LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 150/PMK.06/2014
TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN
BARANG MILIK NEGARA

MENTER I KEUANGAN
REPUBLIK I N DONESIA

A. FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILI K N EGARA KUASA PENGGU NA

BARANG PENGADAAN

I FORM lA I
RENCANA KEB UTU HAN BARANG MILI K N EGARA
KUASA PENGGUNA BARANG
PENGADAAN
TAHUN .. .. (2) . . .

Hala man: . . . .. (1)

. .

KEMENTERIAN / LEMBAGA : ....... (3)

UNIT ES ELO N I : ....... (4)
U NIT WI LAYAH : ....... (5)
UNIT SATUAN KERJA : ....... (6)
PROGRAM : ....... (7)
KEGIATAN : ....... (8)
O UTPUT : ....... (9)
JENI S B ELANJA : ..... (10)

OPTIMALISASI
KOD;E URAIAN .USULAN KEBUTUHAN
NO SBSK EXISTING KET
BARANG BARANG BMN RilL BMN
BMN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

(11) ....... (12) ....... (13) ....... (14) .... (15) ....... (16) ....... (17) ... (18)

..................., ............................ (19)

Penanggung Jawab UAKPB
(20)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .. . . .... . .. .. . . . . 2 1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NIP/ NRP . .. . . . . . .. .. . . (21) . . . . . . . . . . . .

Petunjuk. . . . .
 MENTER! KE UANGAN
REPUBLIK I N D ONESIA

- 2 -
Petunj uk Pengisian:

(1) Diisi nomor halaman .

(2) Diisi tahun anggaran berj alan .
(3) Diisi nama Kementerian j Lembaga .
(4) Diisi Unit Eselon I yang membawahi Satuan Kerj a yang bersangkutan .
(5) Diisi Unit Wilayah yang membawahi Satuan Kerj a yang bersangkutan .
(6) Diisi kode dan nama Satuan Kerj a yang bersangkutan .
(7) Diisi kode dan nama program yang diinduk pada kegiatan yang
bersangkutan .
(8) Diisi kode dan nama kegiatan se suai B agan Akun S tandar (BAS) dalam
rangka mewujudkan sasaran program .
(9) Diisi kode dan output kegiatan berupa fisik B M N yang hendak diadakan .
( 1 0) Diisi kode dan uraian B agan Akun Standar (BAS) belanj a negara yang akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.
(1 1) Diisi nomor urut.
( 1 2) Diisi kode barang b erdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N
yang berlaku .
( 1 3) Diisi uraian nama barang se suai kode pada kolom ( 2 ) berdasarkan ketentuan
penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
( 1 4) Diisi kuantitas barang yang diusulkan , dengan satuan b arang se suai
ketentuan yang berlaku yaitu: panj ang (m) , luas (m2) , unit, buah , set, dan
sebagainya.
( 1 5) Diisi standar kebutuhan maksimum dengan data input se suai ketentuan
standar barang dan standar kebutuhan yang berlaku yaitu : panj ang (m) , luas
(m2) , unit, buah , set, dan sebagainya .
( 1 6) Diisi besaran optimalisasi existing data B M N , yaitu data existing B M N di
lingkungan S atuan Kerj aj Pengguna Barang yang bersangkutan yang masih
dimungkinkan untuk dioptimalisasi .
( 1 7) Diisi kuantitas kebutuhan riil yang dibutuhkan oleh S atuan Kerj a.
( 1 8) Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
( 1 9) Diisi tempat dan tanggal RKB MN disahkan .
(2 0 ) Diisi j abatan penandatangan RKB M N .
(2 1 ) Diisi nama dan NIP / NRP pej abat yang menge sahkan RKB M N .

B . FO RMAT . . . . .
 M E N TERIKE U A NGAN
RE PUBUK I N DON ESIA

- 3 -
B. FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGGUNA BARANG PENGADAAN

I FORM I BJ RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA

PENGGUNA BARANG
PENGADAAN
TAHUN . . . . . . . (2)
Halaman: . . . . . . . (1)
KEMENTERIAN/ LEMBAGA: .. . . . . . (3)
<

.
!
1-
..

UNIT ESELON 1/ PROGRAM/KEGIATAN/

. -

i J'Ems
-

KODE URAIAN _USULAN_ OPTIMALISASI KEBUTUHAN

No WILAYAH/ ouTPui SBSK KE1'
BARANG BARANG BMN- EXISTING BMN RI:U:..BMN

KPB/LOKASI .. BELANJA
.
-
- .
- - .

(3) . (6) (8)

-;
(1) (21
..
__ ., -
(4) _ (5) (7) .
. . . (4) .... (5) . . . . (6) .... (7) . . . . (8) . . . . (9) . . . . (1 OJ . . . . (1 1) . . . . (1 2) . . . . (1 3)

. . . . . . . . . . . ... . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 4)
Penanggung J awab UAPB
............................................ (15)
. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (16)
. . . .

NIP j NRP . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . (1 6)

. . .

Petunj uk. .. . .

c;j_E"
 MENTERIKEUAN GAN
REPUBLIK I N DONESIA

-4-

Petunj uk Pengisian :

(1) Diisi nomor halaman .

(2) Diisi tahun anggaran berj alan .
(3) Diisi nama Kementerian j Lembaga.
(4) Diisi nomor urut.
(5) Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna B arang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah, dan lokasi Unit
Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .
(6) D iisi kode program j kegiatan / outputjj enis belanj a se suai B agan Akun
S tandar (BAS) .
(7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N
yang berlaku .
(8) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan
ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(9) Diisi kuantitas b arang yang diusulkan , dengan satuan b arang se suai
ketentuan yang berlaku yaitu : panj ang (m) , luas (m2) , unit, buah , set, dan
sebagainya.
(10) Diisi standar kebutuhan maksimum dengan data input se suai ketentuan
standar barang dan standar kebutuhan yang berlaku yaitu : panj ang (m) ,
luas (m2) , unit, buah , set, dan sebagainya.
( 1 1 ) Diisi besaran optimalisasi existing data B M N , yaitu data existing B M N di
lingkungan S atuan Kerj aj Pengguna Barang yang bersangkutan yang masih
dimungkinkan untuk dioptimalisasi .
( 1 2) Diisi kuantitas kebutuhan riil yang dibutuhkan oleh S atuan Kerj a .
( 1 3) Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
( 1 4) Diisi tempat dan tanggal RKB MN disahkan .
(15) Diisi j abatan penandatangan RKBMN.
(16) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat yang menge sahkan RKB M N .

C. FO RMAT . . . . .
 MEN TERIKE UANGAN
RE PUBLIK I N DO N ESIA

- 5 -

C. FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA KUASA PENGGUNA BARANG PEMELIHARAAN

I I
RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA
FORMIC KUASA PENGGUNA BARANG
PEMELIHARAAN
TAHUN . . . . . . . (2J
Halaman: . . . .. . (1)
.

KEMENTERIAN / LEMBAGA : . . . . . . . (3)

UNIT ESELON I : . .. . . . . (4)
UNIT WILAYAH : ....... (5)
UNIT SATUAN KERJA : . . . . . . . (6)
JENI S BELANJA : .... . . . (7)
STATUS BARANG -
(8)
- - - -
' '

-- .,

-ONDISI BUT{JHAN PEMELIHARAAN

. NO . KODE BARANG URAIA.N BARANG KET

_ . -

. ,.
- -

M2
'

UNIT .
.

B., . RR . RB

(3) (6)
, .
. .

(1) (2) ... (4) (8) (9)

. .

(5) . (7)
-
..
. - .-

. . (9) . . . . (1 0) . . . . (1 1) . . . . (1 2) . . . . (1 3) . . . . (1 4) . . . . (1 5) . . . . (1 6) . . . . (1 7)
--

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . ... . . . . . . . . . . ... . . . . . . (1 8)
Penanggung Jawab UAKPB
(1 9)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (20)
NIP /NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . (20)
. . . . . . . . . .

Petunjuk. . . . .

5"
 MENTERIKEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 6 -

Petunj uk Pengisian:
(1) Diisi nomor halaman .
(2) Diisi tahun anggaran berj alan .
(3) Diisi nama Kementerian / Lembaga.
(4) Diisi Unit Eselon I yang membawahi Satuan Kerj a yang bersangkutan .
(5) Diisi Unit Wilayah yang membawahi Satuan Kerj a yang bersangkutan .
(6) Diisi kode dan nama S atuan Kerja yang bersangkutan .
(7) Diisi kode dan uraian B agan Akun Standar (BAS) B elanj a Negara yang akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.
(8) Diisi status BMN yang pemeliharaannya dapat dibiayai APB N: digunakan
sendiri atau pinj am pakai kurang dari 6 (enam) bulan .
(9) Diisi nomor urut.
( 1 0) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN
yang berlaku .
(1 1) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (2) berdasarkan
ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
( 1 2) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya B aik (B) pada S atuan
Kerj a yang bersangkutan , dalam satuan unitj buah / bidang.
(13) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Rusak Ringan (RR) pada
S atuan Kerj a yang bersangkutan , dalam satuan unit j buah j bidang.
( 1 4) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang konclisinya Rusak B erat (RB) pada
S atuan Kerj a yang bersangkutan , clalam satuan unitj buah j bidang .
( 1 5) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya B aik (B) dan Rusak
Ringan (RR) dalam satuan unit.
( 1 6) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya B aik (B) dan Rusak
Ringan (RR) dalam satuan meter persegi (m2) .
( 1 7) Diisi keterangan dan / a tau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
(18) Diisi tempat dan tanggal RKBMN clisahkan .
( 19) Diisi j abatan penandatangan RKBMN .
(20) Diisi nama dan NIP / NRP pejabat yang menge sahkan .

D . FORMAT . . . . .
 M E NTERI KE U ANGAN
RE PUBLIK I N D O N ESIA

-7-
D. FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGGUNA BARANG PEMELIHARAAN
RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA

I FORM ID

I PENGGUNA BARANG
PEMELIHARAAN
TAHUN . . . . . . (2)
.

Halaman: . . . . . . . (1 )
KEMENTERIAN / LEMBAGA: . . . . (3)
. . .
. .

. KEBUTUHAN
. _ .
c.
.

. KONDISI
- -

UNIT ESEL ON I/
. -

PEMELIHARAAN
JENIS . STATUS
. .

KODE. URAIAN'';_
NO . "W"!l:AYAHf!g?B/
.

KET
-
-,

. BELANJA BARANG BARANG

LOKAsi BARANG'..
.
r
.

B - UNIT M2
['.' - ;. -

RR RB
-- . . . . .. .
.- . .

(1) (2) ; . (3) . (4) (5) . (6) (7) (8) (9) . (10) (11) (12)'
- - . --

' --

.. (4) .. (5) . . (6) . . . . (7) . . . . (8) . . (9) . . . . (1 OJ . . . . (1 1 ) . . . . (1 2) . . . . (1 3) .... (14) .. (15)

. . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 6)
Penanggung Jawab UAPB
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 7)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (18)
NIP !NRP . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . .f18 1
. . . .

Petunjuk. . . . .

tf:..
c-
 MENTERIKEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 8 -
Petunjuk Pengisian :

(1) Diisi nomor halaman .

(2) Diisi tahun anggaran berj alan .
(3) Diisi nama Kementerian / Lembaga.
(4) Diisi nomor urut.
(5) Diisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna B arang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah, dan lokasi Unit
Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .
(6) Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) B elanj a N egara yang akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.
(7) Diisi kode b arang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N
yang berlaku .
(8) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan
ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(9) Diisi status B M N yang pemeliharaannya dapat dibiayai APB N : digunakan
sendiri, pinj am pakai kurang dari 6 (enam) bulan .
( 1 0) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya B aik (B) pada satuan
kerj a yang bersangkutan , dalam satuan unitj buah j bidang.
(1 1) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Rusak Ringan (RR) pada
S atuan Kerj a yang bersangkutan , dalam satuan unitj buah j bidang.
( 1 2) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Rusak B erat (RB) pada
S atuan Kerj a yang bersangkutan , dalam satuan unitj buah / bidang.
(13) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya B aik (B) dan Rusak
Ringan (RR) dalam satuan unit.
( 1 4) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya B aik (B) dan Rusak
Ringan (RR) dalam satuan meter persegi (m2) .
( 1 5) Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
( 1 6) Diisi tempat dan tanggal RKB MN disahkan .
( 1 7) Diisi j abatan penanclatangan RKBMN.
( 1 8) Diisi nama clan NIP/ NRP pej abat yang mengesahkan RKB M N .

E . FO RMAT . .
. t/-.1
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK I NDON ESIA

-9-
E. FORMAT S U RAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB M UTLAK U S U LAN
RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA

FORM IE KOP SURAT.. . .... (l)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor ... . . (2)
. .

Yang bertanda tangan di bawah m1, Pengguna B arang . . . . . . (3),

menyatakan bahwa:
1. U sulan Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara ......(3) periode Tahun
Anggaran .. . . . . (4) yang kami susun selaku Pengguna B arang se suai
Peraturan Menteri Keuangan Nomor ... . (5) tentang
. . Perencanaan
Kebutuhan B arang Milik Negara, telah benar dan lengkap serta
mematuhi penerapan kaidah Perencanaan Kebutuhan B arang Milik
Negara.
2. U sulan Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara tersebut disusun
dengan memperhatikan kese suaian program, kegiatan , dan keluaran
(output) berupa B arang Milik Negara dengan Rencana S trategis . . . (3) . . .

dan ketersediaan B arang Milik Negara pada satuan kerj a di lingkungan

Pengguna B arang.
D emikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .

. ... . ... . ..... . . ... , ..... ... . . ..... ... .... . .... (6)
Pengguna B arang
............................................... (?)

...........................................(8)
NIP/ NRP ........ ...... . ... . . (8)
. . . . .

Petunj uk . . . . .
 MENTERIKEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 10 -

Petunjuk Pengisian:

(1) Kop surat resmi yang berlaku pada KementerianiLembaga yang

bersangkutan .
(2) Nomor surat se suai ketentuan tata naskah dinas yang berlaku pada
Kernen terian I Lem bag a yang bersangku tan .
(3) Diisi nama KementerianiLembaga.
(4) Diisi periode tahun anggaran RKBMN yang disusunl diubah .
(5) Diisi nomor Peraturan Menteri tentang Perencanaan Kebutuhan B M N.
(6) Diisi tempat dan tanggal RKB MN disahkan .
(7) Diisi j abatan penandatangan RKB M N .
(8) Diisi nama dan NIP I NRP pej abat yang mengesahkan RKB M N .

M ENTER! KEUANGAN REPUBLI K I N D O NESIA,

ttd .

MUHAMAD CHATIB BASRI

 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTEID KEUANGAN
REPUBLIK IND ONESIA
NOMO R 1 5 0 / P MK . 0 6 / 2 0 1 4
TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN
BARANG MILIK NEGARA

M E N T E R I K E U AN GAN
R E P U B L I K I N DO N ES I A

A. FORMAT HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGADAAN

I FORM IIA
I
HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA
PENGADAAN
TAHUN . . . . . . . (2)
:

Hala man: . . . . . . . (1)

KEMENTERIAN / LEMBAGA: . . . . . . . (3)
. UNIT PEMENUHAN
- KEBUTUHAN BMN
. . -

ESELON I/ PROGRAM/ KEGIATAN/: - KEBUTUHAN

-

KODE

URAIAN
. NO WILAYAH/ OUTPUT/ JENIS . : KEBUTUHAN RilL _BMN BMN YANG.
.
.. -
KET
BARANG " . BARANG .
. ..
.
-

KPB/
:!: .

BELANJA DISETUJiJI
-

1 ---
- -

SKEMA KUANTITAS --
- .
. . - - .
o.

LOKASI
'
-

-
-

(3 ) _ ., _ (6)
-

>
-
.

(1) . r2r . (4) (5)

-
. , (7) .. (8 ) . (9) . . ( 1 0) .

. . . . (4) . . . . (5) . . . . (6) . . . . (7) . . . . (8) . . . . (9) . . . . (1 OJ . . . . (1 1) . . . . (1 2) . . . . (1 3)

. . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 7)
a. n . . . . . . . . ... . . . . . .
. . . . . . . .. . (1 5)
. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [1 61 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [1 81
NI P j NRP . . .. . . . . . . .. (1 6) . . . . . . . . . . . NIP . . . . . .. . . .
. . . . . . . . . (1 8J
. . . . . . . . . . . . .

- ------ --
--

Petunjuk. . . . .
If/
 MENTER I I<EUANGAN
REP U B L I K INDONESIA

-2-

Petunjuk Pengisian:

( 1) Diisi nomor halaman .

(2) Diisi tahun anggaran berj alan .
(3) Diisi nama Kementerian / Lembaga.
(4) Diisi nomor urut.
(5) Diisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna B arang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah , dan lokasi Unit
Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .
(6) Diisi kode program j kegiatan / outputjj enis belanj a se suai B agan Akun
S tandar (BAS) .
(7) Diisi kode b arang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N
yang berlaku .
(8) Diisi uraian nama b arang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan ketentuan
penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(9) .
Diisi kuantitas kebutuhan riil ya ng dibutuhkan oleh S atuan Kerj a .
( 1 0) Diisi kuantitas B M N yang disetujui .
(1 1) Diisi skema pemenuhan kebutuhan BMN yang disetuj u i .
( 1 2) Diisi kuantitas pemenuhan kebutuhan B M N yang disetujui, dalam satuan
barang yang berlaku .
( 1 3) Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
(14) Diisi tempat dan tanggal Hasil Penelaahan disahkan .
( 1 5) Diisi j abatan tingkat Pengguna Barang penandatangan H asil Penelaahan
RKB M N .
( 1 6) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat tingkat Pengguna B arang yang
menge s ahkan H asil Penelaahan RKB M N .
( 17) Diisi j ab atan tingkat Pengelola Barang penandatangan H asil Penelaahan
RKB M N .
( 1 8) Diisi nama dan N I P pej abat tingkat Pengelola B arang yang mengesahkan
H asil Penelaahan RKB M N .

B . FORMAT . . . . .
 M E NT E R I K E U AN GAN
R E PUB L I K IN D O N E S I A

- 3 -

B . FO RMAT HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PEMELIHARAAN

I FORM IIB I HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA

PEMELIHARAAN
TAHUN . . . . . . . (2)
Ha la man: . . . . . (1)
. .

KEMENTERIAN / LEMBAGA : . . . . . . . (3)

c--

KEBUTUHAN
- -

'

. . . UNIT ESELON I/ . KODE ' - uRA.lAN: STATUS PEMELIHARAAN BMN

N O JENIS BELANJA
- KET
- . _W1LAYAH/KPB/LOKASI -

BARANG . BARANG BARANG

.:

- - ' < '

-
UNIT _._ M2 - ..

(3) . (5( - (6) (9)

. - -

(li (2) .: -- - . (4) . .

(7) (8\ - .
- . - .
'
-
.

. ... (4) . . . . (5) . . . . (6) . . . . (7) . . . . (8) . . . . (9) . . . . (1 0) . . . . (1 1) . . . . (1 2)

. . . . . . . . . . . , . . .. . . . . . .
. . . .. . (13) - - - . - - . . . . . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (1 6)
a. n . . . . . .. . . .
. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . _ _ . . . . _ _ . . . (1 4)

.
- . - . . . . . . . . . . . . - - - . . - . . - (1 5)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - - - . . . - . .
. . . . . . . . . . . - . . . . . . . - (1 7)
NIP j NRP .. . . (1 5)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 7)

Petunjuk. . . . .

#.I
 MENTE R I KEUANGAN
REPU BLI K INDONESIA

- 4 -

Petunjuk Pengisian :

(1) Diisi nomor halarnan .

( 2) Diisi tahun anggaran berj alan .
(3) Diisi nama Kementerian j Lembaga.
(4) Diisi nomor urut.
(5) Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna B arang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah, dan lokasi Unit
Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .
(6) Diisi kode dan uraian B agan Akun Standar (BAS) Belanj a N egara yang akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.
(7) Diisi kode b arang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N
yang berlaku .
(8) D iisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom ( 4 ) berdasarkan
ketentuan penggolongan clan kodefikasi BMN yang berlaku .
(9 ) Diisi status B M N yang pemeliharaannya dapat dibiayai APB N: digunakan
sendiri atau pinj am pakai kurang dari 6 (enam) bulan .
( 1 0) Diisi j umlah pemenuhan kebutuhan pemeliharaan B M N yang clisetujui,
dalam satuan unit.
(1 1) Diisi luas pemenuhan kebutuhan pemeliharaan B M N yang clisetujui , dalam
satuan meter persegi (m2) .
( 1 2) Diisi keterangan clan / atau informasi penting lainnya yang perlu cliungkap .
( 1 3) Diisi tempat dan tanggal Hasil Penelaahan RKB M N disahkan .
( 1 4) Diisi j ab atan tingkat Pengguna Barang penandatangan H asil Penelaahan
RKB M N .
( 1 5) Diisi nama dan N I P / NRP pej abat tingkat Pengguna B arang yang
menge sahkan H asil Penelaahan RKB M N .
( 1 6) Diisi j ab atan tingkat Pengelola Barang penandatangan H asil Penelaahan
RKB M N .
( 1 7) Diisi nama clan N I P pej abat tingkat Pengelola B arang yang mengesahkan
H asil Penelaahan RKB M N .

C . FORMAT . . . . .
 MENTE R I KEUAN GAN
REPU B LI K I N DO N ESIA

- 5 -

C. FORMAT S U RAT HAS I L PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG

M I LI K NEGARA

FORM IIC KOP SURAT . . (1).

Nomor . . . . . . . . . . . . (2)
S ifat S angat Segera
Lampiran : . . . . . . (3) berkas
Hal Hasil Penelahaan Rencana Kebutuhan Barang M ilik Negara
Tahun . . . (4) pad a . . . . . (5)
.

Yth . . . . . . . . . .. (6)
eli . . . . . . (7)

Sehubungan dengan surat S audara Nomor: . . . . . . . (8) tanggal . . . . . . . (8) hal Rencana
Kebutuhan B arang M ilik Negara (RKB MN) Tahun . . . (4) pada . . . (5) pada prinsipnya kami
menyetuj u i RKB M N sebagaimana diuraikan pada lampiran surat ini .
Untuk selanj utnya, Hasil Penelaahan RKBMN dapat dilaks anakan dengan ketentu an
se bagai beriku t:
1. H asil Penelaahan RKB M N menyaj ikan informasi berupa s atuan BMN yang
direkomendasikan untuk dilakukan pengadaan dan/ atau pemeliharaan .
2. H asil Penelaahan RKB M N untuk pengadaan B M N dap at mengakibatkan belanj a
modal dengan memperhatikan ketersediaan anggaran .
3. H asil Penelaahan RKB M N untuk pemeliharaan B M N d ap at mengakibatkan belanj a
barang dengan memperhatikan ketersecliaan anggaran .
4. H asil Penelaahan RKB M N dapat cliusulkan oleh Pengguna Barang kepada Pengelola
B arang u ntuk dilakukan perubahan .
5. B atas waktu penyampaian perubahan sebagaimana climaksud p acla angka 4 el i atas
p aling lambat 1 (satu) bulan sebelum penyampaian b atas waktu revisi anggaran .
Demikian kami sampaikan . Atas perhatian Sauclara, kami ucapkan terima kasih .

a . n . Menteri Keu angan

Direktur Jenderal Kekayaan Negara,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
Tembusan :
1. Menteri Keu angan (sebagai laporan)
2. D irektu r Jencleral Anggaran
3. Inspektur J enderal . . . . . . . . . . . . . . . (5)
4. D irektur B arang M ilik Negara D irektorat Jencleral Kekavaan Negara
Petunj uk . . . . .

;
 MENT E R IKE UANGAN
REPU BLIK INDONESIA

- 6 -

Petunj uk Pengisian:

(1) Diisi kop surat se suai dengan Tata Naskah Dinas yang berlaku pacla instansi
yang bersangkutan .
(2) Diisi nomor surat.
(3) Diisi j umlah lampiran surat yang bersangkutan .
(4) Diisi tahun anggaran RKB MN yang diusulkan .
(5) D iisi Kementerian / Lembaga yang dikirim .
(6) Diisi Menteri/ Pimpinan Lembaga (diisi j abatan) , sesuai Kementerian / Lembaga
yang bersangkutan .
(7) Diisi lokasi keduclukan Kementerian / Lembaga.
(8) Diisi Nomor dan tanggal surat Usulan RKB M N yang dikirim oleh
Kementerian / Lembaga yang bersangkutan .
(9) Diisi nama dan N I P pejabat yang mengesahkan Hasil Penelaahan RKB M N .

M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N E S IA,

ttd .

MUHAMAD CHATIB BASRI

 LAMPIRAN III
PERATURAN MENTEID KEUANGAN
REPUBLIK IND ONESIA
NOMO R 1 5 0 / P MK . 0 6 / 2 0 1 4
TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN
BARANG MILIK NEGARA

M E N T E R ! K E U AN GAN
RE P U B L I K I DO NESIA

A . FORMAT USULAN PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGADAAN

I I
USULAN PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA *)
PENGADAAN
FORMIliA TAHUN . . . . . (2)
. .

Halaman: . . . . . . . (1)
KEMENTERIAN/ LEMBAGA: . . . . . . . (3)
'
'

_UNIT ESELQN I/ . PROGRAM/ KEGIATAN/

>
MATRIKS PERUBAHAN RKBMN _

NO WILAYAH/ KPB/ KODE URAIAN

OUTPUT/ JEIS KET
LOKASI . BAR.ANG. . BG - ALASAN
BELANJA .

MENJADL
c

SEMULA
'
PERUBAHAN
.
. ..
-
(2J
. .

( 1 ) .. (
.

13 ) ' (4) - . :(5) (6) ' ( 7) . . (8) .

. . . . (4) . . . . (5) . . . . (6) . . . . (7) . . . . (8) . . . . (9) . . . . (1 0) . . . . (1 1) . . . . (1 2)

----- -- ---- --- ---
* ) Dilengkapi dengan FORM IA dan FORM IE
. . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 3)
Penanggung Jawab UAPB
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 4)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 5)
NIP / NRP . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
. . . . . . . . (1 5)

Petunjuk. . . . .

A,;
 MENTERI KEUANGAN
REP U B LI K I N D O N ES I A

- 2 -

Petunjuk Pengisian :

( 1) Diisi nomor halaman .

(2) Diisi tahun anggaran berj alan .
(3) Diisi nama Kementerian / Lembaga.
(4) Diisi nomor urut.
(5) Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna Barang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah , dan lokasi Unit
Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .
(6) Diisi kode program j kegiatan / outputjj enis belanj a se suai B agan Akun
S tandar (BAS ) .
(7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan koclefikasi B M N
yang b erlaku .
(8) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan
ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(9) Diisi kuantitas B M N yang tercantum pacla Hasil Penelaahan RKB M N yang
cliusulkan untuk dilakukan perubahan , dalam satuan barang yang berlaku .
( 1 0) Diisi kuantitas B M N yang diusulkan menggantikan besaran satuan barang
yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKB M N , dalam satuan barang yang
berlaku .
(1 1) Diisi alasan yang mendasari dilakukannya perubahan pacla RKB M N yang
sudah pernah diusulkan sebelumnya.
( 1 2) Diisi keterangan dan / atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
( 1 3) Diisi tempat clan tanggal RKBMN disahkan .
( 1 4) Diisi j abatan penandatangan RKB M N .
( 1 5) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat yang menge sahkan RKB M N .

B . FORMAT . . . . .
 M E NTERI K E U AN GAN
RE P U B L I K I N DO N E S I A
- 3 -

B . FORMAT USULAN PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PEMELIHARAAN

I I
USULAN PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA *)
----

PEMELIHARAAN
FORM IIIB
TAHUN . . . . . . . (2)
. .

KEMENTERIAN/ LEMBAGA: . . . . . . . (3) Halaman: . . . . . . (1)

.

<
I
..
MATRIKS PERUBAHAN
UNIT ESELON I I ":. RKBMN ..
JENIS . KODE - STATUS
NO I WILA,YAii [ KPB/ URA.MN :KET.
BELANJA BARANQ- BARMjG SEMULA MNJADI
LOKASI BARANG

II
. . .

,} I . (2) ( 1 2 ) ..
:

(3) . . .
. .
- -

. (4)" ' (5) (6)

. . (5) . . (6) . . . . (7) . . . . (8) . . (9) . . . . (1 0) . . . . (1 1) . . . . (1 2) . . . . (1 3) . . . . (1 4) . . . . (1 5)

*) Dilengkapi dengan FORM I C dan FORM ID

. . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 6)
Penanggung Jawab UAPB
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 7)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . (18)
NIP / NRP .
. . . . . . . . (1 8)
. . . . . . . . . . . . . . . .

Petunj uk. . . . .

dl.j
 MENTER I KEUANGAN
REPU B U K I NDONES IA

- 4 -

Petunj uk Pengisian :

( 1) Diisi nomor halaman .

(2) Diisi tahun anggaran berj alan .
(3) Diisi nama Kementerian / Lembaga.
(4) Diisi nomor urut.
(5) D iisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna Barang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah , dan lokasi Unit
Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .
(6) Diisi kode dan uraian B agan Akun Standar (BAS) B elanj a Negara yang akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.
(7) D iisi kode b arang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N
yang berlaku .
(8) Diisi uraian nama barang se suai kode pada kolom (4) berdasarkan
ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(9) Diisi status B M N yang pemeliharaannya dapat dibiayai APB N : digunakan
sendiri atau pinj am pakai kurang dari 6 (enam) bulan .
( 1 0) Diisi j umlah unit B M N yang tercantum pada H asil Penelaahan RKB M N yang
diusulkan untuk clilakukan perubahan , clalam satuan unit.
(1 1) Diisi j umlah luasan BMN yang tercantum pada H asil Penelaahan RKB M N
yang cliusulkan untuk dilakukan perubahan , dalam satuan meter
persegi (m2) .
( 1 2) Diisi j umlah unit B M N diusulkan baru menggantikan besaran usulan
sebelumnya (sebelum diubah) , dalam satuan unit.
( 1 3) Diisi luasan B M N diusulkan baru menggantikan besaran usulan
sebelumnya (sebelum diubah) , clalam satuan meter persegi (m2) .
( 1 4) Diisi alasan yang mendasari dilakukannya perubahan pada RKB M N yang
sudah pernah diusulkan sebelumnya .
( 1 5) Diisi keterangan clan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
( 1 6) Diisi tempat clan tanggal RKB MN clisahkan .
( 1 7) Diisi j ab atan penandatangan RKB M N .
( 1 8) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat yang menge sahkan RKB M N .

C . FO RMAT . . . . .

 MENTERI KEUANGAN
REPU B LI K I N DONESIA

- 5 -

C . FO RMAT S U RAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK U S U LAN

PERUBAHAN HASI L PENELAAHAN RKBMN

FORM IIIC
KO P SURAT . . . . . . . (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor . . . . . . . (2)

Yang bertanda tangan di bawah 1m, Pengguna B arang . . . . . . (3)

menyatakan bahwa:
1 . U sulan Perubahan H asil Penelaahan Rencana Kebutuhan B arang Milik
Negara . . . . . . . (3) Periode Tahun Anggaran . . . . . . (4) yang kami susun selaku
.

Penggun a B arang sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . . . . . (5)

tentang Perencanaan Kebutuhan Barang Milik Negara, telah benar dan
lengkap serta mematuhi penerapan kaidah Perencanaan Kebutuhan
B arang Milik Negara.
2 . U sulan Perubahan Hasil Penelaahan Rencana Kebutuhan B arang Milik
Negara tersebut disusun dengan memperhatikan ke se suaian program ,
kegiatan , dan keluaran (output) berupa Barang Milik Negara dengan
Rencana S trategis . . . . . . (3) dan ketersediaan B arang Milik Negara pada
satuan kerj a di lingkungan Pengguna Barang.
3. U sulan Perubahan Hasil Rencana Kebutuhan B arang Milik Negara
tersebut disusun karena . . . . . . (6)
D emikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)
Pengguna B arang
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
NIP / NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
. . . .

Petunjuk. . . . .
A/
 MENTERIKEUANGAN
REPUB L I K INDONESIA

- 6 -

Petunjuk Pengisian :

(1) Kop surat resmi yang berlaku pada Kementerian j Lembaga yang
bersangku tan .
(2) Nomor surat se suai ketentuan tata naskah dinas yang berlaku pada
Kemen terian / Lem bag a yang bersangku tan .
(3) Diisi nama Kementerian j Lembaga.
(4) Diisi periode tahun anggaran RKB MN yang disusun / diubah .
(5) Diisi nomor Peraturan M enteri tentang Perencanaan Kebutuhan B M N .
(6) Diisi alasan dilakukan perubahan atas usulan RKB M N yang sudah dibuat
sebelumnya.
(7) Diisi tempat dan tanggal Usulan Perubahan RKB M N disahkan .
(8) Diisi j abatan penandatangan Usulan Perubahan RKB M N
(9) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat yang mengesahkan Usulan Perubahan
RKB M N .

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O NESIA,

ttd .

MUHAMAD CHATIB BASRI

 LAMPIRAN N
PERATURAN MENTEID KEUANGAN
REPUBLIK IND O NESIA
NOMO R 1 5 0 / P MK . 0 6 / 2 0 1 4
TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN
BARANG MILIK NEGARA

M E NTER I K:E UANGAN

R E P U B L I K i N DO N E S I A

I
A. FORMAT PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGADAAN
PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA

I
FORM IVA
PENGADAAN
TAHUN . . . . . . . (2)
Halaman : . . . . . . . {1)
KEMENTERIAN / LEMBAGA: . . . . . . (3) .

- MATRIKS- PERUBAHAN RKBMN

- I
: PROGRAM/ KEGIATAN/ :
_

uNIT ESELoN If .. -KODE URAIAN

NO OU'J'PllT/ .iENIS .: .- . KET
WILAY;AH/KPB . BARAN G ,:--; BARANG
. .

- -
BEL.Al'jJJA. ': : ' .
SEIVJ;ULA:- MENJADI

.

. ':1--

( 1)
:

(3) . (4) - -
- -

(2) . I
- -

I ,I
,
>
' : . (5)" " (6)' (7) (8 )

. . . . (4) . . . . (5) I . . . . (6) . . . . (7) . . . . (8) . . . . (9) 0 0 (1 0) 0 0 0 0 (1 1)

. . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 2)
a. n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 3)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 5)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 6)
NIPj NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 4) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 6)

Petunj uk. . . . .

/f
 MENTE R I KEUANGAN
REPU B LI K I N DONES IA

- 2 -

Petunjuk Pengisian :

( 1) Diisi nomor halaman .

(2) Diisi tahun anggaran berj alan .
(3) D iisi nama Kementerian j Lembaga.
(4) Diisi nomor urut.
(5) Diisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna B arang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah , dan lokasi Unit
Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .
(6) Diisi kode program j kegiatan / outputjj enis belanj a se suai B agan Akun
Standar (BAS) .
(7) Diisi kode b arang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N
yang b erlaku .
(8) Diisi uraian nama barang se suai kode pada kolom (4) berdasarkan
ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(9) Diisi kuantitas B M N yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKB M N yang
diusulkan untuk dilakukan perubahan , dalam satuan b arang yang b erlaku .
( 1 0) Diisi kuantitas B M N menggantikan besaran yang tercantum pada H asil
Penelaahan RKB M N , dalam satuan barang yang berlaku .
(1 1) Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
( 1 2) Diisi tempat dan tanggal Perubahan Hasil Penelaahan RKB M N disahkan .
( 1 3) Diisi j abatan tingkat Pengguna Barang penandatangan Perubahan H asil
Penelaahan RKB M N .
( 1 4) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat tingkat Pengguna B arang yang
menge sahkan Perubahan Hasil Penelaahan RKB M N .
( 1 5) Diisi j abatan tingkat Pengelola Barang penandatangan Perubahan H asil
Penelaahan RKB M N .
( 1 6) Diisi nama dan N I P pej abat tingkat Pengelola B arang yang mengesahkan
Perubahan H asil Penelaahan RKB M N .

B . FORMAT . . . . .

(t
 M E NTERI KE U AN GAN
RE P U B L ! K I N DO N E S I A

-3-

B . FORMAT PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PEMELIHARAAN

I FORM IVB
I
PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA
PEMELIHARAAN
TAHUN . . . . . . (2)
.

KEMENTERIAN / LEMBAGA: . . (3) Halaman: . . (1)

-
. . . . . . . . . .

URAIAN -. MATRIKS PERUBAHAN RKBMN

UNIT ESELON 1/ JENIS KODE STATUS
I
..
NO BG
I I MENJADI . I
KET
WILAYAH /B BEJ1ANjc . : . _
_ BARANG BA)MNG . .
SEJIWLA
-

I UNIT J M2 .
I
-
. ( 1) (2) . (3) . (4) (5) . (9) - ( 1 o) - ( 11)

. . . . (4) . . . . (5) . . . . (6) . . . . (7) . . . . (8) . . . . (9) . . . . (1 0) 0 0 (1 1) . . . . (1 2J I . . . . (1 3) . . . . (1 4)

. . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 5)
(1 8)
a. n (1 6)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0

(1 9)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 7) 0 0

NIPj NRP . . . . . . (1 7) . . . . . . . . . . . . . . .
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 9)

Petunj uk. . . . .

- I
 MENTE R I I<EUAN GAN
REPU B LI K I N D O N ES IA

- 4 -

Petunj uk Pengi sian :

(1) Diisi nomor halaman .

(2) Diisi tahun anggaran berj alan .
(3) Diisi nama Kementerian / Lembaga.
(4) Diisi nomor urut.
(5) D iisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna B arang,
dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah, dan lokasi Unit
Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .
(6) Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) B elanj a Negara yang akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.
(7) Diisi kode b arang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N
yang berlaku .
(8) Diisi uraian nama b arang se suai kocle pada kolom (4) berclasarkan ketentuan
penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .
(9) Diisi status B M N yang pemeliharaannya dapat dibiayai APB N : digunakan
sendiri atau pinj am pakai kurang clari 6 (enam) bulan .
( 1 0) Diisi kuantitas B M N yang tercantum pada H asil Penelaahan RKB M N yang
diusulkan untuk dilakukan perubahan, dalam satuan unit.
(11) Diisi j umlah luasan BMN yang tercantum pada H asil Penelaahan RKB M N
yang cliusulkan untuk clilakukan perubahan , dalam satuan meter
persegi (m2) .
(12) Diisi j umlah unit B M N cliusulkan baru menggantikan besaran usulan
sebelumnya yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKB M N , dalam
satuan unit.
( 1 3) Diisi luasan BMN menggantikan besaran yang tercantum pada H asil
Penelaahan RKB M N , dalam satuan meter persegi (m2) .
( 1 4) Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .
( 1 5) Diisi tempat dan tanggal Perubahan Hasil Penelaahan RKB M N clisahkan .
( 1 6) Diisi j ab atan tingkat Pengguna B mang penandatangan Perubahan H asil
Penelaahan RKB M N .
(17) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat tingkat Penggun a B arang yang
mengesahkan Perubahan Hasil Penelaahan RKB M N .
( 1 8) Diisi j ab atan tingkat Pengelola Barang penandatangan Perubahan H asil
Penelaahan RKB M N .
( 19 ) Diisi nama dan N I P pej abat tingkat Pengelola B arang yang menge sahkan
Perubahan H asil Penelaahan RKB M N .

C. FORMAT . . . . .

 M ENTERI KEUAN GAN
REPU B L I K I N DO N E S IA

- 5 -
C . FORMAT S U RAT PERUBAHAN HASI L PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN
BARANG M I LI K NEGARA

FO RM IVC
KOP SURAT . . . (1)

Nomor . . . . . . . . . . . . (2)
Sifat S an gat Segera
Lamp iran .. . . . . (3) berkas
Hal Peru bah an Hasil Penelaahan Rencana Ke bu tuhan
B arang Milik Ne gara Tahun . . . (4) pada . . . . (5) . .

Yth . . . . . .
. . . . . (6)
di . . . . . (7)
.

S e hubungan dengan surat Saudara Nomor : . . . . . . . (8) tanggal .. . . . .

. (8) hal
Usulan Perub ahan Hasil Penelaahan Rencana Kebutuhan B arang M ilik Ne gara
(RKB M N) Tahun . . . (4) pada . . . (5), pada prinsipnya kami menyetuj u i p eru bahan H asil
Penelaahan RKB M N sebagaimana diuraikan p ada lampiran surat ini .

Untuk selanj u tnya , Perubahan Hasil Penelaahan RKB M N dap at

dilaksaTlakan dengan mempertimb angkan keterse diaan anggaran .

D emikian kami sampaikan . Atas perhatian S au dara, kami u c apkan

terima kasih .

a. n . M enteri Keu angan

Direktur J enderal Kekayaan N egara,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
. . . . . . . .

Tembu s an :
1. M e nteri Keu angan (sebagai laporan)
2. D irektur J enderal Anggaran
3. Inspektur Jenderal . . . . . . . . . . . . (5) . . .

4. D irektur B arang Milik Negara, D irektorat Jenderal Kekayaan Ne gara

Petunjuk. . . . .

)
 MENTERIKEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 6 -
Petunjuk Pengisian :

(1) Diisi kop surat sesuai dengan Tata Naskah Dinas yang berlaku pada instan si
yang bersangkutan .
(2) Diisi nomor surat.
(3) Diisi j umlah lampiran surat yang bersangkutan .
(4) Diisi tahun anggaran RKBMN yang diusulkan .
(5) Diisi Kementerian / Lembaga yang dikirim .
(6) Diisi Menteri/ Pimpinan Lembaga (diisi j abatan) , sesuai Kementerian/ Lembaga
yang bersangkutan .
(7) Diisi lokasi kedudukan Kementerian j Lembaga.
(8) Diisi nomor dan tanggal surat U sulan RKB M N yang dikirim oleh
Kementerian / Lembaga yang bersangkutan .
(9) Diisi nama dan NIP pej abat yang mengesahkan RKB M N .

M ENTER! KEUANGAN REPUBLI K INDO NESIA,

ttd .

MUHAMAD C HATIB BASRI