RM.RI.

RUMAH SAKIT AR. BUNDA LUBUKLINGGAU Nama : ........................................................Lk / Pr*

Jl. Garuda RT.03 Kel. Bandung Kiri No. RM : ......................................................................
Kecamatan Lubuklinggau Barat I telp. (0733) 321892 - 321701 Tanggal Lahir : .....................................................................
Kota Lubuklinggau 31612 Sumatera Selatan

ASESMEN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT JALAN/ POLIKLINIK
Tanggal : Jam : Ruangan/ Poliklinik :
Sumber data Pasien Keluarga Lainnya .
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Diisi oleh Perawat)
1. ANAMNESA : ..
..
2. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis Somnolen Sopor/ Coma
GCS : (E..M..V..)
BB : ..Kg TB : cm
TD : ......mmHg Nadi : x/menit RR : x/menit Suhu :..0C
3. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Agama : Islam Budha Hindu Lainnya...................
b. Warga Negara : WNI WNA
c. Suku : Jawa Minang Lainnya.
d. Status Psikologi : Tenang Takut Cemas Marah Sedih
Kecenderungan bunuh diri
e. Status Sosial ekonomi : Baik Cukup Kurang
f. Pekerjaan : PNS Swasta Lainnya, sebutkan.
g. Pendidikan : Tidak Sekolah TK SD SLTP SLTA
Akademi Sarjana
4. RISIKO CEDERA/ JATUH
No Penilaian/ skrining Ya Tidak
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a.
1. Pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan)
2. Menggunakan alat bantu, kruk/ tongkat/ kursi roda/ di bantu orang lain
b.
Pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Hasil : Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)
Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Risiko Tinggi (a dan bditemukan)

5. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Alat bantu jalan, Sebutkan .
6. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya Bersifat : Akut Kronis

0 12 34 5-6 78 9 10
Tidak sedikit Sedikit lebih Lebih Sangat Nyeri sangat
nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri hebat

Skor nyeri :
Lokasi nyeri :
Menjalar : Tidak Ya, ke .
Kualitas nyeri : Nyeri Tumpul Nyeri Tajam Panas/ terbakar
Frekuensi nyeri : Jarang Hilang Timbul Terus menerus
Nyeri hilang : Minum obat Istirahat Berubah posisi/ tidur Lainnya;.......................
7. MASALAH KEPERAWATAN .
...
Rencana tindakan keperawatan
...
...
Perawat yang memeriksa

(..)
 B. PENGKAJIAN MEDIS (Diisi oleh Dokter)
1. Subjektif ( Auto Allo ) Alergi : Tidak
Keluhan utama Ya, sebutkan 1. .
. 2. .
Riwayat penyakit sekarang 3. .
. Riwayat penyakit dahulu
. 1.
. 2.
. 3.
. Daftar obat yang dikonsumsi
. 1.
. 2.
. 3.
2. Objektif
BB : Kg TB : cm
TD : mmHg Nadi : x/menit
RR : x/menit Suhu :0C

3. Pemeriksaan penunjang
Lab : ..
: ..
EKG : ..
Radiologi : ..
CT-Scan : ..
Lain-lain : ..

4. Diagnosis
Diagnosis kerja
Diagnosis banding
5. Perencanaan (pelaksanaan/ Terapi/ Rencana Tindakan)

..
..
..
..
..
..
..
6. Tindak lanjut
Dipulangkan
Kontrol untuk berobat jalan :...........................................................
Dirawat inap, Ruangan :...................................................................
Menolak dirawat, alasan :.................................................................
Dirujuk ke RS :.................................................................................
Lubuklinggau, Jam .WIB
Dokter

()
Nama Jelas dan Tanda Tangan
Rev.00/2016