertutup
1.4. Keluarga Berencana
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Layanan KB
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
2 Alat Pemasang Implant
3 Alat Pengait IUD
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
4
Tumpul/Tumpul
Klem Pemegang Implan (Modifikasi Klem untuk
5
Vasektomi Tanpa Pisau)
6 Lampu Kepala
7 Lemari Peralatan
8 Mangkok
9 Meja Ginekologi
10 Pinset Anatomis, 14,5 cm
11 Pinset Anatomis, 18 cm
12 Safety Box/Needle Destroyer
13 Silinder Korentang Steril
14 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10)
15 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
16 Spekulum Vagina
17 Spekulum Vagina (Sims)
18 Stetoskop
19 Tensimeter
20 Toples Kapas/Kasa Steril
21 Tromol Kasa/Kain Steril
22 Timbangan Dewasa
23 Waskom Cekung
B. Bahan Habis Pakai
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
2 Sabun Tangan atau Antiseptik
3 Disposable Syringe 2,5 cc - 3 cc
4 Disposable Syringe 5 cc
5 Disposable Syringe 10 cc
6 Duk Bolong, Sedang
7 IUD Set
8 Kain Steril
9 Chromic Catgut
10 Sarung Tangan
C. Perlengkapan
1 APD Set
2 Baju Tindakan
3 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
4 Tempat Sampah Tertutup
5 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
6 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas
7 Topi Operasi
8 Kain Steril
D. Perabotan
1 Meja Tulis biro
2 Kursi Kerja
1.5. PONED
1.5.1. Maternal
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Pemeriksaan Umum
1 Meja Instrumen
2 Bak Instrumen Tertutup Kecil
3 Bak Instrumen Tertutup Medium
4 Bak Instrumen Tertutup Besar (Obsgin)
5 Tromol Kasa
6 Nierbekken/Kidney Disk Ukuran 23 cm
7 Nierbekken/Kidney Disk Ukuran 30 cm
8 Timbangan Dewasa
9 Pengukur Tinggi Badan (microtoise)
10 Standar Infus
11 Lampu Periksa Halogen
12 Tensimeter dewasa
13 Stetoskop Dupleks Dewasa
14 Termometer Klinik (elektrik)
15 Tabung Oksigen + Regulator
16 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa
17 Tempat Tidur Periksa (examination bed)
18 Rak Alat Serbaguna
19 Pentutup baki rak alat serbaguna
20 Lemari obat
B. Pemeriksaan Obstetri
1 Meteran/Metline
2 Pita Pengukur Lengan Atas (LILA)
3 Stetoskop Janin Pinard/Laenec
4 Pocket Fetal Heart Rate Monitor (Doppler)
5 Tempat Tidur untuk Persalinan (Partus Bed)
6 Plastik Alas Tidur
C. Pemeriksaan Ginekologi
1 Klem Kasa (Korentang)
2 Tempat Klem Kasa (Korentang)
3 Spekulum (Sims) Kecil
4 Spekulum (Sims) Medium
5 Spekulum (Sims) Besar
6 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil
7 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium
8 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
D. Penanganan Emergensi Dewasa
1 Kit Resusitasi Dewasa
2 Endotracheal Tube Dewasa 2,5
3 Endotracheal Tube Dewasa 3
4 Endotracheal Tube Dewasa 4
5 Stilet untuk Pemasangan ETT
6 Nasogastric Tube Dewasa 5
7 Nasogastric Tube Dewasa
E.Pencegahan Infeksi
1 Sabun Tangan atau Antiseptik
 2 Kacamata/Goggle
3 Masker
4 Apron
5 Sepatu Boot
6 Tong/Ember dengan Kran
7 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
8 Perebus Instrumen (Destilasi Tingkat Tinggi)
9 Sterilisator Kering
10 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
11 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas
12 Tempat Sampah Tertutup
13 Pispot Sodok (Stick Pan)
F. Persalinan Normal
1 Setengah Kocher
2 Gunting Episiotomi
3 Gunting Talipusat
4 Gunting Benang
5 Pinset Anatomis
6 Pinset Sirurgis
7 Pisau Pencukur
8 Needle Holder
9 Nelaton Kateter
10 Jarum Jahit Tajam (Cutting)
11 Jarum Jahit Tajam (Cutting)
12 Bas/Baskom Plastik Tempat Plasenta
G. Persalinan Patologis Varginam
1 Ekstraktor Vakum Manual
H. Penatalaksanaan Abortus Inkompletus
1 Aspirator Vakum Manual
2 Waskom
I. Pentalaksanaan Perdarahan Pasca Salin
1 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus
2 Klem Fenster/Klem Ovum
3 Needle Holder
4 Pinset Anatomis
5 Pinset Sirurgis
J. Insersi dan Ekstrksi AKDR
1 Mangkok Iodin
2 Tenakulum Schroeder
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)
4 Gunting Mayo CVD
5 Aligator Ekstraktor AKDR
6 Klem Penarik Benang AKDR
7 Sonde Uterus Sims
K. Laboratorium Sederhana
1 Hemoglobin Meter Elektronik
2 Tes Celup Urinalisis Glukose & Protein
3 Tes Celup hCG (Tes Kehamilan)
4 Tes Golongan darah (ABO, rhesus)
L. Bahan Habis Pakai
1 Chromic Catgut
2 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml
3 Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml
4 Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml
5 Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml
6 Spuit disposable (steril) 20 ml
7 Three-way Stopcock (steril)
8 Infus Set Dewasa
9 Kateter intravena 16 G
10 Kateter intravena 18 G
11 Kateter Intravena 20 G
12 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8
13 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10
14 Kateter Folley dewasa
15 Kateter Folley dewasa
16 Kantong Urin
17 Sarung Tangan Steril
18 Sarung Tangan Steril
19 Sarung Tangan Steril
20 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta)
21 Sarung Tangan Rumah Tangga (Serbaguna)
22 Sabun Cair untuk Cuci Tangan
23 Plester Non Woven
24 Povidon Iodin 10%
25 Alkohol 75%
26 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
27 Cuvette Hemoglobin Meter Elektronik
1.5.2. Neonatal
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Pemeriksaan Umum
1 Tensimeter/Sphygmomanometer Bayi
2 Tensimeter Sphygmomanometer Neonatus
3 Stetoskop Dupleks Bayi
4 Stetoskop Dupleks Neonatus
5 Termometer Klinik (Elektrik)
6 Timbangan Neonatus + Bayi
7 ARI Timer Standar (respiratory rate timer)
8 Lampu Emergensi
B. Penanganan Emergensi Neonatus
Meja Resusitasi dengan pemanas (infant radiant
1
warmer)
2 Kit resusitasi neonatus
Balon Resusitasi Neonatus mengembang sendiri,
3
dengan selang reservoir
4 Sungkup Resusitasi Neonatus
5 Sungkup Resusitasi Bayi
6 Sungkup Resusitasi Anak
7 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran)
Bilah Miller nomor 00 1 set
Bilah Miller nomor 0
Bilah Miller nomor 1
8 T Piece Resusitator
9 Endotracheal Tube Anak 2,5
10 Endotracheal Tube Anak 3
11 Endotracheal Tube Anak 3,5
12 Endotracheal Tube Anak 4
13 Nasogastric Tube Neonatus 3
14 Nasogastric Tube Neonatus 5
15 Nasogastric Tube Neonatus 8
16 Tabung Oksigen + Regulator
17 Pompa Penghisap Lendir Elektrik
18 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)
19 Handuk Pembungkus Neonatus
20 Kotak Kepala Neonatus (head box)
C. Pemasangan Infusi Umbilikus
1 Klem Arteri Kocher Mosquito Lurus
2 Klem Arteri Kocher Mosquito Lengkung
3 Klem Arteri Pean Mosquito
4 Pinset Sirurgis
5 Pinset Jaringan Kecil
6 Pinset Bengkok Kecil
7 Needle Holder
8 Gunting Jaringan Mayo Ujung Tajam
9 Gunting Jaringan Mayo Ujung Tumpul
10 Gunting Jaringan Iris Lengkung
11 Skalpel
12 Bisturi
13 Baskom Kecil
D. Vena Seksi
1 Needle Holder Matheiu
2 Jarum Ligasi Knocker
3 Doyeri Probe Lengkung
4 Pinset Jaringan Semken
5 Pinset Kasa (Anatomis)
6 Pinset Jaringan (Sirurgis)
7 Gunting Iris Lengkung
8 Gunting Operasi Lurus
9 Retraktor Finsen Tajam
10 Skalpel No. 3
11 Skalpel No. 4
12 Bisturi No. 11
13 Bisturi No. 20
14 Bisturi No. 21
15 Klem Mosquito Halsted Lurus
16 Klem Mosquito Halsted Lengkung
17 Klem Linen Backhauss
18 Klem Pemasang Klip Hegenbarth
E. Inkubator
1 Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus
2 Inkubator Ruangan dengan termostat sederhana
F. Bahan Habis Pakai
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
2 Sabun Tangan atau Antiseptik
3 Chromic Catgut
4 Infus Set Pediatrik
5 Three-way Stopcock (steril)
6 Kanula Penghisap Lendir Neonatus 6
7 Kanula Penghisap Lendir Neonatus 8
8 Kanula Penghisap Lendir Neonatus 10
9 Klem Tali Pusat
10 Kateter Intravena
11 Kateter Umbilikus 3
12 Kateter Umbilikus 5
1.6. UKS

1.6.1. UKS Sekolah Dasar

PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Peralatan
Antrodometri Alat untuk Mengukur Tubuh Dan
1
Komposisi Tubuh
2 Bangku Harvard
3 Gambar Anatomi Mata
4 Garpu Tala 512 Hz/1024 Hz/2084 Hz
5 Gunting Pembalut (Lister)
6 Kaca Kepala
7 Loupe/Kaca Pembesar
8 Opthalmoscope
9 Palu Pengukur Refleks
10 Pengukur Tinggi Badan
11 Pulsameter, Alat Ukur Nadi
12 Snellen, Alat Untuk Pemeriksaan Visus
13 Sonde Lengkung
14 Sonde Lurus
15 Spalk
16 Spekulum Hidung (Lempert)
17 Spekulum Telinga
18 Stetoskop
19 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm
20 Tandu Lipat
21 Tas Lapangan
22 Tempat tidur
23 Tensimeter
24 Termometer Anak
25 Tes Buta Warna (Ishihara)
26 Timbangan Anak
27 Timbangan Dewasa
28 Torniket Karet
29 Trial Frame + Trial Lens (Lens Pemeriksa Visus)
30 Waskom Cekung
B. Bahan Habis Pakai

1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya

2 Alkohol
3 Sabun Tangan atau Antiseptik
4 Kapas
5 Kassa Steril
6 Perban
7 Kain Balut Segitiga (Mitella)
C. Perlengkapan
1 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
2 Lampu Senter
3 Perlak Untuk Alas Tidur
4 Seprei
5 Sarung Bantal
6 Bantal
7 Tempat Sampah Tertutup
1.6.2. UKS SMP SMA

PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan

A. Peralatan
Antrodometri Alat Untuk Mengukur Tubuh Dan
1
Komposisi Tubuh
2 Bangku Harvard
3 Gambar Anatomi Mata
4 Garpu Tala 512 Hz/1024 Hz/2084 Hz
5 Gunting Pembalut (Lister)
6 Kaca Kepala
7 Loupe/Kaca Pembesar
8 Opthalmoscope
9 Palu Pengukur Refleks
10 Pengukur Tinggi Badan
11 Pulsameter, Alat Ukur Nadi
12 Snellen, Alat Untuk Pemeriksaan Visus
13 Sonde Lengkung
14 Sonde Lurus
15 Spalk
16 Spekulum Hidung (Lempert)
17 Spekulum Telinga
18 Stetoskop
19 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm
20 Tandu Lipat
21 Tas Lapangan
22 Tempat tidur
23 Tensimeter
24 Termometer Anak
25 Tes Buta Warna (Ishihara)
26 Timbangan Dewasa
28 Torniket Karet
29 Trial Frame + Trial Lens (Lens Pemeriksa Visus)
30 Waskom Cekung
B. Bahan Habis Pakai
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
2 Alkohol
3 Sabun Tangan atau Antiseptik
4 Kain Balut Segitiga (Mitella)
5 Kapas
6 Kassa Steril
7 Pembalut
8 Perban
C. Meubelair dan Perlengkapan
1 Lampu Senter
2 Perlak untuk Alas Tidur
3 Seprei
4 Sarung Bantal
5 Bantal
6 Tempat Sampah Tertutup
1.7. Poliklinik Gigi
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Layanan Poliklinik Gigi
1 Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
1.1. Enamel Access Cutter
1.2. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
(Spoon Excavator Small)
1.3. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedan g
(Spoon Excavator Medium)
1.4. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar
(Spoon Excavator Large)
1.5. Double Ended Applier and Carver
1.6. Spatula Plastik
1.7. Hatchet
1.8. Batu Asah
2 Bein Lurus Besar
3 Bein Lurus Kecil
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet
4 Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted
dan fissure)
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional
5
(Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)
6 Polishing Bur
7 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
8 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
9 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm )
10 Handpiece Contra Angle
11 Handpiece Straight
12 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
13 Tangkai Untuk Kaca Mulut
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)
15 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
16 Set Kursi Gigi yang terdiri dari:
16.1. Kursi Gigi:
- Up Down Movement
- Reclining
- Head Rest
- Lampu Halogen Tanpa Bayangan
16.2. Cuspidor Unit:
- Spitton Bowl + Bowl Flush
- Water Cup Filler
- Saliva Ejector
- Transparent Water Tank (1000 cc)
16.3. Meja Instrumen
- Air Turbin Hand Piece 400.000 rpm
- Air Motor 20.000 rpm dengan Straight dan
Contra Angle Hand
- Triple Syringe
16.4. Foot Controller untuk Hand Piece
16.5. Kompresor Oilless 1 PK
17 Light Curing
 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle
18
Hand Piece (Low Speed Micro Motor portable)
19 Pelindung Jari
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder)
21 Penahan Lidah
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)
24 Penumpat Plastis
25 Periodontal Probe
26 Penumpat Semen Berujung Dua
27 Pinset Gigi
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type
28
Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type
29
Chisel/Mesial)
30 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type
31
Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
32
Chisel/Mesial)
33 Skeler Ultrasonik
34 Sonde Lengkung
35 Sonde Lurus
36 Spatula Pengaduk Semen
37 Spatula Pengaduk Semen Ionomer
38 Set Tang Pencabutan Dewasa
38.1. Tang gigi anterior rahang atas dewasa
38.2. Tang gigi premolar rahang atas
38.3. Tang gigi molar kanan rahang atas
38.4. Tang gigi molar kiri rahang atas
38.5. Tang molar 3 rahang atas
38.6. Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
38.7. Tang sisa akar gigi posterior rahang atas
38.8. Tang gigi anterior dan premolar rahang
bawah
38.9. Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri
38.10. Tang gigi molar 3 rahang bawah
38.11. Tang sisa akar rahang bawah
39 Set Tang pencabutan anak
39.1. Tang gigi anterior rahang atas
39.2. Tang molar rahang atas
39.3. Tang molar susu rahang atas
39.4. Tang sisa akar rahang atas
39.5. Tang gigi anterior rahang bawah
39.6. Tang molar rahang bawah
39.7. Tang sisa akar rahang bawah
40 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
42 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
43 Silinder Korentang Steril
44 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup
45
(50 x 70 mm)
46 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
47 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
48 Lampu Spiritus Isi 120 cc
49 Lempeng Kaca Pengaduk Semen
50 Needle Destroyer
51 Sterilisator kering
52 Waskom Bengkok (Neirbeken)
B. Bahan Habis Pakai
1 Tumpatan Sementara
2 Glass Ionometer
3 Composite Light Curing
4 Articulating Paper (Kertas Artikulasi)
5 Jarum Jahit, Lengkung No.13
6 Jarum Jahit, Lengkung No.16
7 Jarum Suntik, Hipodermis (No.12)
8 Jarum Suntik, Hipodermis (No.18)
9 Kapas
10 Dental Hand Piece Lubricant/Oil Spray
11 Pita Matrix (Matrix Band) 5 mm X 100 mm
12 Seluloid Kotak/Strip
13 Suction Tip
14 Tampon
15 Antiseptik Oral
16 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
17 Sabun Tangan atau Antiseptik
C. Perlengkapan
1 Generator Listrik 2000 watt
2 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
3 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
4 Tempat jarum bekas
5 Stabilizer
6 Tempat Alat Gigi (Tas Peralatan)
7 Tempat Sampah Tertutup
D. Perabotan
1 Kursi kerja
2 Meja tulis biro
1.8. UKGS
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Peralatan
1 Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
1.1. Enamel Access Cutter
1.2. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
(Spoon Excavator Small)
1.3. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedan g
(Spoon Excavator Medium)
1.4. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar
(Spoon Excavator Large)
1.5. Double Ended Applier and Carver
1.6. Spatula Plastik
1.7. Hatchet
1.8. Batu Asah
2 Kursi Gigi Lapangan
3 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
4 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
5 Penumpat Plastis
6 Pinset Gigi
7 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
8 Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)
9 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type
10
Chisel/Mesial)
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type
11
Chisel/Distal)
12 Sonde Lengkung
13 Sonde Lurus
14 Spatula Pengaduk Semen
15 Tang Pencabutan Anak (1 Set)
15.1. Tang Gigi Anterior Rahang Atas
15.2. Tang Molar Rahang Atas
15.3. Tang Molar Susu Rahang Atas
15.4. Tang Sisa Akar Rahang Atas
15.5. Tang Gigi Anterior Rahang Bawah
15.6. Tang Molar Rahang Bawah
15.7. Tang Sisa Akar Rahang Bawah
16 Sterilisator (Pressure Cooker)
17 Tangkai untuk Kaca Mulut
18 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup
19
(50 x 75 mm)
20 Toples Kapas/Kasa Steril
21 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
22 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
B. Bahan Habis Pakai
1 Tumpatan Sementara
2 Glass Ionometer
3 Kapas
4 Alkohol
 5 Antiseptik Oral
6 Sabun Tangan atau Antiseptik
7 Chlorethyl
8 Cairan untuk Memeriksa Dental Plak
9 Sarung Tangan
10 Tampon
11 Articulating Paper (Kertas Artikulasi)
12 Seluloid Kotak/Strip
C. Perlengkapan
1 Sikat Tangan
2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
3 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas
4 Alat Peraga Gigi
5 Waskom Cuci
6 Tas UKGS Kit
7 Tempat Sampah Tertutup
1.9. Keperawatan Kesehatan Masyarakat
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1 Stetoskop Dewasa (Kardiologi)
2 Tensimeter Aneroid
3 Termometer Digital Dewasa (Mini Portable)
4 Termometer Telinga dan dahi
5 Reflex Hammer Segitiga
6 Penlight
7 Timbangan Badan Digital Dewasa
8 Timbangan Digital Bayi
9 Meteran Gulung
10 Garpu Tala 512 Hz
11 Torniquet Karet
12 Alat Test Darah Portable Haemoglobin Analysis
Alat Test Darah Portable 3 Parameter (Glukosa,
13
Asam Urat, Kolesterol)
14 Pinset Anatomis 14 cm
15 Pinset Cirurgis 14 cm
16 Kom Iodine 6 cm
17 Kom Kapas Steril 6 cm
18 Kom dilengkapi tutup 12 cm
Bak Instrumen dilengkapi Tutup 21 cm x 4,5 cm x
19
12,5 cm
20 Bak Suntik
21 Tromol Kassa
22 Gunting Verband 14 cm
23 Gunting Jaringan 14 cm
24 Gunting Iris Lurus 14 cm
25 Gunting Angkat Jahitan 13 cm
26 Klem Arteri 14 cm
27 Nierbeken 20 cm
28 Nebulizer Inhalasi Portabel
29 Snellen Chart 2 Jenis
30 Stop Watch
31 Test Buta Warna (Ishihara)
32 Pengukur Tinggi Badan Dewasa
33 Resusitator untuk Dewasa
Tabung Oksigen Portable dilengkapi Regulator,
34
Selang dan Masker Oksigen
B. Bahan Habis Pakai
1 Handrub
2 Alkohol Swabs
3 Sudip Lidah Dispossible 19,5 cm
4 Plester
5 Kasa Steril 16 x 16 cm
6 Masker Tali
7 Blood Lancet
8 Refill Strip Glukosa
9 Refill Strip Asam Urat
10 Refill Strip Kolesterol
11 Refill Strip Haemoglobin Darah
12 Kapas
13 Sarung Tangan Non Steril
14 Sarung Tangan Steril
15 Pembalut (gulung)
16 Betadine Solution
17 Alkohol Antiseptik
18 NaCl 0,9 %
19 Rivanol
20 Dispossible Syringe 1 cc
21 Dispossible Syringe 3 cc
22 Dispossible Syringe 5 cc
23 Dispossible Syringe 10 cc
24 Refill Tinta Printer
25 Kertas
26 Set Brosur Program Kesehatan
C. Perlengkapan
1 Perlak Kecil
2 Perlak Besar
3 Duk, Biasa
4 Duk, Bolong
5 Tas Ransel
6 Tas Jinjing
7 Laptop
8 Printer
Set Formulir Pencatatan Puskesmas (Pengkajian,
9 Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi
Keperawatan, register Kohort)
10 Formulir Laporan Bulanan Puskesmas
11 Alat Peraga Penyuluhan
12 Jas Kerja
13 Apron
D. Perabotan
1 Meja Tulis Biro
2 Kursi Kerja
3 Lemari Arsip
4 Lemari Alat
1.10. Peralatan Usia Lanjut (Usila)
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Usia Lanjut
1 Stetoskop Dewasa
2 Tensimeter Dewasa
3 Termometer Dewasa
4 Timbangan Badan Dewasa
5 Meteran/Pengukur Tinggi Badan
6 Lampu Periksa
7 Reflex Hammer
8 Viewer X- Ray Double
9 Bingkai Kaca Mata
10 Kaca Kepala
11 Kaca Mulut
12 Kaca Pembesar
13 Pinset Gigi
14 Set Peralatan Indera Mata (Lihat Poliklinik Umum)
Set Peralatan Indera Pendengaran (Lihat Poliklinik
15
Umum)
Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm (Tongue
16
Depressor)
Tempat Tidur, Periksa dan Perlengkapannya 2
17
Crank (With Foldable Stepstool)
18 Tromol stainless (bahan habis pakai)
19 Kursi Roda
20 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
21 Baskom Cuci Tangan
B. Bahan Habis Pakai
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
2 Alkohol
3 Sabun Tangan atau Antiseptik
4 Kapas
5 Kassa
6 Chromic Catgut
7 Masker
8 Sarung tangan
C. Perlengkapan
1 Sikat untuk Mebersihkan Peralatan
2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
3 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas
4 Lampu Senter (Heavy Duty Torch Light)
5 Seprei
6 Sarung Bantal
7 Perlak
8 Tempat Sampah Tertutup/Khusus
D. Perabotan
1 Kursi kerja
2 Meja tulis biro
1.11. Gizi
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Layanan Gizi
1 Pengukur Lingkar Lengan Atas (Lila)
2 Timbangan Bayi
3 Timbangan Detecto
4 Papan Panjang Badan Bayi
5 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)
6 Skinfold Calipers
7 Metline ( Pengukur Lingkar Pinggang )
B. Bahan Habis Pakai
1 Cairan Desinfektan Tangan
2 Cairan Desinfektan Ruangan
C. Perlengkapan
1 Food Model
2 Leaflet Diet
3 Poster-Poster Gizi
4 Kartu Status Px
5 Tempat Sampah Tertutup
D. Perabotan
1 Lemari Gantung (Locker Tempat Leaflet)
2 Lemari Kaca
3 Meja Tulis biro
4 Kursi
1.12. Laktasi
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Laktasi
-

B. Bahan Habis Pakai

1 Kapas Steril
2 Sabun Cuci
3 Tisu kering
4 Tisu Basah non Alkohol
C. Perlengkapan
1 Tirai
2 Toples untuk kapas steril
Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka
3
dan Tetek-Tetekan)
4 Dispenser/Termos Air Panas
5 Lap/Serbet Bersih
6 Gel Pendingin
7 Sterilizer Botol ASI
8 Media KIE tentang ASI
9 Tempat Sampah Tertutup
D. Perabotan
1 Lemari Es
2 Meja Tamu
3 Kursi Tamu
1.13. Dapur
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Dapur
Kompor Gas, Teflon 2 Sumbu, Selang Gas dan
1
Tutup Pengaman -
Tabung Gas Tanpa Isi, Besi, Ukuran Standar 15
2
kg -
3 Panci Ukuran Kecil, Allumunium, -
4 Panci Ukuran Sedan g, Allumunium, -
5 Panci Ukuran Besar, Allumunium, -
Wajan Ukuran Sedan g, Stainless Steel, Diameter
6
36 cm -
Wajan Ukuran Besar, Stainless Steel, Diameter 38
7
cm -
8 Dandang/Risopan, Allumunium, Diameter 34 cm -
9 Loyang Aluminium, Aluminium -
10 Pisau Dapur, Baja -
11 Piring Makan, Melamin, Diameter 22 cm -
12 Piring Kecil Datar, Melamin, Diameter 10 cm -
13 Piring Kue Cekung, Melamin, Diameter 10 cm -
14 Mangkuk Sayur, Melamin, Diameter 20 cm -
15 Gelas Minum, Melamin, Diameter 8 cm -
16 Gelas Ukur, Kaca Tahan Panas, Diameter 10 cm -
17 Cangkir Bertutup -
18 Teko Air Minum, Allumunium, Diameter 24 cm -
19 Sendok Makan, Stainless Steel -
20 Sendok Kecil, Stainless Steel -
Sendok Sayur, Stainless Steel, Diameter 9 cm ,
21
Tangkai 27 cm -
22 Garpu Makan, Stainless Steel -
Tutup dan Tatakan Gelas, Melamin, Diameter 7
23
cm -
24 Baki/Nampan, Stainless Steel -
25 Baskom, Stainless Steel, Diameter 34 cm -
26 Cobek dan Ulekannnya, Batu -
27 Kocokan Susu -
28 Nampan -
29 Parutan, Stainless -
30 Pembuka Botol/Kaleng -
Saringan Santan/Kelapa, Stainless Steel, Diameter
31
20 cm -
32 Saringan Teh, Plastik, Diameter 10 cm -
33 Serok, Stainless Steel -
34 Serbet Makan, Kain, Ukuran 40 x 40 -
Sodet, Stainless Steel, Diameter 9 cm , Tangkai 27
35
cm -
36 Talenan, Kayu, Ukuran 20 x 25 cm -
37 Tempat Air Minum, Plastik Tebal, Volume 10 liter -
38 Termos Air Panas, Plastik Tebal, Volume 1,5 liter -
39 Timbangan Kue, Ukuran 2 kg -
40 Alat Makan Pasien Anak -
Bila Listrik memungkinkan, dapat ditambah penyediaan peralatan sebagai berikut :

41 Kulkas 2 Pintu, Dilengkapi dengan Freezer -

42 Blender, Standar -
43 Rice Cooker, Stainless Steel, dalam Teflon -
44 Oven, Stainless Steel -
45 Mixer dengan Dudukan, Plastik , Stainless Steel -
46 Bakaran Roti, Stainless Steel (Oven Toaster) -
B. Bahan Habis Pakai
1 Cairan Pembersih Lantai -
2 Sabun Cuci -
3 Insekti Killer -
C. Perlengkapan
1 Bak Cuci Piring 2 Lubang, Stainless Steel -
2 Baskom Diameter 20 cm , Plastik -
3 Baskom Diameter 35 cm , Plastik -
4 Baskom Diameter 50 cm , Plastik -
5 Ember, Plastik, Diameter 30 cm -
6 Tempat Sampah 15 liter + Tutup, Plastik -
7 Trolley untuk Makanan 3 Susun -
Pelengkap Kebersihan (Sapu, Sikat, Lap, Alat/Kain
8
Untuk Pel) -
D. Perabotan
Lemari Penyimpan Makanan, Lemari 2 Pintu,
1
Susun 4 -
2 Meja Persiapan -
3 Rak-Rak Makanan -
4 Rak piring, Tertutup, Kaca Dof, 4 Pintu (2 Sekat) -
5 Tempat Sampah Tertutup -
1.14. Penyuluhan
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Penyuluhan
1 Proyektor/LCD Proyektor + OHP
Layar Ukuran 1 x 1,5 m/ Screen yang dapat
2
Digulung
3 Portable Generator (Lapangan)
4 Megaphone/Public Audio System
5 Televisi & Antena
6 Video/VCD DVD Player
7 Wireless System/Amplifier & Wireless Microphone
8 Kamera Foto digital
9 Papan Tulis Putih
10 Bulletin Board
11 Flip Chart (Standard)
12 Boneka/Phantom Bayi Baru Lahir
13 Cetakan Jamban
14 Phantom Gigi Anak
15 Phantom Gigi Dewasa
16 Phantom Mata Ukuran Asli
17 Phantom Panggul Wanita
18 Alat Permainan Edukatif ( APE )
19 Food Model
B. Bahan Habis Pakai
1 Poster Poster Program ( gizi, gigi, KIA/KB,dll )
C. Perlengkapan
1 Jam/timer
2 Kabel Tambahan, @ 20 m
3 Kendaraan Roda Dua untuk Penyuluhan
4 Komputer/Laptop + Printer
5 Tempat Sampah Tertutup
D. Perabotan
1 Kursi Kerja
2 Lemari Alat-Alat Audiovisual
3 Meja Tulis
1.14.1. Sanitasi Air
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Sanitasi Air
1 5000 Photo Meter
Boks Pendingin, Tahan Dingin Selama 7 hari (Cool
2
Boks)
3 Botol Sampel Air Bermulut Lebar
4 Botol Sampel Air Berpemberat
5 Cakram (Kekeruhan Kolam Renang)
Comperator untuk mengukur (Iron, Magnese,
6
Nitrat, Nitrit, Total Hardness, Total Disolved Solid
7 Jerigen (Wadah Sampel)
8 Digital Chlorin Test Kit
9 Digital Ph Meter
10 Digital Termometer
11 Termometer
12 Turbidity Meter
13 Tabung Pengukur Kekeruhan
Komparator untuk Mengukur Kadar Chlor (Chlor
14
Meter)
Penangkap Nyamuk Dan Larva (Surveilance
15
Vektor Kit)
16 Pengukur Colinesterasel (Cholisterase Kit))
17 Pengukur Kelembaban (Hygrometer)
Soil Test Kit (Alat untuk Pengukur Jumlah Cacing
18
dalam Tanah, Dll)
B. Bahan Habis Pakai
1 Sabun Desinfeksi
2 Sarung Tangan Steril
3 Kantong Plastik Steril
C. Perlengkapan
1 Tas Pembawa Sample
2 Tas Lapangan
3 Lampu Senter
1.14.2. Sanitasi Makanan
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Sanitasi Makanan
1 Alat Pengukur Kebutuhan Nutrisi Rumah Tangga
Alat Pengukur Kontaminasi Makanan dan
2
Minuman (Food Sanitation Kit)
3 Fly Sweep Net (Fly Griil)
4 Pipet Tetes
5 Pisau Pemotong yang Steril
6 Sarung Tangan Steril
7 Selang Pipa Plastik Diameter 0,25 inchi
8 Sendok
9 Sendok Tahan Karat
10 Termos Es
B. Bahan Habis Pakai
1 Sabun Desinfeksi
2 Sarung Tangan Steril
3 Kantong Plastik Steril
C. Perlengkapan
1 Tas Pembawa Sample
2 Tas Lapangan
1.15. Farmasi
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Layanan Obat
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro)
2 Mortir-stamper
3 Shaker
4 Termometer
5 Gelas Pengukur
6 Label untuk botol obat
7 Pipet Berskala
8 Corong
B. Bahan Habis Pakai
1 Kertas pembungkus obat
2 Plastik Obat
3 Botol Obat
4 Sendok obat 5 ml
5 Sendok obat 15 ml
6 Aquades
C. Perlengkapan
1 Buku Penerimaan Obat dan Bahan Habis Pakai
2 Buku Pengeluran Obat dan Bahan Habis Pakai
3 Kartu Stok masing-masing obat
4 Poster tentang obat
5 Leaflet tentang obat
6 Buku Farmakope Indonesia
7 Buku Informasi Spesialite Obat Indonesia (ISO)
8 Buku Informasi Obat Nasional Indonesia (IONI)
9 Formulir Etiket
10 Formulir Resep
11 Formulir Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat
12 Formulir Berita Acara Pemusnahan Resep
13 Tempat Sampah Tertutup
D. Perabotan
1 Lemari Obat
2 Rak Obat
3 Lemari Es
4 Lemari Arsip Resep
5 Meja Kerja
6 Kursi Kerja
1.16. Laboratorium
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Peralatan
1 Albuminometer (Esbasch)
2 Fotometer
3 Hematology Analizer (HA)
4 POCT (Point of Care Testing)
5 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual
6 Inkubator
Komparator Preparat untuk Pemeriksaan
7
Golongan Darah
8 Lampu Spiritus
9 Lancet
10 Mikroskop Binokuler
11 Pemanas/Penegas dengan Air
12 Penghisap Karet
13 Pinset Anatomis (untuk Specimen)
14 Pipet Serologi
15 Rotator Plate
16 Sengkelit/ OSE
17 Sentrifus Listrik
18 Sentrifuse Mikrohematokrit
19 Sterilisator
20 Tabung Kapiler Mikrohematokrit
21 Tabung Sentrifus tanpa Skala
22 Tensimeter
23 Termometer 0 50 Derajat Celcius (Skala C)
24 Torniquet
25 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine)
26 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah)
B. Peralatan Gelas
1 Beker, Gelas
2 Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir
3 Botol Pencuci
4 Botol Tetes 60 cc
5 Corong Kaca (5 cm)
6 Erlenmeyer, Gelas
7 Gelas Pengukur (100 cc)
8 Pipet Berskala (Vol 1 cc)
9 Pipet Berskala (Vol 10 cc)
10 Pipet Semi Otomatik
11 Pipet Tetes
12 Tabung Reaksi
C. Bahan Habis Pakai
1 Carik Celup (Reagen)
2 Sabun Tangan atau Antiseptik
3 Disposable Syringe, 1 cc
4 Disposable Syringe, 10 cc
5 Disposable Syringe, 2,5 cc - 3 cc
6 Disposable Syringe, 5 cc
7 Kaca Penutup (Dek Glass)
 8 Kertas Golongan Darah
9 Kertas Lakmus (Isi 100 lb)
10 Kertas Lensa (Isi 100 lb)
11 Kertas Saring
12 Kertas Saring (Isi 100 lb)
13 Kit Rapid Test (Reagen)
14 Objek Glass
15 Pensil Kaca
16 Penusuk Jari Untuk Mengambil Darah
Pot Dahak Mulut Lebar Tembus Pandang Tutup
17
Ulir
18 Sarung Tangan
19 Blue Tip
20 Yellow Tip
21 Wadah Urin
D. Perlengkapan
1 Kaki Tiga
2 Kawat Asbes
3 Penjepit Tabung Dari Kayu
4 Rak Pengering
5 Rak Pewarna Kaca Preparat
6 Rak Tabung Reaksi
7 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
8 Alat Hitung Manual (Differential Telling)
9 Timer (Pengukur Waktu)
10 Jas Laboratorium
11 Sikat Tabung Reaksi
12 Ember Pengukur Plastik dengan Tutup
13 Tempat Sampah Tertutup
14 Tempat Sampah untuk Limbah Spesimen
E. Perabotan
1 Kursi Kerja
2 Meja Tulis
3 Lemari Es
1.17. Ambulance
PUSKESMAS
No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan
Non Perawatan Perawatan
A. Peralatan
1 Suction pump dengan kateter ukuran 6F 16F
Punya satu ukuran 6F 10 F
Punya satu ukuran 12 F 16 F
2 Oksigen supply dengan regulator dan flowmeter
3 Masker Oksigen
Bagian Valve Mask (untuk manual esuscitator
4 dioperasikan tangan dengan valve dewasa > 1000
ml dan anak 450 750 ml
5 Airways
Nasopharingeal (16F 34F) ukuran anak, dewasa
Oropharingeal (0-5) ukuran bayi, anak, dewasa
6 Pulse oximeter dengan ukuran anak dan dewasa
7 Pengisap lendir
8 AED (Automated External Defibrillator)
9 Collars
10 Stretcher
11 Tensimeter
12 Stetoskop anak
13 Stetoskop dewasa
14 Termometer
B. Bahan Habis Pakai
1 Bandages
2 Bandages Segitiga
3 Kassa Steril
4 Jarum untuk Menjahit Luka
5 Kapas
6 Plester
7 Kantong Urine
8 Cold packs
9 Sabun Tangan atau Antiseptik
10 Cairan Pembersih Luka
11 Jelly Pelumas
12 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
13 Tempat Sampah Disposible
C. Perlengkapan
1 Formulir pasien
2 Pertolongan persalinan :
- Handuk
- Kassa
- Pengikat tali pusat
- Gunting steril
- Pengisap lendir
- Penjepit tali pusat
- Sarung tangan steril
- Selimut bayi
3 Papan penyangga tulang belakang
4 Penyangga kepala
5 Selimut dewasa
 6 Seprei
7 Bantal
8 Sarung bantal
9 Handuk
10 Waskom
11 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
12 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
13 Kotak Penyimpan Pisau Jarum atau Pisau Bekas
14 Senter
15 Tempat Sampah Tertutup
1.18. Puskesmas Keliling

No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan

A. Peralatan
1 Alat Pemasang IUD
2 Alat Pemasang, Norplant
3 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
4 Bein Lurus Besar
5 Bein Lurus Kecil
6 Botol Mulut Lebar
7 Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir
8 Diagnostik Set, Lengkap
9 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
10 Gelas Pengukur (16 Oz/500 ml)
11 Gunting Bedah Standar, Lengkung
12 Gunting Pembalut (Lister)
13 Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus
14 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
15 Kateter, Logam Untuk Wanita, No.12
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-
17
Hegar)
18 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder)
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm
19
(Cheattle)
20 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
21 Mangkok untuk Larutan
22 Manset Anak; dengan Velecro
23 Meteran
24 Palu Pengukur Reflek
25 Pengukur Panjang Bayi
26 Pengungkit Akar Gigi Kanan (Mesial/Cryer Mesial)
27 Pengungkit Akar Gigi Kiri (Mesial/Cryer Distal)
28 Penjepit Tabung dari Kayu
29 Penumpat Plastis
30 Penusuk Jari untuk Mengambil Darah
31 Pinset Anatomis, 14,5 cm
32 Pinset Anatomis, 18
33 Pinset Gigi
34 Pipet Tetes
35 Pompa Payudara untuk Asi
36 Sandaran Kepala
37 Semprit Untuk Telinga dan Luka
38 Semprit, Air
39 Semprit, Gliserin
40 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 1 cc
41 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 10 cc
42 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 2 cc
43 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 5 cc
44 Silinder Korentang Kecil
45 Skalpel Tangkai Pisau Operasi
46 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10)
47 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
48 Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)
49 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)
50 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type
 Chisel/Mesial)
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type
51
Chisel/Distal)
52 Sonde Lengkung
53 Sonde Lurus
54 Sonde Uterus/ Penduga
55 Spalk
56 Spatula Pengaduk Semen
57 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
58 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
59 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedan g
60 Standar Waskom, Tunggal
61 Sterilisator (Pemanas Alkohol)
62 Stetoskop
63 Stetoskop Janin
64 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm
65 Sudip Lidah, Logam, Panjang 16,5 cm
66 Tandu Lipat
Tang Pemotong Tulanguntuk Anak(Knabel Tang),
67
15 cm
68 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet
69 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas
Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar
70
Bawah
71 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas
72 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah
73 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan
74 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri
75 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah
76 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas
Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan
77
Taring Bawah
78 Tangkai untuk Kaca Mulut
79 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
80 Tensimeter
81 Termometer Anak
82 Termometer Dewasa
83 Timbangan Bayi
84 Timbangan Dewasa
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup
85
(50 x 75 mm)
86 Toples Kapas/Kasa Steril
87 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
88 Torniket Karet
89 Waskom Bengkok
90 Waskom Cekung
91 Waskom Cuci
92 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
B. Bahan Habis Pakai
1 Sabun Tangan atau Antiseptik
2 Disposable Syringe, 1 cc
3 Disposable Syringe, 10 cc
4 Disposable Syringe, 3 cc
5 Disposable Syringe, 5 cc
6 Chromic Catgut
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang
7
Bulat
 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang
8
Segitiga
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang
9
Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang
10
Segitiga
11 Jarum Semprit Air
12 Kaca Preparat
13 Kain Balut Segitiga (Mitella)
14 Kateter, Karet No.10 (Nelaton)
15 Kateter, Karet No.12 (Nelaton)
Lempeng Kaca Pengaduk Semen (Glass Slab)
16
10 x 7,5 x 1 cm
17 Sarung Tangan
18 Selang Karet untuk Anus cm
19 Tabung Reaksi (12 mm)
C. Perlengkapan
1 Kompor Minyak Tanah (Portable)
2 Lampu Senter
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc
4 Sikat Tangan
5 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
6 Tas Kanvas Tahan Air
7 Celemek Plastik (Schort) (Panjang 52 inchi)
8 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
9 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas
10 Tempat Sampah Tertutup
11 Formulir Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
1.19. Puskesmas Pembantu

1.19.1. Poliklinik Umum

No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan

A. Peralatan
1 Aligator Forsceps P.247
2 Ari Sound Timer
Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241, Ukuran
3
Kecil, Besar, Sedang
4 Dilatator No.1
5 Duk Bolong, Sedan g
6 Gambar Anatomi Mata
7 Gunting Bedah Standar, Lurus
8 Gunting Benang
9 Gunting Pembalut, Lister
10 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
11 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
12 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
13 Meja Instrumen/Alat
14 Meteran
15 Pinset Anatomis (Untuk Specimen)
16 Pinset Anatomis, 14,5 cm
17 Pinset Anatomis, 18 cm
18 Pinset Bayonet P.245
19 Pinset Bedah 18 cm
20 Pinset Bedah, 14,5 cm
21 Pisau Pencukur
22 Pulsa Meter/Alat Ukur Nadi
Reading Card Edisi Bahasa Indonesia/Kartu Tes
23
Penglihatan Dekat
24 Silinder Korentang Steril
25 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10)
26 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
27 Sterilisator (Pemanas Alkohol)
28 Stetoskop
29 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm
30 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya
31 Tensimeter, Air Raksa + Manset Anak
32 Termometer Dahi dan Telinga
33 Termometer Dewasa
34 Termometer Rectal
35 Timbangan Dewasa
36 Tonometer Schiotz
37 Toples Kapas/Kasa Steril
38 Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm)
B. Bahan Habis Pakai
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
2 Sabun Tangan dan Antiseptik
3 Disposable Syringe, 1 cc
4 Disposable Syringe, 10 cc
5 Disposable Syringe, 3 cc
6 Disposable Syringe, 5 cc
7 Jarum Anel
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang
8
Bulat
 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang
9
Segitiga
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang
10
Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang
11
Segitiga
12 Benang Silk
13 Chromic Catgut
14 Kateter, Karet No.10 (Nelaton)
15 Kateter, Karet No.14 (Nelaton)
16 Mangkok untuk Larutan
17 Optivisor Da.3 Atau Da.5
18 Pelilit Kapas/Cotton Aplicator
19 Pengait Serumen dan Sendok Serumen
20 Pisau Silet
21 Sarung Tangan
22 Selang Karet untuk Anus
23 Semprit, Gliserin
24 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 1 cc
25 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 10 cc
26 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 2 cc
27 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 5 cc
28 Torniket Karet
29 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
C. Perlengkapan
1 Handuk Kecil untuk Lap Tangan
2 Lampu Senter
3 Lampu Spiritus
4 Sikat Tangan
5 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
6 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
7 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas
8 Steek Laken (Sprei Kecil)
9 Tempat Sampah Tertutup
10 Waslap
11 Pispot
12 Formulir Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
D. Perabotan
1 Lemari Peralatan
1.19.2. Kesehatan Ibu dan Anak

No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan

A. Kebidanan dan Kandungan

1 Stetoskop
2 Tensimeter Dewasa
3 Sudip Lidah
4 Sudip lidah logam panjang 12 cm
5 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm
6 Lancet
7 Palu Refleks
8 Timbangan Dewasa
9 Dopler
10 Pita Pengukur Lila
11 Meteran
12 PengukurTinggi Badan (Microtoise)
13 Sonde mulut
14 Sonde Uterus/Penduga
15 Termometer Dewasa
16 Termometer Rectal
17 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
18 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
20 Spekulum Vagina (Sims)
21 Anuskop
22 Gunting Benang
23 Gunting Episiotomi
24 Gunting Verband
25 Korcher Tang
26 1/2 Klem Korcher
27 Lemari Peralatan
28 Mangkok untuk Larutan
29 Masker Dewasa untuk Ambu Bag
30 Pinset Anatomi Pendek
31 Pinset Anatomi Panjang
32 Pinset Bedah
33 Pisau Pencukur
34 Pelvimeter Obstetrik
35 Pompa Payudara untuk ASI
36 Safety Box /Needle Destroyer
37 Silinder Korentang Steril
38 Tabung untuk bilas vagina
39 Bak Instrumen dengan tutup
40 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
41 Bengkok Kecil
42 Bengkok Besar
43 Tampon Tang
44 Toples Kapas / Kasa Steril
45 Torniket Karet
46 Tromol Kasa / Kain Steril
USG 2 Dimensi (dengan Ketentuan Ada Dokter
47
Terlatih)
48 Waskom Bengkok
49 Waskom Cekung
50 Sterilisator Uap
51 Meja Ginekologi
52 Lampu Periksa
53 Meja Instrumen / Alat
Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya (G
54
With Foldable Stepstool)
55 Stetoskop Janin
56 Stetoskop Neonatus
57 Termometer Bayi
58 Timbangan Bayi
59 Pengukur Panjang Badan Bayi
66 Pengukur Lingkar Kepala
61 Pengukur Lingkar Kepala
62 Pengukur Panjang Badan Bayi
63 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb
64 Alat Penghisap Lendir Elektrik
65 Ambu bag
66 Busi Heiger
67 Gunting Tali Pusat
68 Infant warmer
69 Inkubator bayi dengan 6 jendela
70 Klem Pean
71 Kulkas Vaksin
72 Masker Bayi untuk Ambu Bag
73 Penjepit Uterus
74 Penutup Mata (Okluder)
75 Vaccine Carrier
C.Bahan Habis Pakai
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
2 Alkohol
3 Sabun Tangan atau Antiseptik
4 Kasa
5 Benang Silk
6 Chromic Catgut
7 Kapas
8 Kateter Karet
9 Masker
10 Sarung tangan
11 Disposable Syringe, 1 cc
12 Disposable Syringe, 2,5 3 cc
13 Disposable Syringe, 5 cc
14 Disposable Syringe, 10 cc
15 Larutan Desinfectan
16 Kateter
17 Cairan NaCl
18 Pipa Lambung
19 Pelumas
20 Lidi kapas
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi
21
no. 23 dan 25
22 Sarung Tangan
D. Perlengkapan
1 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
2 Baki Logam Tempat Akat Steril Bertutup
3 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas
 4 Baskom Cuci Tangan
5 Buku Register Bayi
6 Buku Register Ibu
7 Buku Kohort Ibu
8 Buku KIA
9 Register Kohort Bayi
10 Baju Kaos Anak
11 Baju Berkancing
12 Celemek Plastik (Schort)
13 Diagram Medis dengan Piktogram
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2
14
bulan
15 Formulir Laporan Kesehatan Bayi
16 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi
17 Formulir Askep/Kebidanan
18 Formulir Informed Consent
19 Formulir ANC
20 Formulir Partograf
21 Formulir Persalinan/nifas dan KB
22 Formulir Laporan
23 Formulir Rujukan
24 Formulir Surat Kelahiran
25 Formulir Surat Kematian
26 Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin
27 Lampu Senter
Lampu Untuk Penerangan dan Memberi
28
Kehangatan
29 Handuk
30 Kain
31 Perlak
32 Bantal
33 Sarung Bantal
34 Selimut
35 Selubung Alat
36 Sprei
37 Steek Laken
38 Pin hole (Cakram Berlubang)
39 Tabung Oksigen dengan regulator
40 Timer (Alat Pengukur Waktu)
41 Waslap
42 Tempat Sampah Tertutup
43 Pispot
1.19.3. KB

No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan

A. Peralatan
1 Alat Pemasang IUD
2 Alat Pengait IUD
3 Alat Tulis
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
B. Bahan Habis Pakai
1 Disposable Syringe, 10 cc
2 Disposable Syringe, 3 cc
3 Disposable Syringe, 5 cc
4 Duk Bolong, Sedang
5 Gunting Bedah Standar, Lurus
6 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
7
Tajam/Tumpul
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
8
Tumpul/Tumpul
9 Jarum Suntik, Disposable (No.02)
10 Jarum Suntik, Disposable (No.12)
11 Jarum Suntik, Disposable (No.14)
12 Jarum Suntik, Disposable (No.20)
13 Klem Tampon Uterus, 25 cm (Bozemann)
14 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder)
15 Lampu Senter
16 Lemari Peralatan
17 Mangkok Dan Busa Untuk Cuci
18 Mangkok Untuk Larutan
19 Meja Ginekologi
20 Pinset Anatomis, 14,5 cm
21 Pinset Anatomis, 18 cm
22 Sarung Tangan, No. 6 1/2
23 Sarung Tangan, No. 7
24 Sarung Tangan, No. 7 1/2
25 Sikat Tangan
26 Silinder Korentang Steril
27 Sonde Uterus/Penduga
28 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
29 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
31 Standar Waskom, Tunggal
32 Stetoskop
33 Tempat Sampah Basah & Kering, Bertutup
34 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya
35 Termometer Klinis
36 Timbangan Dewasa + Tinggi Badan
37 Toples Kapas/Kasa Steril
C. Perlengkapan
1 Waskom Bengkok
2 Waskom Cekung
3 Waslap
4 Tempat Sampah Tertutup
1.19.4. Laboratorium

No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan

A. Peralatan
Alat Pemeriksaan Hb dengan metode POCT
1
(fotometer dengan microcuvette)
2 Pensil Kaca
3 Penusuk Jari Untuk Mengambil Darah)
B. Bahan Habis Pakai
1 Reagen pemeriksaan golongan darah ABO Rhesus
2 Reagen tes kehamilan (Carik celup HCG)
3 Carik celup urin (protein dan glukosa)
4 Kaca Preparat
5 Tabung Reaksi (12 mm)
C. Perlengkapan
1 Lampu Spiritus Isi 120 cc
2 Penjepit Tabung dari Kayu
3 Rak Pewarna Kaca Preparat
4 Tempat Untuk Proses Pembuangan Limbah
5 Waskom Cuci
6 Tempat Sampah Tertutup
1.19.5. Bidan Kit

No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan

A. Peralatan
1 Stetoskop
2 Stetoskop Janin
3 Stetoskop Neonatus
4 Termometer Bayi
5 Termometer Dewasa
6 Termometer Rectal
7 Tensimeter Dewasa
8 Sudip Lidah
9 Sudip lidah logam panjang 12 cm
10 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm
11 Lancet
12 Palu Refleks
13 Timbangan Dewasa
14 Timbangan Bayi
15 Dopler
16 Pita Pengukur Lila
17 Pengukur Panjang Badan Bayi
18 Pengukur Lingkar Kepala
19 Pengukur Lingkar Kepala
20 Pengukur Panjang Badan Bayi
21 PengukurTinggi Badan (Microtoise)
22 Meteran
23 Sonde mulut
24 Sonde Uterus/Penduga
25 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
26 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
27 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
28 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb
29 Alat Penghisap Lendir Elektrik
30 Ambu bag
31 Busi Heiger
32 Spekulum Vagina (Sims)
33 Anuskop
34 Gunting Benang
35 Gunting Episiotomi
36 Gunting Verband
37 Gunting Tali Pusat
38 Klem Pean
39 Korcher Tang
40 1/2 Klem Korcher
41 Pompa Payudara untuk Asi
42 Mangkok untuk Larutan
43 Masker Dewasa untuk Ambu Bag
44 Masker Bayi untuk Ambu Bag
45 Pinset Anatomi Pendek
46 Pinset Anatomi Panjang
47 Pinset Bedah
48 Pisau Pencukur
49 Penjepit Uterus
50 Pelvimeter Obstetrik
51 Pompa Payudara untuk ASI
52 Silinder Korentang Steril
53 Tabung untuk bilas vagina
54 Bak Instrumen dengan tutup
55 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
56 Bengkok Kecil
57 Bengkok Besar
58 Tampon Tang
59 Toples Kapas / Kasa Steril
60 Torniket Karet
61 Tromol Kasa / Kain Steril
62 Penutup Mata (Okluder)
63 Waskom Bengkok
64 Waskom Cekung
B. Barang Habis Pakai
1 Alkohol
2 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
3 Sabun Tangan atau Antiseptik
4 Kasa
5 Kapas
6 Chromic Catgut
7 Kateter Karet
8 Masker
9 Sarung tangan
10 Disposable Syringe, 1 cc
11 Disposable Syringe, 2,5 3 cc
12 Disposable Syringe, 5 cc
13 Disposable Syringe, 10 cc
14 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan
Bayi no. 23 dan 25
15 Kateter
16 Cairan NaCl
17 Pelumas
18 Lidi kapas
C. Perlengkapan
1 Buku KIA
2 Buku register : ibu, bayi, anak, KB
3 DTT set untuk merebus alat kesehatan
4 Ember untuk menyiapkan larutan Khlorin
5 Ember untuk membersikan alat
6 Formulir Informed Consent
7 Formulir ANC
8 Formulir Partograf
9 Formulir Persalinan/nifas dan KB
10 Formulir Laporan
11 Formulir Rujukan
12 Formulir Surat Kelahiran
13 Formulir Surat Kematian
14 Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin
15 Formulir Permintaan Darah
16 Perlengkapan Pakaian Bayi
17 Perlengkapan Pakaian Ibu
18 Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat
19 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
20 Stop Watch
21 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
22 Tempat Jarum Suntik
23 Tempat Kain Kotor
24 Tempat Plasenta
25 Tempat Sampah Tertutup
26 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas
27 Tempat Penyimpanan Peralatan Bersih
1.20. UKBM

1.20.1. Posyandu

No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan

A. Peralatan
1 Timbangan Dacin disertai sarung timbangan
2 Timbangan Orang Dewasa (Berdiri)
3 Pengukur Lebar Lengan Atas (LILA)
B. Bahan Habis Pakai
Kartu Menuju Sehat (KMS) Anak laki- Laki dan
1
Perempuan atau Buku KIA
Obat Gizi ( Kapsul Vitamin A, Tablet Tambah
2
Darah)
C. Perlengkapan
1 Alat Bantu Penyuluhan
3 Buku Pencatatan Pelaporan
4 Kartu Bantu Pencatatan
5 Buku Panduan Kader Posyandu
6 Alat permainan Edukatif (APE)
7 Lembar Balik SKDN
8 Gelas Minum 200 cc
9 Piring Makan dan Sendok
10 Tempat Sampah Tertutup
D. Perabotan
Meja Pendaftaran, Pencatatan, Penyuluhan,
1
Pelayanan Kesehatan KB
2 Kursi
1.20.2. Poskesdes/Polindes

No Jenis Layanan, Alat dan Sarana Kesehatan

A. Peralatan
1 Stetoskop
2 Stetoskop Janin
3 Stetoskop Neonatus
4 Termometer Dahi dan Telinga
5 Termometer Dewasa
6 Termometer Rectal
7 Tensimeter Dewasa
8 Sudip Lidah
9 Sudip lidah logam panjang 12 cm
10 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm
11 Lancet
12 Palu Refleks
13 Timbangan Dewasa
14 Timbangan Bayi
15 Dopler
16 Pita Pengukur Lila
17 Pengukur Panjang Badan Bayi
18 Pengukur Lingkar Kepala
19 Pengukur Lingkar Kepala
20 Pengukur Panjang Badan Bayi
21 PengukurTinggi Badan (Microtoise)
22 Meteran
23 Sonde mulut
24 Sonde Uterus/Penduga
25 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
26 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
27 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
28 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb
29 Alat Penghisap Lendir Elektrik
30 Ambu bag
31 Busi Heiger
32 Spekulum Vagina (Sims)
33 Anuskop
34 Gunting Benang
35 Gunting Episiotomi
36 Gunting Verband
37 Gunting Tali Pusat
38 Klem Pean
39 Korcher Tang
40 1/2 Klem Korcher
41 Pompa Payudara untuk Asi
42 Mangkok untuk Larutan
43 Masker Dewasa untuk Ambu Bag
44 Masker Bayi untuk Ambu Bag
45 Pinset Anatomi Pendek
46 Pinset Anatomi Panjang
47 Pinset Bedah
48 Pisau Pencukur
49 Penjepit Uterus
50 Pelvimeter Obstetrik
51 Pompa Payudara untuk ASI
52 Silinder Korentang Steril
53 Tabung untuk bilas vagina
54 Bak Instrumen dengan tutup
55 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
56 Bengkok Kecil
57 Bengkok Besar
58 Tampon Tang
59 Toples Kapas / Kasa Steril
60 Torniket Karet
61 Tromol Kasa / Kain Steril
62 Penutup Mata (Okluder)
63 Waskom Bengkok
64 Waskom Cekung
65 Vaccine Carrier
66 Sterilisator Uap
B. Bahan Habis Pakai
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
2 Alkohol
3 SabunTangan atau Antiseptik
4 Kasa
5 Benang Silk
6 Catgut
7 Kapas
8 Kateter Karet
9 Masker
10 Sarung tangan
11 Disposable Syringe, 1 cc
12 Disposable Syringe, 2,5 3 cc
13 Disposable Syringe, 5 cc
14 Disposable Syringe, 10 cc
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan
15
Bayi no. 23 dan 25
16 Kateter
17 Cairan NaCl
18 Pelumas
19 Lidi kapas
C. Perlengkapan
1 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
2 Baskom Cuci Tangan
3 Buku register Bayi
4 Buku register Ibu
5 Buku Kohort Ibu
6 Buku KIA
7 Register Kohort Bayi
8 Baju kaos anak
9 Baju berkancing
10 Celemek Plastik (Schort)
11 Diagram medis dengan piktogram
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2
12 bulan
13 Formulir Laporan Kesehatan Bayi
14 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi
15 Formulir Askep/Kebidanan
16 Formulir Informed Consent
17 Formulir ANC
18 Formulir Partograf
19 Formulir Persalinan/nifas dan KB
20 Formulir Laporan
21 Formulir Rujukan
22 Formulir Surat Kelahiran
23 Formulir Surat Kematian
24 Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin
25 Formulir Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
26 Lampu Senter
Lampu Untuk Penerangan dan Memberi
27
Kehangatan
28 Handuk
29 Kain
30 Perlak
31 Bantal
32 Sarung Bantal
33 Selimut
34 Selubung Alat
35 Sprei
36 Steek Laken
37 Pin hole (Cakram Berlubang)
38 Tabung Oksigen dengan regulator
39 Timer (Alat Pengukur Waktu)
40 Waslap
41 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
42 Tempat Sampah Tertutup
43 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas
44 Pispot
45 Sikat Tangan
46 Standart Waskom
D. Perabotan
1 Lemari Alat
2 Bangku Tunggu
3 Kursi
4 Lemari Arsip
5 Meja Biro
E. Laboratorium
1. Carik celup urin (protein dan glukosa)
2 Carik celup HCG es kehamilan)
3 POCT (Fotometer dengan microcuvette)
Reagen pemeriksaan golongan darah ABO
4
Rhesus)
5 Pipet Tetes 3 ml
6. Kertas lakmus