NASKAH KERJASAMA

ANTARA
PIK R SMADHAHA CARE
SMA PAWYATAN DHAHA KEDIRI
DENGAN
PUSKESMAS BALOWERTI
KOTA KEDIRI
Nomor :
Nomor :

TENTANG
PENGEMBANGAN PUSAT INFORMASI KONSELING REMAJA / MAHASISWA
(PIK-R/M)

Pada hari ini, Selasa Tanggal 12 Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dra. Kanthi Rahayu
Jabatan : Penanggungjawab PIK R SMADHAHA CARE
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PIK R SMADHAHA CARE yang
berkedudukan di Jalan Balowerti II/ 37-A Kota Kediri, untuk selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA;
Nama : dr.Henri Mulyono
Jabatan : Kepala Puskesmas Balowerti
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Balowerti yang
berkedudukan di Kelurahan Balowerti Kota Kediri, untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara terpisah disebut sebagai PIHAK dan
secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK.
PARA PIHAK bersepakatan mengadakan kerja sama dalam rangka pengembangan
pusat informasi konseling remaja, pengabdian masyarakat dan penelitian di lingkungan SMA
Pawyatan Dhaha Kediri dengan ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Kerjasama ini dibuat berlandasan ketentuan-ketentuan dasar dari masing-masing

pihak, yang memungkinkan diadakannya kerjasama lintas sektoral.

Pasal 2

Kerjasama ini didorong oleh semangat dan rasa tanggungjawab bersama PARA
PIHAK, dalam upaya meningkatkan penyebarluasan media komunikasi informasi dan
edukasi (KIE) secara benar bagi remaja sehingga siap dalam memberikan pelayanan yang
optimal kepada masyarakat.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

1. PIHAK KEDUA membantu PIHAK KESATU dalam hal Pengembangan Pusat

Informasi Konseling Remaja SMADHAHA CARE SMA Pawyatan Dhaha Kediri.
2. PIHAK KEDUA siap dan sungguh-sungguh menerima bantuan dalam rangka
Pengembangan Pusat Informasi Konseling Remaja SMADHAHA CARE SMA
Pawyatan Dhaha Kediri.
3. Mendorong peningkatan kualitas SDM Pusat Informasi Konseling Remaja
SMADHAHA CARE SMA Pawyatan Dhaha Kediri.

Pasal 4
LINGKUP KERJASAMA

1. Pembinaan tentang mekanisme kepengurusan Pusat Informasi Konseling Remaja

2. Peningkatan SDM Pusat Informasi Konseling Remaja SMADHAHA CARE SMA
Pawyatan Dhaha Kediri.
3. Kegiatan pengabdian masyarakat
4. Kegiatan penelitian
 Pasal 5
PEMBIAYAAN

Pembiayaan yang timbul dari pelaksanaan kerjasama ini akan ditanggung oleh
anggaran masing-masing PIHAK sesuai dengan peran dan fungsinya masing-masing, serta
sumber-sumber lain yang sah dan tidak mengikat

Pasal 6
PEMANTAUAN DAN EVALUASI

PARA PIHAK sepakat untuk bersama-sama melakukan pemantauan dan evaluasi

terhadap pelaksanaan dari kerja sama ini yang hasilnya disampaikan setiap saat kepada
masing-masing PIHAK atau dalam pertemuan koordinasi yang dilaksanakan secara teratur
dengan waktu yang disepakati oleh PARA PIHAK.

Pasal 7
PERJANJIAN OPERASIONAL

Hal-hal teknis yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur
kemudian dalam perjanjian Operasional yang disepakati bersam oleh PARA PIHAK.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak, maka penyelesaian akan
dilaksanakan dengan cara musyawarah.

Pasal 9
PERUBAHAN

9.1.Apabila PARA PIHAK menginginkan perubahan atas kerjasama ini maka PARA PIHAK
mengajukannya secara tertulis selambat-lambatnya dua bulan pemberitahuan di muka.
9.2.Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (9.1.) dituangkan dalam suatu addendum
yang merupakan bagian tidak terpisah dari kerjasama ini.
 Pasal 12
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu tiga tahun terhitung sejak tanggal
ditandatanganinya perjanjian kerjasama ini dan dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan
PARA PIHAK.

Pasal 13
PENUTUP

Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing sama bunyinya serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani diatas materai yang cukup
oleh PARA PIHAK.
Demikian PARA PIHAK telah mendatangani Kerjasama ini pada hari Selasa, tanggal
12, bulan Januari dan tahun 2016 yang telah disebutkan diatas untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Penanggungjawab
PUSKESMAS BALOWERTI PIK R SMADHAHA CARE

dr.Henri Mulyono Dra. Kanthi Rahayu