ADENOCARCINOMA ENDOMETRIUM

Soekimin
Bagian Patologi Anatomi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

A. Pendahuluan

Saat ini karsinoma endometrium sering ditemukan pada keganasan ginekologi tetapi sangat
sedikit penyebab kematian akibat keganasannya pada wanita. Karsinoma endometrium
menduduki ranking keempat setelah keganasan payudara, usus dan paru serta menduduki
ranking ketujuh penyebab kematian dari keganasan pada wanita. Secara keseluruhan kira-
kira 2 - 3 % wanita akan mengalami karsinoma endometrium selama hidupnya.

Peningkatan angka kejadian karsinoma endometrium berhubungan dengan meningkatnya

status kesehatan sehingga usia harapan hidup kaum wanita semakin tinggi yang
mengakibatkan jumlah wanita yang berusia lanjut semakin banyak yang diiringi dengan
penggunaan preparat estrogen eksogen atau penggunaan terapi hormon pengganti untuk
mengatasi gejala-gejala menopausenya. Sebaliknya penyebab angka kematiannya yang
rendah dikarenakan penyakit ini terdiagnosa pada saat stadium penyakitnya masih terbatas
pada rahim (berkisar 80 %). Sebagian besar (70 - 80 %) jenis karsinoma endometrium
adalah adenocarcinoma.

B. lnsidensi

Umumnya karsinoma endometrium dijumpai pada wanita yang berusia 50 - 65 tahun

dengan usia rata-rata 61 tahun. Kira-kira 5 % dapat dijumpai pada usia sebelum 40 tahun
dan sebesar 20 - 25 % pada usia sebelum menopause. Di Amerika diperkirakan 34.000
kasus baru dengan angka kematian sebesar 6000.

C. Etiologi

Penyebab karsinoma endometrium belum diketahui secara pasti namun umumnya

disebabkan oleh perangsangan estrogen pada endometrium tanpa halangan periodik dari
progesteron.

D. Faktor Resiko

1. Obesitas
Obesitas berhubungan dengan terjadinya peningkatan resiko karsinoma endometrium
sebesar 20 - 80 %. Wanita yang mempunyai kelebihan berat badan 11 - 25 kg mempunyai
peningkatan resiko 3 kali dan 10 kali pada wanita yang mempunyai kelebihan berat badan
lebih dari 25 kg.

2.Nuiliparitas
Pada wanita nulliparitas dijumpai peningkatan resiko sebesar 2 - 3 kali.
3.Diabetes Melitus
Didapati peningkatan resiko sebesar 2,8 kali pada wanita penderita diabetes melitus untuk
terjadinya karsinoma.endometrium.

4.Hipertensi
Sebesar 25 - 75 % penderita karsinoma endometrium mengidap hipertensi.

5.Estrogen eksogen
Pada wanita menopause yang mengkonsumsi estrogen eksogen akan terjadi peningkatan
resiko karsinoma endometrium sebesar 4,5 - 13,9 kali.

6.Late menopause
Wanita yang menopause sesudah umur 52 tahun akan terjadi peningkatan resiko sebesar
2,4 kali untuk terjadinya karsinoma endometrium. Disamping itu karsinoma endometrium
dapat terjadi pada wanita pramenopause dengan sikius haid yang tidak teratur.

7.Polycystic,ovarian syndrome

8.Penyakit kandung empedu

Didapati peningkatan resiko sebesar 3.,7 kali terjadinya karsinoma endometrium.

9. Merokok
Terjadi penurunan resiko karsinoma endometrium sebesar 30 % pada wanita perokok.

10. Tamoxifen
Wanita pengguna tamoxifen akan terjadi peningkatan resiko karsinoma endometrium
sebesar 2 - 3 kali.

E. Gejala Klinis

1. Perdarahan dari kemaluan

Perdarahan abnormal seperti metroragia atau menometroragia dapat terjadi pada 80 - 90
% penderita. Kira-kira sebesar 10 - 20 % wanita post menopause yang mengalami
perdarahan menunjukkan suatu karsinoma endometrium.

2. Keputihan

3. Pembesaran abdomen dan gejala penekanan kandung kemi dan rektum

F. Diagnosa

1.Gejala klinis

2.Pemeriksaan fisik

3.Pemeriksaan ginekologi
Dilakukan pemeriksaan rektovaginal.

4.Pemeriksaan sitologi (pap smir)

Pemeriksaan ini kurang berarti oleh karena sel-sel adenocarcinoma yang eksfoliatif biasanya
telah mengalami sitolisis dalam rongga uterus.

5.Pemeriksaan histologi
a.Office endometrial aspiration biopsy
b.Dilatasi dan kuretase
c.Histeroskopi - endometrial biopsi -

6. Histerograft

7.Pemeriksaan tambahan.
a. Darah
b. Urin
c USG dan MRI
d. Foto thorax
e. Fungsi hati dan kadar gula darah
f. Fungsi ginjal (intravenous urography)
g. Sigmoidoscopy dan barium enema CA 125

G. Stadium

1.Klinis (FIGO 1978)

TingkatKriteria

0Karsinoma insitu
ITumor terbatas pada korpus uterus
IaSondase uterus < 8 cm
IbSondase uterus > 8 cm
IIProses sudah sampai ke serviks
IIIProses sudah sampai ke rongga pelvis
IVProses sudah sampai keluar rongga pelvis
IVaProses sudah mengenai mucosa rektum atau mucosa vesica urinaria
IVbProses sudah metastase jauh

2.Operasi (FIGO, 1989)

TingkatKriteria
IA G 1, 2,3Tumor terbatas pada endometrium
IB Gl,2,3lnvasi tumor ke miometrium < 1/2 tebal
IC Gl,2,3lnvasi tumor ke miometrium > 1/2 tebal
IIA Gl,2,3 Pertumbuhan tumor ke kelenjar endoserviks
IIB Gl,2,3 Pertumbuhan tumor ke stroma endoserviks
IIIA Gl,2,3 lnvasi tumor. ke serosa dan atau adnexa dan atau sitologi peritoneum positif
IIIB Gl,2,3 Metastase ke vagina
IIIC Gl,2,3 Metastase ke kelenjar limfe pelvis dari atau para aorta
IVA Gl,2,3 lnvasi tumor mucosa rektum dan atau vesica uhnaria
IVA Gl,2,3 Metastase jauh
Gl= differensiasi sel baik, pertumbuhan yang solid < 5 %
G2= pertumbuhan solid 6 - 50 %
G3= pertumbuhan solid > 50 %
H. Penyebaran ,

1.Jaringan sekitarnya

Penyebaran adenocarcinoma endometrium biasanya lambat terutama pada yang

differensiasi baik. Penyebarannya ke arah permukaan kevum uteri dan endoserviks. Dari
kavum uteri menuju ke stroma endomethum ke miomterium ke ligamentum latum dan
organ sekitarnya. Jika telah mengenai endoserviks, penyebaran selanjutnya seperti pada
adenocarcinoma serviks.

2.Melalui kelenjar limfe

Penyebarannya meialui keleniar limfe ovahum akan sampai ke keteniar para aorta dan
meialui kelenjar limfe uterus akan menuju ke kelenjar iliaka interna, eksterna dan iliaka
communis serta meialui kelenjar limfe ligamentum rotundum akan sampai ke kelenjar limfe
inguinal dan femoral.

3.Melalui aliran darah

Biasanya proses penyebarannya sangat lambat dan tempat metastasenya adalah paru, hati
dan otak.

1. Patologi

Sebagian besar karsinoma endometrium adalah adenocarcinoma

1.Makroskopis

Uterus. membesar, permukaan dalamnya kasar, mempunyai daerah yang

berpapil-papil yang menempati sedikitnya setengah uterus dan kadang tumor
bebentuk polypoid dengan dasar yang terang.

Permukaannya bisa halus dan ada perdarahan serta rongga uterusnya

membesar dengan dinding uterusnya yang tipis.

Biasanya tumor terdapat di daerah fundus.

Dapat menginvasi ke dalam miometrium (bise tidak)

2.Mikroskopis

-Umumnya adenocarcinoma adalah differensiasi sel-sel columnar yang baik dengan bentuk
kelenjarnya menyerupai endometrium phase proliferasi tetapi sudah menginvasi ke stroma
dan miometrium
-Sel epitel kelenjarnya beriapis-lapis.

-Sering tampak kelenjar yang tidak teratur dan bentuknya seperti cribriform, mempunyai
banyak inti berbentuk bundar dengan Chromatin yang berkelompok dan anak inti yang
jelas.
-Tampak gambaran mitosis tetapi dapat tidak jelas.

-Kira-kira 20 % kasus mengandung sel stroma yang berisi lemak.

-Dari 113 kasus, tampak daerah hyperplasia endomethum yang atypik atau cystik dimana
hal ini dapat mempengaruhi prognosanya.

Adenocarcinoma endometrium mempunyai sub type:

1.Sakretrory adenocarcinoma
2.Musinous adenocarcinoma
3.Ciliated cell adenocarcinoma

J.Faktor Prognosal

Sejumlah faktor prognosa dibawah ini digunakan untuk menilai kekambuhan dan
keberhasilan pengobatan penyakitnya.

1. Umur penderita

Secara umum penderita karsinoma endometrium yang berusia muda lebih baik prognosanya
dari penderita berusia tua. Dari beberapa penelitian didapatkan angka ketahanan hidup 5
tahun penderita yang berusia > 70 tahun sebesar 60,9 % dan penderita yang berusia < 50
tahun sebesar 92,1 %. Dan didapati juga kekambuhan penyakitnya sebesar 33 % pdda usia
> 75 tahun, 12 % pada usia 50 - 75 tahun dan tidak dijumpai pada pender;eta yal-lg
berus;ia < 50 tahun. Angka ketahanan hidup penderita berusia tua berhubungan dengan
peningkatan penyebaran tumor ke luar uterus dan peningkatan kekambuhannya
berhubungan dengan tingginya angka kejadian tumor grade 3 atau jenis histologi tumor
yang sangat ganas.

2. Jenis histologi

Kira-kira 10 % karsinoma endomethum adalah bukan jenis endometrioid dan didapati

peningkatan kekambuhan dan penyebarannya. Sebesar 92 % angka ketahanan hidup
penderita yang mempunyai jenis histologinya endomethoid.

3.Differensiasi histologi

Didapati kekambuhan penyakitnya sebesar 7,7 % pada tumor grade 1, tumor grade 2
sebesar 10,5 % dan 36,1 % pada tumor grade 3. Dan angka keberhasilan 5 tahun pada
grade 1 sebesar 92 %, grade 2 sebesar 86 % dan pada grade 3 adalah 64

4.lnvasi ke miometrium

Umumnya angka ketahanan hidup 5 tahun penderita yang mengidap tumor yang hanya
invasi ke permukaan saja sebesar 80. - 90 % dan 60 % pada tumor yang invasinya febih
dalam.

5.Sitologi peritoneum

Dari beberapa penelitian didapati angka kekambuhan yang tinggi pada sitologi
peritoneumnya positif.
6.Metastase kelenjar limfe

Dari penderita yang didapati metastase kelenjar limfe paraaorta mempunyai angka
kekambuhan 6 kaii dibanding tanpa metastase kelenjar limfe.

7.Metastase adnexa

8.Reseptor hormon

9.Ukuran tumor

10. Lymph vascular space invasion

K.Penanganan

Tindakan penanganan karsinoma endometrium antara lain:

1. Operasillaparotomi

2. Radioterapi

3. Kemoterapi

4. Terapi hormonal

Garis besar penanganan karsinoma endometrium dengan keadaan umum penderita baik
adalah laparotomi dengan tindakan eksplorasi rongga abdomen termasuk kelenjar limfe
retropedtoneal guna penentuan stadiumnya serta menentukan tindakan selanjutnya sesuai
dengan hasil eksplorasi laparotomi tersebut dan faktor prognosa yang ada pada penderita.
1. Stadium 1

Dilakukan total abdominal histerektomi + bilateral salpingo-oophorectomy + sitologi

periltoneal + limfadenektomi pelvis dan paraaorta.

Pada Gl atau G2 .. tidak memerlukan terapi lanjutan

Pada G3 .. ditambahkan radiasi eksternal post operasi sebesar 4500 5000 rads pada pelvis.

2.Stadium 11

Dilakukan radical hysterctomy + Limfadenektomi pel vis dan paraaorta dan dilanjutkan
dengan radiasi eksternal dengan dosis 4000 - 5000 rads pada pelvis.

3.Stadium Ill dan IV

Penanganan pasien stadium Ill dan IV bersifat indivual dan diusahakan untuk operasi radikal
yang dilanjutkan dengan kemoterapi dan radiasi.

Kemoterapi
Terapi ini bersifat paliatif. Saat ini kemoterapi yang memberikan reaksi yang paling baik
adalah kombinasi CAP:

cyclophosphasmida 600 mg/m 2

aderiamycin 45 - 50 mg/m 2

cisplatin 60 mg/m 2

Terapi hormonal

- lndikasinya : pada tumor yang sudah mengalami metastase dan bila sewaktu operasi
masih terdapat sisa tumornya serta keadaan pasien yang sudah in operabel.

- Bahan hormon..

MPA300 - 400 mglhr

Magace160 - 320 mglhr

Tamoxifen.

L. Residif

75 % mengalami residif dalam waktu 3 tahun setelah diobati.

Lokasi: - 50 % pada rongga pelvis dan puncak vagina

- 30 % pada tempat jauh.

- Penanganannya:

a.terapi hormonal

b.kemoterapi

M. Follow Up

1.Pemeriksaan fisik:
- Abdomen, hati, kelenjar limfe perifer, rektum dan vagina.
2.Pemeriksadn laboratorium
- Darah, LFT, RFT, CA 125>
3.Foto thorax
- Pemeriksaan dilakukan 2 - 4 bulan sekaili selama 2 - 3 tahun pertama dan 6 bulan sekaili
pada tahun selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA

Anderson MC. Female reproductive system 3 ed. Churchill Livingstone,

London, 1991 : 185 - 204.
Di Saia PJ, Creasman WT. Clinical Gynecology Oncoiogy, 5 th ed, Mosby,
Missouri, 1997 : 134 - 64.
Dutta DC. Text book of gynecology. New central book egency, Calcutta, 1990
260 - 4.
Goodman A. premalignant & malignant disorders of the uterine corpus.
In : De Cherney AH, Pernoll ML, eds. Current Obstetrics & Gynecologie dignosis &
treatment 8th ed. Prentice Hall International lnc, London, 1994 : 937 - 66.
Govan ADT, Hart DM, Challander R. Gynaecology Illustration 4th ed. Churchill
Livingstone, Singapore, 1993 : 247 - 55.
Lurain JR. Uterine cancer. In : Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, eds. Novak's
Gynecology 12 hed. William & Wilins, Baltimore, 1996:1057 - 99.
Mardjikoen P. tumor ganas alat genital. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin
AB, eds. limu kandungan 2 d ed. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
Jakarta, 1994 : 391 - 400.
Morrow CP, Curtin JP, Townsend DE. Synopsis of gynecology oncology 4 th
ed. Churchill livingstone, New York, 1993: 153 - 83.
Sahil MF. Deteksi dini kanker ginekologi. Simposium keganasan pada
wanita. Pra Kongres Nasional Ill Perhimpunan Onkologi Indonesia, Medan, Juli 1998.
Tindall, VR. Jeffcoate's principles of gynecology 5th ed. Butterworth
Hainemann Ltd, Oxford, 1987 : 433 - 41 1.

KASUS

Anamnese

Ny. Rosmala Dewi, 42 tahun, P4 AbO, Mandailing, Islam, Petani, SMP, alamat

Ji. Tangguk Bongkar 20 Medan, datang ke RSUD, Dr. Pirngadi Medan pada tanggal

22 Mei 1999, jam 11.30 WIB dengan:

Keluhanutama : perdarahan dari kemaluan.

Telaah:Hal ini dialami OS dalam 3 bulan ini, sedikit-sedikit, wama merah kehitaman,
keluar jaringan (-), mulas-mulas (-), mual-mual (-), demam BAB dan BAK (+) baik.

Kira-kira 1 bulan yang lalu OS telah dikuret atas indikasi mioma geburt dengan hasil PA
clear cell ca.

RPT

Riwayat KB

APK 12 tahun

Pemeriksaan fisik

A.Status presens

KU 1 KP 1 KGBaikl Sedang 1 Baik

Kesadarancompos mentisAnemia

Tek. darah110180 mmhglkterus

N a d i84 x 1 i, teraturSianosis

Pernapasan20 x 1 i, teraturDyspnoe

S u h u37 "COedema

B.Status Generalisata

Kepalatak

Dadatak

Ekstremitastak

Status Lokalisata

Abdomen: lemas, HIUR .. ttb

lnspekulo:darah (+), sedikit, tidak mengalir, erosi (-), FIA

VT 1Ut. RF, sebesar telur angsa, kenyal, rata, mobil, nyeri

Parametrium ka/ki lemas

CD tidak menonjol

Diagnosa: Carcinoma Endomethum

Penanganan:rencana TAH + SOD

Hasil pemeriksaan

- Darah Hb 12,1 gr %

- Urinetak

- LFT dbn

- RFT:dbn

- KGDreduksi.(-)

- Foto thoraxtak

- BNO-IVPtak
- Jantung sinus rythme (VR75 x/i)

Tanggal 24 Maret 1999

Dilakukan TAH + BSO + Limfadenektomi peivik kanan 1 kiri ali Ca. Endometrium

-Uterus membesar dengan ukuran 15 x 12 x 1 0 cm, warna merah muda, lunak, rata dan
mobil.

-Ovarium kanan : berbentuk kistik (2 x 2 x 1 cm)

-Ovarium kiri : dbn

- Keleniar lymph peivik kanan membesar 1 x 1 x 1 cm

- Keleniar lymph peivik kiri membesar 1 x 1 x 1/2cm

Makroskopis uterus : tampak jaringan seperti bubur dan warna putih dalam cavum uteri.

Follow up (post operasi)

Tanggal 25 Maret 1999 (hari 1)

Kel : nyeri luka operasi

Kesadarancompos mentisLO:tenang

Tek. darah1 1 0i70 mmhgflatus

N a d i80 x 1 i, teraturperistaltiklemah

Pernapasan20 x 1 i, teraturdemam

S u h u37 'C

Thl:

- mss

-IVFD.. Dextrose 5 % - RL

-Amoxicilin 1 gr 1 8 jam

-Gentamycin 80 mg 1 8 jam

-Cyclocapron 1 amp 1 8 jam

-Analgetik lnj. KIP

Tanggal 26-27 Maret 1999 (hari II-III)

Kel : rasa kebasdi kaki dan tangan

Kesadarancompos mentisLO:tenang

Tek. darah110170 mmhgflatus

N a d i80 x 1 i, teraturperistaltikbaik

'Pernapasan20 x 1 i, teraturdemam

S u h u370C

Thl:

- M-1 - M-11

-Amoxicilin 1 gr 1 8 jam

-Gentamycin 80 mg 1 8 jam

-Metronidazole 3 x 500 mg

-RoUorantia 2 x 1

Tanggal 28-29Maret 1999 (hari IV-V)

Kel

Kesadarancompos mentisLObaik, kering

Tek. darah120170 mmhgBABbaik

N a d i80 x 1 i, teraturdemam

Pernapasan20 x 1 i, teratur

S u h u37 OC

Thl..

- MB TKTP

-Amoxicilin 1 gr 1 8 jam

-Gentamycin 80 mg 1 8 jam

-Metronidazole 3 x 500 mg
-Roborantia 2 x 1

Tanggal 30 Maret-1 April 1999 (hari VI-VIII)

Kesadarancompos mentisTDbaik

120170 mmhgBABbaik

Tek. darah

N a d i80 x 1 i, teratur

Pernapasan20 x 1 i, teratur

S u h u37 "C

Thl :

- MB TKTP

- Amoxicilin 3 x 500 mg

- Metronidazole 3 x 500 mg

- Roborantia 2 x 1 tab

---> OS PBJ

Hasil PA: Adenocarcinoma Endometrium yang bermetastase ke kelenjar peivik

Rencana penanganan : Radioterapi

Kesimpulan

1. Telah dilakukan tindakan TAH + BSO + lymphadenectomy pelvic kanan dan

kiri terhadap penderita yang didiagnosa durante operasi adalah karsinoma
endometrium yang telah melibatkan kelenjar lymph pelvis kanan dan kiri.

2. Hasil pemeriksaan PA sediaan diatas adalah adeno Ca. Endometrium yang

bermetastase ke kelenjar pelvik.

3. Direncanakan penanganan selanjutnya : Radioterapi

Permasalahan

1. Kapan dan cara yang bagaimana sebaiknya diberikan tindakan radioterapi

post operasi terhadap penderita guna mencegah kekambuhan karsinoma tersebut.

2. Sudah optimalkah penanganan terhadap penderita diatas.

http://tabloid-nakita.com/artikel.php3?edisi=07317&rubrik=kecil