Anda di halaman 1dari 47

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer,
2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000
mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga
berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah
wanita, lebih dari setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap
cedera bagian tubuh lainya (Smeltzer and Bare, 2008 ).
Setiap tahun di Amerika Serikat , mencatat 1,7 juta kasus trauma kepala 52.000
pasien meninggal dan selebihnya di rawat inap . Trauma kepala juga merupakan penyebab
kematian ketiga dari semua jenis trauma di kaitkan dengan kematian . Menurut Penelitian
yang di lakukan oleh natroma Trauma Project di Islamic Republik of iran bahwa ,diantara
semua jenis trauma tertinggi di laporkan yaitu sebanyak 78,7 % trauma kepala dan kematian
paling banyak juga di sebabkan oleh trauma kepala ( Karbakhsh,zand,Rouzrokh, Zarei,2009)
Menurut data World Health Organization (WHO), tahun 2005 cidera kepala akibat
kecelakaan lalu lintas di Amerika Latin 41,7%, Korea Selatan 21,9%, dan Thailand 21%.
Setiap tahunnya banyak orang meninggal dunia akibat kecelakaan bermotor. Sedangkan
pada tahun 2008 di dunia diperkirakan sebanyak 1,2 juta nyawa melayang setiap tahunnya
sebagai akibat kecelakaan bermotor, diperkirakan sekitar 0,3 sampai 0,5 mengalami cidera
kepala. (Masamah, 2010).
Data dari Ditlantas Markas Besar Kepolisian RI menunjukan bahwa pada tahun 2009
terdapat 99,951 korban kecelakaan lalu lintas denagan 18,46% (18,448 korban) meninggal.
Korban kecelakaan lalu lintas di Indonesia adalah pengedara sepeda motor yang
menyebabkan terjadinya cidera kepala menempati peringkat pertama dalam persentase
33,2%. (wahyudi, Hery: 2009).
Di Indonesia diperkirakan lebih dari 80% pengendara mengalami resiko kecelakaan
bermotor 20% diantaranya mengalami cidera kepala dan cidera permanen, tingginya angka
kecelakaan lalu lintas tidak lepas dari mudahnya orang untuk memiliki kesadaran bermotor
sehingga resiko terjadinya kecelakaan tinggi.
Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan, cedera kepala
sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala atau askep cidera kepala baik
cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat harus ditangani secara serius.
Cedera pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf pusat sehingga dapat terjadi
penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan untuk mendeteksi adanya trauma
dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera kepala.
Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah
sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan
dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta
neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi
kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi ringan
segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004). Cedera kepala menduduki
tingkat morbiditas dan mortalitastertinggi , oleh karena itu di perlukan pemahaman dan
pengelolaan yang lebih baik terutama tentang penanganan ( A,B,C,D, E )pencegahan cedera
otak skunder dan cara merujuk penderita secepat mungkin oleh petugas kesehatan berada di garis
depan .
Menurut data yang di peroleh dari rekam medik RSUD Prof Dr MA Hanafiah SM
Batusangkar pada tahun 2017 dari 10 diangnosa tertinggi ,cedera kepala dalam urutan
pertama, yaitu dari jumlah kunjungan kecelakaan lalu lintas sebanyak 750 kunjungan, jumlah
cedera kepala 309 adalah cedera kepala di mana , cedera kepala ringan sebanyak 274 oarang
,cedera kepala sedang 20 orang dan cedera kepala berat 15 ( di Rujuk ) orang.dan yang
meninggal 8 oarang. Dengan demikian lebih dari 40 % kasus kecelakaan lalu lintas adalah
trauma kepala .
Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus Karya Ilmiah Akhir dengan judul
Asuhan Keperawatan Pada Tn. B dengan Cedera Kepala Sedang di Ruang Instalasi Gawat
Darurat RS Prof Dr MA Hanafiah SM Batusangkar tahun 2017
B. Tujuan penulisa
1. Tujuan umum
Adapun tujuan umum dalam pembuatan karya ilmiah akhir ners ini adalah
untuk mendapatkan gambaran umum tentang penatalaksanaan keperawatan pada
klien dengan cedera kepala sedang.
2. Tujuan khusus
a. Mahasiswa mampu memahami tentang teori penyakit cedera kepala
sedang di ruang bedah rs prof dr ma hanafiah sm batu sangkar.
b. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
cedera kepala sedang
c. Mahasiswa mampu menganalisa jurnal tentang cedera kepala sedang
d. Mahasiswa mampu membandingkan antara jurnal, teori, dan kasus cedera
kepala sedang.
C. Manfaat penelitian
1. Bagi peneliti
Hasil penelitian ini di harapkan dapat menambah wawasan peneliti tentang asuhan
keperawatan yang di berikan kepada pasien dengan cedera kepala sedang dan peneliti
juga berharap asuhan keperawatan tentang pasien dengan cedera kepala sedang dan lebih
di kembangkan oleh peneliti lain dengan diagnosa keperawatan lainnya.
2. Bagi instansi pendidikan
Dapat di jadikan sebagai bahan untuk pelaksanaan pendidikan serta masukkan dan
membandingkan untuk penelitian lebih lanjut asuhan keperawatan pada pasien dengan
cedera kepala sedang.
3. Bagi peneliti lain
Hasil pembahasan makalah ini dapat di gunakan sebagai data awal bagi rekan- rekan dan
peneliti berikutnya.
4. Bagi klien
Di harapkan bagi klien untuk mau menerima asuhan keperawatan yang di berikan
sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan
intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho,
2011).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung
pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan
oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran
yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia,
dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak
(Batticaca, 2008).
Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu
kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda
tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan
jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan.

B. Klasifikasi
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Mekanisme
a. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor,
kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat
kekerasaan (pukulan).
b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan
benda-benda tajam/runcing.
2. Berdasarkan Beratnya Cidera
The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma
Scale ( Mansjoer, dkk, 2000) :
a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien
sadar dan berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak
ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan
pusing, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria
cedera sedang sampai berat.
b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi
dan stupor), pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti
perintah sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam,
konkusi, amnesia paska trauma, muntah, tanda kemungkinan fraktur kranium
(tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan
serebrospinal).
c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan
derajat kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam,
tanda neurologis fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.

C. Etiologi
Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera
olah raga, kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru
(Corwin, 2000).
Penyebab utama cedera kepala meliputi : kecelakaan lalu lintas > 50% kasus ,
Pukulan , Kejatuhan benda, Kecelakaan kerja / Industri , cedera lahir dan luka tembak
( Cholik Harun dan Saiful Nurhidayat ; 2009 : 49 )

D. Patofisiologi dan Pathway


Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan
pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia
otak seperti penurunanadenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer
dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang
terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan
otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat
dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,
berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat
berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral,
hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita
cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi
autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak
(Tarwoto, 2007).

E. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala, yaitu:
1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang dapat
dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).
2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena regangan
dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan
pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali proyektil.

F. Komplikasi
1. Perdarahan intra cranial
2. Kejang
3. Parese saraf cranial
4. Meningitis atau abses otak
5. Infeksi
6. Edema cerebri
7. Kebocoran cairan serobospinal

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.
2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,
determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan
jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.
6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
7. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika
terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
8. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial (Musliha, 2010).
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya
cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti
hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan
nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).
Penatalaksanaan umum adalah:
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6. Atasi shock
7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.

Penatalaksanaan lainnya:
1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai
dengan berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.
3. Pemberian analgetika
4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 %
atau gliserol 10 %.
5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat
diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam
pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa
5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8
jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui
NGT (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea.
Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:
1. Pemantauan TIK dengan ketat
2. Oksigenisasi adekuat
3. Pemberian manitol
4. Penggunaan steroid
5. Peningkatan kepala tempat tidur
6. Bedah neuro.
Tindakan pendukung lain yaitu:
1. Dukungan ventilasi
2. Pencegahan kejang
3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi
4. Terapi anti konvulsan
5. Klorpromazin untuk menenangkan klien
6. Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).

I. Konsep Asuhan keperawatan


Pengkajian Kegawatdaruratan :
1. Primary Survey
a. Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya
obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah,
fraktur mandibula atau maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat
dilakukan chin lift atau jaw thrust. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan
nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari
leher.
b. Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang
terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon
dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding
dada dan diafragma.
c. Circulation dan hemorrhage control
1) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan
oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan
informasi mengenai keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
2) Kontrol Perdarahan
d. Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.
e. Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.

2. Secondary Survey
a. Fokus assessment
b. Head to toe assessment

1. Pengkajian
Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi dan
keperahan, cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara
berjalan tidak tegang.
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.
d. Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.
e. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan
fungsi.
a. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope,
kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman,
perubahan penglihatan seperti ketajaman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental,
konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.
f. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang
hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.
g. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi
nafas berbunyi)
h. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak,
tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam,
gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
i. Interaksi sosial
Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang,
disartria.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK
b. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula
oblongata/cedera jaringan otak
c. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
d. Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko
infeksi
e. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.

3. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukanMonitoring tekanan intrakranium:
perfusi jaringanasuhan keperawat- an Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda
cerebral b.d edema2 x 24 jam klien penurunan perfusi serebral: gangguan
serebral, peningkatanmenunjukan status mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan
TIK sirkulasi dan tissue kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.
perfusion cerebral Hindari tindakan valsava manufer
membaik dengan KH: (suction lama, mengedan, batuk terus
TD dalam rentang menerus).
normal (120/80 Berikan oksigen sesuai instruksi dokter
mmHg) Lakukan tindakan bedrest total
Tidak ada tanda Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari
peningkatan TIK badan (30-40 derajat)
Klien mampu Minimalkan stimulasi dari luar.
bicara dengan Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran
jelas, menunjukkan
Monitor tanda-tanda TIK
konsentrasi,
Batasi gerakan leher dan kepala
perhatian dan
Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk
orientasi baik
meningkatkan volume intravaskuler
Fungsi sensori
sesuai perintah dokter.
motorik cranial
utuh : kesadaran
membaik (GCS 15,
tidak ada gerakan
involunter)
2. Pola nafas tidakSetelah dilakukan Kaji status pernafasan klien
efektif b.dasuhan keperawat-an Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas
gangguan/kerusakan 2 x 24 jam klien Beri posisi head up 35-45 derajat
pusat pernafasan dimenunjukan pola Monitor perubahan tingkat kesadaran,
medula nafas yang efektif status mental, dan peningkatan TIK
oblongata/cedera dengan KH: Beri oksigen sesuai anjuran medik
jaringan otak Pernafasan 16-
Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan
20x/menit, teratur
dan pemeriksaan
Suara nafas
bersih
Pernafasan
vesikuler
Saturasi O2:
95%
3. Nyeri akut b.d agenSetelah dilakukanManajemen nyeri :
injuri fisik Asuhan keperawat-an Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
1x24Jam tingkat karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
kenyamanan klien dan faktor presipitasi).
meningkat, nyeri Observasi reaksi nonverbal dari
terkontrol dg KH: ketidaknyamanan.
Klien melaporkan Gunakan teknik komunikasi terapeutik
nyeri berkurang untuk mengetahui pengalaman nyeri
dg scala nyeri 2-3 klien sebelumnya.
Ekspresi wajah Kontrol faktor lingkungan yang
tenang mempengaruhi nyeri seperti suhu
klien dapat ruangan, pencahayaan, kebisingan.
istirahat dan tidur Kurangi faktor presipitasi nyeri.
v/s dbn Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis).
Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi
nyeri..
Kolaborasi untuk pemberian analgetik
i. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
4. Trauma, tindakanSetelah dilakukanKonrol infeksi :
invasife, asuhan keperawatan Bersihkan lingkungan setelah dipakai
immunosupresif, jam infeksi pasien lain.
kerusakan jaringanterdeteksi dg KH: Batasi pengunjung bila perlu.
faktor resiko infeksi Tdk ada tanda- Lakukan cuci tangan sebelum dan
tanda infeksi sesudah tindakan keperawatan.
Suhu normal Gunakan baju, masker dan sarung
( 36-37 c ) tangan sebagai alat pelindung.
Pertahankan lingkungan yang aseptik
selama pemasangan alat.
Lakukan perawatan luka, drainage,
dresing infus dan dan kateter setiap hari,
jika ada.
Berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi


Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
Monitor hitung granulosit dan WBC.
Monitor kerentanan terhadap infeksi.
Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
5. Defisit self care b/dSetelah dilakukanBantuan perawatan diri
kelemahan fisik,askep 2 x 24 jam Monitor kemampuan pasien terhadap
penurunan kesadaran. klien dan keluarga perawatan diri yang mandiri
dapat merawat diri : Monitor kebutuhan akan personal
dengan kritria : hygiene, berpakaian, toileting dan
Kebutuhan klien makan, berhias
sehari-hari Beri bantuan sampai klien mempunyai
terpenuhi kemapuan untuk merawat diri
(makan, Bantu klien dalam memenuhi
berpakaian, kebutuhannya sehari-hari.
toileting, berhias, Anjurkan klien untuk melakukan
hygiene, oral aktivitas sehari-hari sesuai
higiene) kemampuannya
Klien bersih dan Pertahankan aktivitas perawatan diri
tidak bau. secara rutin
Dorong untuk melakukan secara
mandiri tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
Anjurkan keluarga untuk ikutserta
dalam memenuhi ADL klien
BAB III
TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
IDENTITAS
Nama : Tn.B Ruang Rawat : Ruangan Neurologi
Umur : 17 Thn No Rekam Medik : 10 81 31
Pendidikan : SMA Tgl/jam masuk : 26-04-2017/ 07:30
Suku : Minang Tgl/jam pengkajian : 26-04-2017/ 08:00
Agama : Islam Diagnosa Medis : Cidera Kepala
Status Perkawinan : belum kawin Sedang
Informan : Pasien, orang tua dan
Rekam Medik
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang :
PBM Ruangan Bedah kiriman IGD dg keluhan:
- Penurunan kesadaran tingkat : kesadaran Samnolen
- Pada tanggal 26 april 2017 jam 07.10 wib terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh
penolong ke puskesmas lima kaum, karena pasien tidak sadar dan banyak mengeluarkan darah
di kepala , lalu pasien di rujuk ke IGD RS Prof Dr MA Hanafiah SM Batusangkar .
- Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, Luka Robek pada kepala bagian frontal kiri
ukuran 4 x 0,5 x 0,2 cm , terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom 6 cm pada mata
kiri, terdapat luka lecet pada lutut kaki kiri .
- Tekanan darah : 150/90,
- Nadi : 132x/i,
- RR : 28 x/i,
- S : 37,2 C.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Klien tidak pernah masuk rumah sakit dan menderita sakit lainnya
1. Penyakit : Asma Stroke Gastritis Infeksi Lainnya, sebutkan
2. Pola Hidup : merokok kurang olahraga diet tidak teratur stres sex bebas
penggunaan obat terlarang
3. Faktor Resiko : hipertensi diabetes melitus hiperkolesterolemia penyakit lainnya,
Sebutkan..
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : hipertens diabetes meliatus penyakit jantung

1. FISIOLOGIS
Data Subjektif
OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Pernapasan : Sesak berhubungan dengan pengeluaran darah dari hidung , tidak


terdapat pernafasan cuping hidung, oksigen terpasang 2 lpm dengan
nasal kanul
Perokok : tidak merokok , - pak/hari -/ hari , lama dalam tahun : -
Riwayat Penyakit paru sebelumnya : Tidak ada
Sirkulasi : 28x/menit
Riwayat Hipertensi : tidak ada masalah jantung : Tidak ada
Demam rematik : Tidak ada Edema mata kaki/kaki : Tidak ada
Flebitis : Tidak ada Penyembuhan lambat : Iya
Klaudikasi : ada
Ekstremitas : Kesemutan : Ada Kebas : Tidak ada
Batuk/hemoptisis : Tidak Ada
Perubahan frekuensi/jumlah urin : Frekuensi BAK normal
Nyeri dada : Tidak ada
Data Objektif :
OKSIGENASI DAN SIRKULASI Pernapasan :
Pernapasan : Frekuensi : 28x/menit Kedalaman : retraksi dada Simetris : Simetris
kiri kanan
Penggunaan Otot Bantu napas : Ada Cuping Hidung : Tidak ada.
Fremitus : Tidak ada
Bunyi Napas : terdapat suara tambahan paru, perkusi paru resonan
Sianosis : Jari Tidak ada Tubuh Tidak ada
Karakteristik Sputum : Tidak ada
Fungsi mental/gelisah: Pasien gelisah dan tidak tenang

Sirkulasi :
Bunyi jantung : perkusi jantung pekak
Frekuensi : 132x/menit Irama Tachikardi Kualitas Terisi Penuh
Tekanan Vena Jugularis : Tidak kuat 4cm
Jantung (Palpasi) : Getaran tidak ada getaran disaat sistole dan diastole Dorongan kuat
angkat
Hemodinamik : Nadi Karotis : 132x/menit Irama nadi : r egular
Nadi Jugularis : 125 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Temporalis : 118 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Radialis : 132 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Femoralis : 126 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Popliteal : 124 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Postibial : 120 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Dorsalis Pedis : 130 x/menit Irama nadi : regular
TD Kanan Baring : 150/90mmHg, TD Kanan Duduk : 130/80 mmHg,
TD Kanan Berdiri : 140/90mmHg TD Kiri Baring : 130/90mmHg,
TD Kiri Duduk : 130/80 mmHg, TD Kiri Berdiri : 130/80mmHg
Ekstremitas :
Suhu :36.5OC, Warna : Tidak anemis, Akral : hangat
Pengisian Kapiler : test allen negatif ( 5 detik) Varises : tidak ada.
Kuku : Pengisian kapiler (CRT) 2dtk Penyebaran Rambut : rata
Warna : Mukosa Bibir : kering , Punggung kuku : Merah muda tidak sianosis
Konjungtiva : tidak anemis, Sklera Tidak ikterik
Diaforesis : keringat normal
Penunjang :
Nilai Lab Nilai Normal
Leukosit : 13.000mm 3500-10.000
Eritrosit : 5.190.000mm 3.800.000-5.800.000
Hb :13,5 g/dl 11-16.5
Ht : 39,9% 35-50
Trombosit : 151.000mm 150.000
Golongan Darah O
GDR :166mg/dl <180
Foto thoraks (tgl.............) : 3/5/2015
Kesan : Tidak terdapat fraktur thorak

Ekhokardiografi (tgl.........) : Tidak diperiksa


Kesan :

EKG (tgl 14/03/2017)


Kesan : Atrial Tachycardia
LVH ( Left Ventricular Hypertrophy)

Masalah Keperawatan
Gangguan perfusi perifer

Data Subjektif
MAKANAN DAN CAIRAN

Diit biasa (tipe) : Pasien dipuasakan Jumlah makanan per hari: -


Makan terakhir /masukan : Malam tgl 02/05/2017 Pola diit : makanan biasa + lauk+ sayur
Kehilangan selera makan : - Mual/muntah Mual/muntah
Nyeri ulu hati : Tidak
Disembuhkan oleh : -
Alergi makanan : Tidak ada alergi pada makanan
Gangguan menelan : Pasien tidak sadakan diri
Gigi : Gigi lengkap
Berat badan biasa : 50 kg perubahan berat badan 0 kg
Penggunaan diuretik : Tidak

Data Objektif :
BB : 55 Kg TB : 165 cm
Pemasangan NGT : ada
Lingkar perut : 64cm
Bentuk tubuh : atletis dan kiposis
Turgor kulit : baik
Edema : Umum : Tidak ada, dependen : Tidak ad,a Asites : Tidak ada
Shifting dullness : Tidak ada
Pembesaran tiroid : Tidak ada
Hernia : Tidak ada
Halitosis : Tidak ada
Kondisi gigi/gusi : gigi lengkap
Bising usus : 10x/menit
Nyeri tekan uluhati: Tidak ada nyeri tekan ulu hati
Perkusi abdomen : Timpani
Intake dan output
Intake Output
Makan - BAB 1x/hari
Minum - ml/hari BAK 100cc/2 jam
IVFD 2000ml/hari

Penunjang :
Lab :
Nilai Lab Nilai Normal
Leukosit : 13.000mm 3500-10.000
Eritrosit : 5.190.000mm 3.800.000-5.800.000
Hb :13,5 g/dl 11-16.5
Ht : 39,9% 35-50
Trombosit : 151.000mm 150.000
Golongan Darah O
GDR :166mg/dl <180

USG Abdomen (Tanggal ) tidak ada


Kesan : -

Endoskopi (tanggal ) tidak ada


Kesan : -

Masalah Keperawatan :
Pasien dipuasakan
Data Subjektif :
ELIMINASI Pola BAB : nomal 1x/ hari Penggunaan laksatif : tidak ada
Karakter feses : Lunak BAB terakhir : pagi jam 05:00 wib
Riwayat perdarahan Tidak ada Hemoroid : Tidak ada
Konstipasi : Tidak ada Diare : Tidak ada
Menggunakan ostomy : Tidak ada
Penggunaan laksatif : Tidak ada
Pola BAK 100cc/2 jam Retensi : Tidak ada dysuria : Tidak ada
Inkontinensia : Tidak ada. Urgensi : Tidak ada
Keseringan : Ada Tidak lepas : Tidak
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada

Data objektif :
Abdomen : Nyeri tekan : Tidak ada lunak/keras : Lunak
Masa : Tidak ada masa Linggar perut :64cm
Bising usus : Normal
Hemoroid : Tidak ada
Cairan ostomy : Tidak ada
Konsistensi feses : Lunak warna feses : Kuning
Warna urine : Kuning jernih
Kateterisasi : Tidak pakai
Urostomy : Tidak
Dialisa : Tidak ada

Penunjang :
Laboratorium
Nilai Lab Nilai Normal

USG Ginjal ( tanggal : ) Tidak ada


Kesan :

Masalah Keperawatan :
Perubahan eliminasi urin
Data Subjektif :
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Pekerjaan : pelajar Aktivitas/Hobi : mancing
Aktivitas Waktu luang : Les
Perasaan bosan/tidak puas : klien orangnya tidak putus asa
Keterbatasan karena kondisi : Pasien penurunan kesadaran
Keluhan :
Pola Tidur :
Tidur Jam : 21:00 wib. Tidur siang : - wib
Kebiasaan tidur : Normal
Insomnia : Tidak Penyebab : -
Rasa segar saat bangun : Iya
Data Objektif :
Penggunaan alat bantu : Tidak
Toleransi aktifitas : semua kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarga
Pelaksanaan aktifitas :mandiri/parsial/dibantu
Jenis aktifitas yang dibantu : ADL
Keterbatasan gerak : Ekstremitas kiri atas : terpasang infuse RL 12 gtt / menit ukuran iv catt
no 20 di tangan kanan, Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, di kaki kanan, tidak
terdapat edema.

Masa/tonus otot : Ekstremitas kiri terganggu karena terpasang IVFD


Postur :sedang Tremor : tidak
Rentang gerak : Normal Kekuatan : Kaki kanan 5, kaki kiri 5
Tangan kanan 5, tangan kiri 5
Deformitas : ada

Penunjang :
Rontgen (tanggal : ) Ada

Pemeriksaan Lainnya : _

Masalah Keperawatan :
Intoleransi aktivitas
Data Subjektif :
PROTEKSI Riwayat cedera : Cidera kepala
Riwayat hipertermi :Tidak ada
Alergi : Tidak ada

Data Objektif :
Kulit : Luka l bagian lutut kiri, luka robek kepala bagian frontal 4x0.5x0.2cm,
luka lecet di pipi kiri
Inisial operasi, karakteristik tidak ada
Drainese, karakterisktik Tidak ada
Lainnya,
Rambut dan kuku : agak kotor
Suhu : 36.5 0C
Membran Mukosa : lembab
Respon Inflamasi : kemarahan panas Tidak ada
Integritas Kulit : Baik
Luka Bakar : Tidak ada
Tandai Lokasi :

Keadaan Luka : Luka robek bagian frontal 4x05x0.2 cm


Luka lecet pada pipi kiri
Oedema palpebra mata kiri
Perdarahan dari hidung
Luka lecet pada bibir

Penunjang : -

Masalah Keperawatan :
- Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
- Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik
Skala Resiko Jatuh Morse :

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.


1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh Tidak 24
dalam 3 bulan terakhir? Ya 0

2. Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki Tidak 0


lebih dari satu penyakit? Ya 15 0
3. Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0
0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini pasien Tidak 0
terpasang infus? Ya 20 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:


- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri) 20
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental
-Pasien menyadari kondisi dirinya 0 15
- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 55

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan


Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Skala Braden untuk Luka Tekan

PARAMETER TEMUAN SKOR

Persepsi sensori 1. Tidak merasakan 2. Gangguan sensori 3. Gangguan sensori 4. Tidak ada
atau respon pada bagian pada 1 atau 2 gangguan
terhadap stimulus permukaan tubuh ekstremitas atau sensori, 4
nyeri, kesadaran atau hanya berespon pada berespon penuh
menurun berespon pada perintah verbal tapi
terhadap
stimuli nyeri tidak selalu mampu
mengatakan perintah
ketidaknyamanan verbal.

Kelembapan 1. Selalu terpapar 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit kering


oleh keringat
atau urine basah

Aktivitas 1. Terbaring ditempat 2. Tidak bisa berjalan 3. Berjalan dengan 4. Dapat berjalan
tidur atau tanpa sekitar
bantuan. Ruangan

Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah


bergerak merubah posisi perubahan posisi tanpa 2
secara tepat dan posisi bantuan
teratur tubuh atau ekstremitas
dengan mandiri

Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3. Mampu 4. Dapat


menghabiskan 1/3 menghabiskan menghabiskan menghabis kan 1
porsi makannya, porsi lebih dari porsi porsi
sedikit minum, makanannya atau makannya Makannya,
puasa atauminum air intake cairan tidak
putih, atau mendapat kurang dari jumlah memerlukan
infus lebih optimum suplementasi
dari 5 hari nutrisi.

Gesekan 1. Tidak mampu 2. Membutuhkan 3. Membutuhkan


mengangkat bantuan minimal bantuan 1
badannya sendiri, mengangkat minimal
atau spastik, tubuhnya mengangkat
kontraktur atau tubuhnya
Gelisah

TOTAL SKOR
12

Keterangan :
Resiko ringan jika skor 15-23
Resiko sedang jika skor 13-14
Resiko berat jika skor 10-12
Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10
Data Subjektif :
INDERA/SENSE Keluhan : Tidak ada keluhan di alat indra pasien

Data Objektif :
Penglihatan : Normal, kacamata/lensa kontak tidak ada, .katarak tidak ada,
glaukoma Tidak ada
Buta ka/ki Tidak ada
Pendengaran : Normal
Penghidu : Normal
Pengecap : Normal
Peraba : Normal

Penunjang : Tidak ada

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

Data Subjektif :
NEUROLOGI

Rasa ingin pingsan/pusing : ada


Sakit kepala : ada
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : Ekstremitas kiri agak lemah
Stroke (gejala sisa) -
Kejang : Kejang tidak ada

Data Objektif :
Kesadaran : E3 M5 V3
Samnolen
Status Mental: tidak terorientasi

Afasia : Tidak Disfagia ada


Ukuran / Reaksi Pupil : Kanan : 2 mm/............ Kiri : 2 mm/............
Kaku Kuduk : negatif
Kernig Sign : negatif
Laseque: : negatif
Brudzinnsky I : negatif
Brudzinsky II : negatif
Babinsky : positif
Nervus Kranialis :
No Nervus Data pengkajian
1 N. Olfaktorius Tidak terganggu
2 N. Optikus Tidak terganggu
3 N.Okulomotorius Tidak terganggu
4 N. Troklearis Tidak terganggu
5 N. Trigeminus Tidak terganggu
6 N. Abdusen Tidak terganggu
7 N. Fasialis Tidak terganggu
8 N. Vestibulokohklearis Tidak terganggu
9 N. Glosofaringeus Tidak terganggu
10 N. Vagus Tidak terganggu
11 N. Assesorius Tidak terganggu
12 N. Hipoglosus Tidak terganggu

Refleks : Reflek Normal


Genggaman lepas : kanan 5 kiri 5

Penunjang
CT Scan Kepala (tanggal : ) Tidak dilakukan

Masalah Keperawatan
-ketidakefektifan Perfusi jaringan perifer
ENDOKRIN

Riwayat DM : tidak ya, sejak ................


pembengkakan kelenjar : tidak ya, ............................

Data Penunjang
Labor
Nilai Lab Nilai Normal
GDR : 166 mg/dl <180

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan di endokrin
Data Objektif :
SEKSUALITAS Pasien usia remaja sekolah

Pria :
Rabas Penis : Tidak ada Gangguan Prostat : tidak ada
Sirkumsisi : Tidak ada Vasektomi : Tidak ada
Melakukan pemeriksaan sendiri : Tidak Payudara/testis tidak ada pemeriksaan
Pemeriksaan prostat terakhir : Tidak ada

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan seksualitas
NYERI/KETIDAKNYAMANAN

Data Subjektif
Lokasi Kaki kiri sakit Frekuensi 8 Kualitas berat Durasi jika beraktifitas
Penjalaran ada

Data Objektif

Masalah Keperawatan :
Nyeri
2. MODE KONSEP DIRI
KONSEP DIRI
Data Subjektif
Sensasi tubuh : Klien merasakan penurunan fungsi ekstremitasnya
Citra Tubuh :
Konsistensi diri ...............................................................................................................................................
n : Klien konsistensi terhadap pengobatan di rumah sakit
Ideal Diri :
Etik Spritual Diri : Klien belum sadar sepenuhnya
Data Objektif
Status emosional
Tenang : pasien gelisah
Cemas : Tidak ada
Marah : Tidak ada
Menarik Diri : Pasien belum sadar sepenuhnya
Takut : ada .
Mudah tersinggung : Tidak ada
Tidak sabar : Sabar
Euphoria : Tidak
Respon fisiologis yang terobservasi : meningkatnya Tanda-tanda Vital spt
Tekanan Darah meningkat
Meningkatnya denyut nadi
Pernafasan cepat

Masalah Keperawatan :
. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik
3. MODE FUNGSI PERAN
Apakah memiliki cukup energi untuk melakukan aktivitas di rumah ? : tidak ya
Apakah bekerja di luar rumah ? : tidak ya, jelaskan .Klien seorang pelajar
Jika tidak, apakah pernah bekerja di luar rumah ? : tidak pernah
Jika pernah, apakah penyakit ini yang membuat tidak lagi bekerja ? : ya bukan
Berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat : tidak ya,
sebutkan........................................................................................
Berpartisipasi dalam terapi : selalu kadang-kadang jarang tidak
pernah
Lain lain ............................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

4. MODE INTERDEPENDENSI
PERILAKU
Orang lain yang bermakna : Bapak
Citra Tubuh : Klien belum sadar sepenuhnya
Konsistensi diri : -
Ideal Diri : Klien tidak merasa rendah diri
Moral Etik Spritual Diri : Klien rajin beribadah

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

Discharge Planning :
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : 8/05/2017
2. Sumber yang tersedia : Orang : Orang tua, Keuangan : Orang tua memilik penghasilan cukup
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang: Pola makan,
istirahat, aktivitas
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan : Kepala
Penyiapan makanan : Makanan Biasa Berbelanja : Tidak ada
Transportasi : Motor sendiri
Ambulasi : Tidak ada
Obat/terapi :
1. Asam mefenamat 3 x 1 tablet
2. Neurodex 2 x 1 tablet
3. Ranitidin 2 x 1 tablet
4. Ciprofloxacim 2 x 1 tablet

Pengobatan : Klien disuruh kembali kontrol ke poliklinik Bedah dan Fisiotherapy untuk
pengobatan lanjutan
Perawatan luka : ada
Bantuan perawatan diri : Menjaga pola makan sehat, Pola hidup sehat dan ROM
Gambaran fisik rumah : Permanen
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : Ibu
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : Mobil

Nama Perawat : Tanda Tangan : Hari / Tanggal :

RENI Kamis/11-05-
2017

Penatalaksanaan
Tanggal Nama Obat Golongan Indikasi Efek samping Kontra Indikasi
/26/04/2017 -RL 6 jam/kolf Obat resep Untuk mengembalikan
keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi
, Hipernatremia
-Citicoline -Obat resep
Kehilangan kesadaran, Syock, hypotensi, ruam,
2x500 mg Neurotropik Hipersensitivitas
gangguan syaraf,trauma insomnia, sakit kepala,
-Obat vasodilator kepala, operasi otak, diplopia,diare, mual,
citicoline
perifer stroke iskemik

- Cefotaxim antibiotic Infeksi-infeksi yang

2x1gr golongan disebabkan oleh kuman


antara lain:
sefalosporin
Infeksi saluran
G ( Obat keras)
pemafasan bagian
- Obat antipatelet bawah (termasuk
pneumonia).
Infeksi kulit dan
struktur kulit.
Infeksi tulang dan
sendi.
Infeksi intra-
abdominal.
infeksi saluran
kemih

- Ranitidin Terapi tukak


Antasid
2x1 amp lambung

- Cetorolac 3x30mg Terapi jangka pendek


Analgetik
untuk nyeri akut
berat
- Kalnex 3x500mg untuk membantu
Tranexamic
acid menghentikan
kondisi perdarahan

- Vit K 3x1 amp Untuk anti


Vitamin
phitonadion perdarahan
/membantu
mengurangi
perdarahan

27/04/2017 SDA
28//04/2017 SDA

Data fokus :
DS:
- Klien mengatakan sakit pada kepala
- Klien menunjukkan lokasi sakit pada kepala
- Klien mengatakan tidak bisa melakuakan aaktivitas sendiri,tetapi di bantu oleh perawat,
keluarga ,pasien mengatakan sakit kepala.
- Klien mengatakan tangan susah digerakkan karena pasang IVFD

DO :
- Tekanan Darah 150/90mmHg
- Lemah, kesadaran: samnolen
- , GCS: E3V3M5,
- terpasang O2 dengan nasal kanul=2L.
- Pernafasan: 28x/m, nafas pendek dan cepat ,irama nafas tidak teratur, serta terdapat
penggunaan otot bantu pernafasan
- terdapat hematom pada mata kiri ,
- terdapat luka jahit di kepala dan keluar darah dari hidung, klien tampak meringis
kesakitan
- Nadi 132x/menit Suhu : 37,20C,
- Pasien merintih kesakitan,
- pupil isokor.RP + /+
- rambut klien kotor terdapat bercak darah dirambut,
- bau mulut tidak sedap,
- kulit tubuh tampak kotor

Analisa Data
No Data Etiologi (berdasarkan Masalah keperawatan
patofisiologi)
1 DS : Pasien mengatakan Gangguan perfusi jaringan Menurunnya aliran darah ke
sakit pada kepala serebral serebral
DO : Lemah, kesadaran:
samnolen, GCS:
E3V3M5, terpasang O2
dengan nasal
kanul=2L.TD
150/90,Pernafasan: 28x/m
, terdapat hematom pada
mata kiri , terdapat luka
jahit di kepala dan keluar
darah dari hidung, klien
tampak meringis
kesakitan
2 DS : - Karena adanya Ketidak efektifan pola nafas
DO : Ku : lemah, mekanisme penurunan
kesadaran : Samnolen, kebutuhan oksigen yang
GCS : E3V3M5, meningkat dan
terpasang O2 dengan nasal mentebabkan
kanul=2 L, Keluar darah hiperventilasi
dari hidung Pernafasan :
28x/m, nafas pendek dan
cepat ,irama nafas tidak
teratur, serta terdapat
penggunaan otot bantu
pernafasan
3 DS :Pasien menunjukkan Heamatom mata kiri dan Agen injuri fisik
lokasi sakit pada kepala luka robek di kepala
DO : Ku : Lemah,
kesadaran : Samnolen,
GCS : E3V3M5, klien
terpasang infus, terpasang
O2 dengan nasal kanul 2 l/
m, Tekanan darah :
150 / 90 mmHg, Nadi:
132x/m, Suhu : 37,20C,
Pernafasan : 28x/m,
Pasien merintih kesakitan,
pupil isokor.RP + /+
4 DS :Pasien mengatakan Penurunan kesadaran, Defisit self care
tidak bisa melakuakan kelemahan fisik
aaktivitas sendiri,tetapi di
bantu oleh perawat,
keluarga ,pasien
mengatakan sakit kepala.
DO : Ku : Lemah,
kesadaran : Samnolen,
GCS : E3V3M5, rambut
klien kotor terdapat bercak
darah dirambut, bau mulut
tidak sedap, kulit tubuh
tampak kotor

Diagnosa keparawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan penurunan aliran darah ke serebral
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik
Perencanaan
No NOC NIC Aktivitas Keperawatan
Diagnosa
1 Tujuan :
- Setelah dilakukan Monitoring a. Kaji, observasi, evaluasi
asuhan tekanan tanda-tanda penurunan
keperawatan 3 x intrakranium: perfusi serebral: gangguan
24 jam klien mental, pingsan, reaksi
menunjukan status pupil, penglihatan kabur,
perfusion cerebral nyeri kepala, gerakan bola
membaik dengan mata.
KH: b. Hindari tindakan valsava
- TD dalam rentang manufer (suction lama,
normal (120/80 mengedan, batuk terus
mmHg) menerus).
- Tidak ada tanda c. Berikan oksigen sesuai
peningkatan TIK instruksi dokter
- Klien mampu bicara d. Lakukan tindakan bedrest
dengan jelas, total
menunjukkan e. Posisikan pasien kepala
konsentrasi, lebih tinggi dari badan (30-
perhatian dan 40 derajat)
orientasi baik f. Minimalkan stimulasi dari
- Fungsi sensori luar.
motorik cranial utuh g. Monitor Vital Sign serta
:kesadaran membaik 2. Monitor Tanda tingkat kesadaran
( GCS 15 ) Vital h. Monitor tanda-tanda TIK
i. Batasi gerakan leher dan
kepala
b. j. Kolaborasi pemberian
obat-obatan untuk
meningkatkan volume
intravaskuler sesuai
perintah dokter.
2 Tujuan : . Activity Therapy a. Kaji status pernafasan klien
Setelah dilakukan b. Kaji penyebab ketidak
asuhan keperawatan 3 efektifan pola nafas
x 24 jam klien c. Beri posisi head up 30-45
menunjukan pola derajat
nafas yang efektif d. .Monitor perubahan tingkat
dengan KH: kesadaran, status mental,
- Pernafasan 16- dan peningkatan TIK
20x/menit, teratur e. Beri oksigen sesuai anjuran
- suara nafas bersih medic
- pernafasan vesikuler f. .Melakukan suction jika
- saturasi O2: 95% diperlukan.
g. Kolaborasi dokter untuk
terapi, tindakan dan
pemeriksaan

3 Tujuan: Manajemen nyeri a. Lakukan pengkajian nyeri


Setelah dilakukan
secara komprehensif
asuhan keperawat an
,termasuk lokasi,durasi,
selama 3x24 jam klien
frekuensi,kwalitas dan
menunjukan
Nutrial Status: faktor presipitasi.
Food and Fluid Intake
b. Gunakan komunikasi
Kriteria Hasil:
1. Adanya peningkatan terapeutik untuk
BB sesuai dengan mengetahui pengalaman
tujuan nyeri pasien .
2. BB ideal sesuai
c. Kontrol lingkungan yang
dengan tinggi
dapat mempengaruhi nyeri
3. Mampu
seperti suhu
mengidentifikasi
ruangan,pencahayaan dan
kebutuhan nutirisi
4. Tidak ada tanda- kebisingan.
tanda malnutrisi d. Pilih dan lakukan
5. Tidak terjadi
penanganan nyeri
penurunan Berat ( farmakologi , non
badan yang berarti farmakologi dan
interpersonal )
e. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
f. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
g. Kolaborasi dengan dokter
jika nyeri tidak berhasil
h. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen

4 Tujuan: Bantuan perawatan a. Monitor kemampuan pasien


Setelah dilakukan diri terhadap perawatan diri
askep 3 x 24 jam klien yang mandiri
dan keluarga dapat b. Monitor kebutuhan akan
merawat diri : dengan personal hygiene,
kriteria hasil : berpakaian, toileting dan
- kebutuhan klien makan, berhias
sehari-hari terpenuhi c. Beri bantuan sampai klien
(makan, berpakaian, mempunyai kemapuan
toileting, berhias, untuk merawat diri
hygiene, oral d. Bantu klien dalam
higiene) memenuhi kebutuhannya
- klien bersih dan sehari-hari.
tidak bau. e. Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari sesuai kemampuannya
f. Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara rutin
g. Dorong untuk melakukan
secara mandiri tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
h. Anjurkan keluarga untuk
ikut serta dalam memenuhi
ADL klien

Implementasi
No Implementasi Respon Pasien
Diagnosa (Disertai Waktu)
1 80: 00 wib - Klien mengatakan sakit
1. Mengkaji KU dan VS - Klien mengusap-ngusap
2. Mengkaji,observasi, evaluasi kepalanya
tanda-tanda penurunan perfusi - Ku : lemah,
serebral - kesadaran :samnolen,
- GCS : E3V3M5,
09:00 wib
3. Memonitor oksigen sesuai - terpasang O2 2 liter /
instruksi dokter menit dengan nasal kanul

09:15 - DC terpasang
4. Mengkaji KU dan VS - klien tampak gelisah,
5. Mengatur posisi tidur yang - pup
nyaman bagi klien

10:30
6. Melakukan Kolaborasi pemberian - klien terpasang infuse Rl 30 gtt
obat-obatan (injeksi iv Citicolin / menit,
500 mg , injeksi iv Kalnex 500
mg, injeksi iv vit k 1 amp)
pemberian injeksi tetagam i
amp .iv
10:40
7. Mempertahankan pemberian O2
2 liter / menit ,pasang collar neck
untuk mempertahankan posisi - klien masih gelisah,
kepala pasien

08:00 -
2
1. Mengkaji KU dan VS - Klien megatakan kesakitan
2. Mengkaji status pernafasan klien - Klien masih merintih
3. Mengkaji penyebab - Ku : lemah,
ketidakefektifan pola nafas - Kesadaran : Samnolen,
- GCS : E3V3M5,
08:10
4. Memonitor oksigen sesuai
instruksi dokter - klien terpasang infus,
5. Mengkaji KU dan VS - terpasang O2 2 liter /
6. Mengatur posisi tidur yang menit dengan nasal kanul,
nyaman bagi klien sadar

08:30
7. Mempertahankan posisi head - Klien masih merintih
up 30-45 derajat - Ku : lemah,
8. Mengkaji KU dan VS
09:00
9. Mempertahankan pemberian O2 - Kesadaran : Samnolen,
10. Mengkaji tingkat kesadaran, - GCS : E3V3M5,
11. Mengkaji KU dan VS . - Pernafasan masih sesak
26x/menit
- DC terpasang
- klien tampak gelisah,
- pupil isokor.

3 10:00 wib
1. Melakukan pengkajian nyeri - Klien mengatakan nyeri
nyeri secara komprehensif berkurang .
,lokasi,karakteristik,durasi, - Nadi 106x/menit
kwalitas,

10:10 wib
2. Memberikan analgetik untuk - Klien tampak agak tenang dan
mengurangi nyeri injeksi tidak merintih kesakitan.,
ketorolak 30 mg . iv - GCS E3V4M5,
- pupil isokor, r
- eaksi pupil +
.

4 12:00 - Klien mengatakan tdak bisa


1. Membantu kebersihan pakaian mengganti pakaian sendiri
klien , mengganti dengan yang - Ku : lemah,
bersih , menjaga suhu tubuh tetap - kesadaran : Samnolen,
stabil. - GCS : E3V4M5,
2. Membantu mengubah posisi klien - rambut klien berkurang
3. Menganjurkan keluarga untuk kotornya,
ikut serta dalam memenuhi ADL - tidak terdapat bercak darah
klien dirambut,
13:00 - bau mulut tidak sedap
4. Membantu membuang berkurang,
balance cairan (urine) - kulit tubuh tampak bersih,
5. Membantu mengubah posisi - urine (+), DC (+)
klien

Evaluasi
No Evaluasi Waktu, tanggal,
Diagnosa (Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil) Tanda tangan pearawat
1 S : Klien mengatakan sakit Tanggal 27/04/2017
08:00 wib
O:
- klien mengusap-ngusap kepala
nya
- Ku : lemah,
- kesadaran :samnolen,
- GCS : E3V3M5,
- klien terpasang infuse Rl 30 gtt /
menit, terpasang O2 2 liter /
menit dengan nasal kanul
- DC,klien tampak gelisah, pup
A : Masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji, observasi, evaluasi tanda-
tanda penurunan perfusi serebral
- Pertahankan pemberian oksigen
sesuai instruksi dokter
- Posisikan pasien kepala lebih
tinggi dari badan
- Monitor Vital Sign serta tingkat
kesadaran
- Monitor tanda-tanda TIK
- Kolaborasi pemberian obat-
obatan

S : Klien megatakan kesakitan


Jam 10:00 WIB
O :Klien masih merintih
Tanggal 27 /04/2017
Ku :- lemah,
- kesadaran : Samnolen,
- GCS : E3V3M5,
- klien terpasang infus,
- terpasang O2 2 liter /
menit dengan nasal kanul
- DC terpasang,
- klien tampak gelisah,
- pupil isokor.
A : Masalah ketidak efektifan pola nafas
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji status pernafasan klien
- Beri posisi head up/ elevasi
kepala 30-45 derajat
- Monitor perubahan tingkat
kesadaran,

3
Jam 12:30 WIB
S: Klien mengatakan nyeri berkurang .
Tanggal 27/042017
O:- Klien tampak agak tenang
- dan tidak merintih kesakitan.,
- GCS E3V4M5,
- pupil isokor,
- reaksi pupil +
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan ,
observasi lokasi nyeri,
kolaborasi dengan dokter
tentang menjahit luka,
kontrol perdarahan luka.

4 S : Klien mengatakan tdak bisa


Jam 10:00 WIB
mengganti pakaian sendiri
Tanggal 27/04/2017

O:- Ku : lemah,
- kesadaran : Samnolen,
- GCS : E3V4M5,
- rambut klien berkurang
kotornya,
- tidak terdapat bercak darah
dirambut,
- bau mulut tidak sedap
berkurang,
- kulit tubuh tampak bersih, urine
(+), DC (+)
A : Masalah defisit self care teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Bantu pemenuhan ADL klien
- Libatkan keluarga dalam
pemenuhan ADL klien
BAB V
PEMBAHASAN

Kasus pada Makalah yang berjudul asuhan keperawatan pada klien Tn B dengan cedera
kepala sedang ( CKS ) di Instalasi Gawat Darurat RSUD Prof Dr MA Hanafiah SM
Batusangkar Tahun 2017 dengan mengalami hematom pada mata bagian kiri dan luka robek
pada kepal bagian frontal . Adapun penanganan gawat darurat yang telah di laksanakan perawat
di ruangan IGD adalah mengkaji kondisi pasien dengan prinsip ABC( airway, Breathing and
circulation ) dan memperhatikan tingkat kesadaran pasien dengan cara menghitung GCS
( Glasgow Coma Scale ) dan tanda tanda vital serta keluhan utama . Sedangkan tindakan yang
diberikan adalah memposisikan semi fowler dan pemberian terapi O2 sebanyak 2 liter /
menit ,hal ini di karenakan karena pasien mengalami sesak nafas.
Dari pengkajian yang sudah di lakukan baik dari anamnesa , pemeriksaan fisik , di
dapatkan empat diagnosa keperawatan menurut Nanda yang muncul padaasuhan keperawatan
pada Tn . B diagnosa keperawatan yang pertama Gangguan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan penurunan aliran darah keserebral . Penulis mengangkat diagnosa
tersebut dengan ciri utama pasien mengalami penurunan kesadaran , peningkatan tekanan darah ,
terjadi hematom di mata kiri , luka robek di kepala bagian frontal . Di diagnosa keperawatan
yang ke dua pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi . penulis
mengangkat diagnosa tersebut dengan ciri utama yaitu respiratory rate 28 x / menit,nafas pendek
dan cepat , irama nafas tidak teratur , serta terdapat penggunaan otot bantu pernafasan . Hal ini
terjadi karena adanya mekanisme pemenuhan kebutuhan oksigen yang meningkat dan
menyebabkan hiperventilasi . Diagnosa keperwatan yang ke tiga yaitu nyeri akut
berhubungan dengan agen injuri fisik . Penulis mengangkat diagnosa tersebut klien
mengalami nyeri pada kepala , terdapat luka robek pada kepala bagian frontal ukuran 4 x 0,5 x
0,2 cm . pasca kecelakan mengendarai sepeda motor .
Setelah penarikan diagnosa penulis menyusun intervensi dan kriteia hasil yang sesuai
dengan pedoman ( NIC dan NOC ) . Intervensi yang di susun dari semua diagnosa sudah sesuai
dengan tinjauan pustaka NIC dan NOC ( Wilkinson 2007)
Tindakan keperawatan lainnya yakni membersihkan luka, heating bagian yang luka robek
, dan mengobservasinya selain itu di lakukan pemeriksaan penunjang , yakni pemeriksaan
laboratorium untuk mengetahui ada tidaknya peningkatan leukosit dan penurunan Hb .
sedangkan pemeriksaan rontgen tidak di lakukan , karena tidak di temukan tanda tanda patah
tulang / fraktur.
Adapun implementasi keperawatan terakhir memberikan obat obatan yang bertujuan
menurunkan tekanan intrakranial yang di akibatkan oleh cedera kepala itu sendiri,serta obat anti
tetanus ( Tetagam ) , anti perdarahan serta analgetik dan antibiotik.
Selain itu , menurut Wesberg dkk(2002 ) menyatakan bahwa untuk kasus cedera kepala
( Contusio ) dapat diberikan terapi manitol dan dexametason serta di lakukan pembedahan untuk
mengeluarkan hematom jika di perlukan jika cedera kepala menjadi parah .
Sedangkan di RSUD Prof Dr MA Hanafiah SM Batusangkar terapi manitol tidak di
berikan pada pasien cedera kepala di karenakan keterbatasan alat CT Scan yang belum tersedia
dan dokter ahli bedah saraf yang belum ada . Pemberian terapi manitol oleh dokter di berikan
pada pasien cedera kepela setelah melihat hasil dari pemeriksaan CT Scan , oleh sebab itu
apabila ada pasien cedera kepala yang berat maka perawat dan dokter akan merujuk ke rumah
sakit tipe B atau tipe A yang lebih lengkap dan memiliki dokter bedah saraf . Sehingga Intervensi
yang di berikan perawat di IGD RSUD Prof Dr MA Hanafiah SM Batusangkar terhadap pasien
CKS sudah sesuai dengan teori yang ada.
Dalam Makalah ini penulis hanya menjelaskan empat diagnosa keperawatan adapaun
diangnosa keperawatan cedera kepala lainnya tidak di jelaskan secara rinci dalam pembahasan
Karya Tulis Ilmiah ini karena waktu observasi yang terbatas .

BAB VI
PENUTUP

A.Kesimpulan
Berdasrkan hasil analisis data dan pembahasan Asuhan keperawatan Gawat Darurat Pada
Tn . B Dengan cedera kepala sedang di Instalasi Gawat darurat RSUD Prof Dr MA Hanafiah
SM Batusangkar maka dapat di ambil kesimpulan Makalah ini adalah sebagai berikut :
1. Kasus ini pengkajian asuhan keperawatan gawat darurat sudah di lakukan meliputi :
penkajian primer (ABCDE ) ,Pengkajian sekunder ( AMPLE ) Penkajian Head toTou
2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus ini sebagai berikut :
a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah ke
serebral
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
d. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik

3.Intervensi
Intervensi yang di lakukan pada diagnosa gangguan perfusi serebral berhubungan dengan
edema serebral antara lain : berikan posisi head up 30 , Injeksi citicolin 500 mg masuk
intra vena , kolaborasi dengan dokter pemberian obat saraf . Diagnosa keperawatan pola
nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi , antara lain berikan posisi head up
30 kolaborasi dengan doketr tentang pemberian O 2 nasal 2 liter / menit . Diagnosa
nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik ,antara lain : berikan injeksi ketorolak 30 mg
intra vena , mengajarkan tenik relaksasi progresif dan nafas dalam .Diagnosa ke empat
yaitu Defisit self care berhubungan dengan penurunan kesadaran , kelemahan fisik yaitu
membantu klien untuk kebersihan dirinya , melakukan perawatan luka dan melibatkan
keluarga dalam ADL pasien dan di anjurkan keluarga selalu mendampingi dan memberikan
support ,anjurkan klien untuk berdoa dan lebih tenang.
4.Implementasi
Implementasi utama yang telah di laksanakan untuk klien dengan cedera kepala sedang
adalah memberikan pasisi head up 30 , berkolaborasi dengan dokter memberikan obat
citicolin 500 mg , di berikan secara intra vena , injeksi cefotaxim 1 gr , injeksi keterolak
30 mg , injeksi kalnek 1 amp , injeksi vit k 1 amp , injeksi kalnek 1amp dan injeksi
tetegam 1 amp di berikan secara intra musculer.pemberian O2 2 liter / menit. Memberikan
penjelasan tentang kondisi saat ini yang di alami pasien dan menganjurkan keluarga untuk
selalu mendampingi serta memberikan support .
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan kunci keberhasilan pada proses keperawatan , untuk masalah edema
serebral teratasi sebagian dengan keterangan pasien mengatakan pusing sudah berkurang ,
tidak terjadi edema serebral . Untuk masalah keperwatan pola nafas tidak efektif sudah
teratasi sebagian dengan RR = 24 x / mnt , irama nafas teratur . untuk masalah
keperawatan nyeri akut sudah teratasi sebagian dengan keterangan skala nyeriberkurang
menjadi 4 , pasien mengatakan nyeri berkurang. Untuk defisit self care berhubungan
dengan penurunan kesadaran , kelemahan fisik , yaitu membantu klien untuk
kebetuhannya dan melibatkan keluarga untuk kebutuhan adl nya
6.Dokumentasi keperawatan dilkukan dengan mendokumentasikan semua kegiatan dan
hasilnya mulai dari pengkajian sampai dengan ke dalam catatan perawat yang ada dalam
status pasien sebagai bukti tanggung jawab dan tanggung gugat di kemudian hari.
A. Saran
Berdasarkan hasil dan pembahasan penulisan Makalah ini, maka penulis memberikan
saran sebagai berikut :
1. Bagi institusi pendidikan
Dapat di gunakan sebagai informasi untuk pengembangan dan peningkatan mutu
pendidikan untuk masa yang akan datang serta referensi untuk penelitian
selanjutnya.
2. Bagi rumah sakit
Meningkatkan asuhan keperawatan gawat darurat kepada pasien cedera kepala
sedang , meningkatkan fasilitas yang memadai untuk pemeriksaan penunjang
,khususnya pada pasien cedera kepala sedang yaitu CT- Scan dan menciptakan
lingkungan kerja yang kondusif serta meningkatkan komunikasi antar elemen
yang bagus .
3. Bagi Perawat
Menjaga kwalitas interaksi yang baik dengan meningkatkan profesionalisme
dalam melakukan asuhan keperawatan gawat darurat kepada pasien cedera kepala
sedang serta melibatkan keluarga dalam melakukan asuhan keperawatan .
4. Bagi Peneliti
Agar terus mengembangkan pengetahuan yang telah didapat tentang cedera
kepala sedang , Bagi peneliti lain diharapkan untuk penelitian selanjutnya dapat
lebih optimal dalam melakukan asuhan keperawatan dan pendokumentasian
asuhan keperawatan .