SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS *) KABUPATEN BREBES

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl Lahir / Usia : / Tahun
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS*) berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Anggota PPK/PPS Kabupaten Brebes Nomor : 200/KPU.Kab-012.329305/X/2017

Bersama ini dilampirkan dokumen persayaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Brebes, Oktober 2017

Pendaftar,

Materai

(..)

Keterangan: *) coret yang tidak perlu

 SURAT PERSYARATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl Lahir / Usia : / Tahun
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS *) Kabupaten Brebes setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS
pada Pemilihan Umum atau Pemilihan;
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Brebes

Brebes, Oktober 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai

(..)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*)
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2018

Foto
Berwarna
4x6

1. Nama : ..................................................................

Tempat dan Tanggal

2. : ..................................................................
Lahir

3. NIK : ..................................................................

4. Alamat tempat tinggal : ..................................................................

..................................................................

5. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

6. Agama : ..................................................................

7. Status Perkawinan : a. Menikah/Belum/Pernah *)

b. nama istri/ suami ...........................
c. jumlah anak ...... orang
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................

8. Pekerjaan : ..................................................................

9. Riwayat Pendidikan : a. ........................................................

b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................

Pengalaman
10. : a. ........................................................
Organisasi
b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................

Pengalaman
11. : a. ........................................................
Pekerjaan
b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................
 12. Lain-lain : .................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS*) kabupaten
Brebes

Brebes, ..... Oktober 2017

( .....................................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 Brebes, ...... Oktober 2017

Kepada Yth :
.......................................
.......................................
Di
...............................

Nomor :
Lampiran : ............
Perihal : Permohonan ijin untuk menjadi
Anggota PPK/PPS Pilgub Jateng

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................................................................
2. NIP : ..........................................................................
3. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
4. Jabatan : ..........................................................................
5. Unit Kerja : ..........................................................................

dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota PPK/PPS di

........

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat saya
........................................................

( ................................................)
NIP. .............................................
 SURAT IJIN
Nomor : ....................................................

Menindaklanjuti Surat Saudara Perihal Permohonan Ijin untuk menjadi anggota

PPK/PPS Pilgub Jateng Nomor : ......................... Tanggal ..... Oktober 2017

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................................................................
2. N I P : ..........................................................................
3. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
4. J a b a t a n : ..........................................................................

Memberikan ijin kepada :

5. Nama : ..........................................................................
6. N I P : ..........................................................................
7. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
8. J a b a t a n : ..........................................................................
9. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) ...................................
10. Pekerjaan : ..........................................................................
11. Alamat Tempat Tinggal :
................................................................................................................

Untuk menjadi Anggota PPK/PPS dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
Jawa Tengah Tahun 2018, dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu
Pasangan Calon Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018

Brebes, ...... Oktober 2017

Kepala
..............................................
Cap

( ............................................)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.