Lampiran 1: Data Wilayah dan Fasilitas Pelayanan:

Jumla Jumlah Fasilitas

h Sekolah Yankes.
Desa Desa Luas Jarak Ke Waktu Jumla
N Kelura Jumlah Jumlah
Tertinggal Gondok Wilayah Puskesmas tempuh KK
o han/ Rt/Rw Rumah T SD/ SLTP/ SLTA/ Postren Pustu Poskesdes Lain-
Indemik
MI MTs MA Lain
Desa K

51
Lampiran 3: Peran Serta Masyarakat.

Keluraha Jumla Jumlah Kader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat Keterangan

n/ Desa h
No Dilatih Aktif % Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %
Posyandu

Lampiran 4: Penduduk dan sasaran Program

N K Jumlah Penduduk Sasaran Program
o el/
D
s.

La Pere KK. Ba Bat Bal P Bu Bu Anak Usia Usia Produktif Usila Sasaran Gaki
ki2 mp Mis yi ita ita us mil lin Sekolah
kin 0- 1-3 3-5
1

SD/ SM SM Pet Nela Per Pedag P Peg.S Lai La Pere Ju La Pere Jum
MI P/ A/ ani yan ajin ang/ N uasta n2 ki2 mp ml ki2 mp. lah
Kla MT MA buruh S 5- 5-19
s.1. / Kla 19 th
Kla s.1 th
s.1

Lampiran 5. Data Sekolah

52
 Jumlah Jumla Jumlah Kader UKS/
h Sekolah Sekolah Dr.Kecil/
No Nama Sekolah Laki-laki Perempuan Guru UKS Keterangan
UKS PMR/ KSR.

Lampiran: 6 Data Kesehatan Lingkungan

Jumlah Rumah TPM TTU TPA SAB Jamban SPAL
Keluarga

Diperiksa Rumah % Diperiksa Memenuhi % Diper Meme % Diper Memenu % Keluarga % Keluarga % Ruma %
No Kelurahan Sehat syarat iksa nuhi iksa hi syarat Pemakai Dari Pemakai dari h dg
Target JK Sehat target
/ Desa syarat AB. SPAL

Lampiran :7: Data Kematian

53
 Jenis Kelamin Kelompok Usia Jumlah

No Penyebab Laki-laki Perempuan Bayi 0-1 Balita Usia PUS Lansia

Kematian Sekola

Jumlah

Lampiran: 11 Cakupan Program Pelayanan Kesehatan

54
 Kelurahan/ Desa
No. Program Target A B C Jumlah

Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %

Lampiran : 12 Rencana Usulan Kegiatan Wajib

Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumber Daya

55
No. Upaya Dana Alat Tenaga Indikator Sumber
Kesehatan Keberhasilan Pembiayaan

Lampiran: 13 Rencana Usulan Kegiatan Pengembangan

Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumber Daya

56
No. Upaya Dana Alat Tenaga Indikator Sumber
Kesehatan Keberhasilan Pembiayaan

Lampiran: 14 Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

No. Upaya Kegiatan Sasaran Target Volume Rincian Lokasi Tenaga Jadual/ Biaya
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksana Waktu

57