Laporan Hasil Imunisasi Laporan Hasil Imunisasi

Dari Desa Ke Puskesmas Dari Desa Ke Puskesmas

Laporan Bulan : April 2013 Laporan Bulan : Mei 2013

Desa : Mudik Desa : Mudik

Puskesmas : Gunungsitoli Puskesmas : Gunungsitoli

Penduduk : Penduduk :

Bayi Proyeksi : Didata : Bayi Proyeksi : Didata :

Wus Proyeksi : Didata : Wus Proyeksi : Didata :

Vaksinasi Hasil Imunisasi (Angka) Vaksin Vaksinasi Hasil Imunisasi (Angka)

No. Dipakai (Fel/ No.
Vial)
Antigen Umur L P Antigen Umur L P
1 BCG < 1 Thn 1 1 1 BCG < 1 Thn 1 1
2 Hep. B 0-7 hr 2 Hep. B 0-7 hr

> 7 hr 0 > 7 hr

Total Total

3 DPT- HB 1 < 1 Thn 3 DPT- HB 1 < 1 Thn 1 2

> 1 Thn > 1 Thn

2 < 1 Thn 1 2 < 1 Thn 1 1

> 1 Thn 1 > 1 Thn

3 < 1 Thn 3 < 1 Thn 1 2

> 1 Thn > 1 Thn

Total Total 3 5
4 Polio 1 < 1 Thn 4 Polio 1 < 1 Thn 1 1
> 1 Thn > 1 Thn

2 < 1 Thn 2 < 1 Thn 2 3

> 1 Thn > 1 Thn

3 < 1 Thn 0 3 < 1 Thn 1 1

> 1 Thn > 1 Thn

4 < 1 Thn 4 < 1 Thn 2

> 1 Thn > 1 Thn

Total Total 4 7
5 Campak < 1 Thn 2 5 Campak < 1 Thn 1
> 1 Thn 1 > 1 Thn

Total 1 Total 0 1
Vaksin
Dipakai (Fel/
TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 Vial) TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5

1 1 2 1
Pertinggal Pembuat Laporan Pertinggal Pembuat Laporan

______________ ___________________ ______________ ___________________

Vaksin Dipakai
(Fel/ Vial)

Vaksin Dipakai
(Fel/ Vial)

1
oran

________
Laporan Hasil Imunisasi Laporan Hasil Imunisasi

Dari Desa Ke Puskesmas Dari Desa Ke Puskesmas

Laporan Bulan : Laporan Bulan :

Desa : Desa :

Puskesmas : Gunungsitoli Puskesmas :

Penduduk : Penduduk :

Bayi Proyeksi : Didata : Bayi Proyeksi : Didata :

Wus Proyeksi : Didata : Wus Proyeksi : Didata :

Vaksinasi Hasil Imunisasi (Angka) Vaksin Vaksinasi Hasil Imunisasi (Angka)

No. Dipakai (Fel/ No.
Vial)
Antigen Umur L P Antigen Umur L P
1 BCG < 1 Thn 1 BCG < 1 Thn

2 Hep. B 0-7 hr 2 Hep. B 0-7 hr

> 7 hr > 7 hr

Total Total

3 DPT- HB 1 < 1 Thn 3 DPT- HB 1 < 1 Thn

> 1 Thn > 1 Thn

2 < 1 Thn 2 < 1 Thn

> 1 Thn > 1 Thn

3 < 1 Thn 3 < 1 Thn

> 1 Thn > 1 Thn

Total Total

4 Polio 1 < 1 Thn 4 Polio 1 < 1 Thn

> 1 Thn > 1 Thn

2 < 1 Thn 2 < 1 Thn

> 1 Thn > 1 Thn

3 < 1 Thn 3 < 1 Thn

> 1 Thn > 1 Thn

4 < 1 Thn 4 < 1 Thn

> 1 Thn > 1 Thn

Total Total

5 Campak < 1 Thn 5 Campak < 1 Thn

> 1 Thn > 1 Thn

Total Total

Vaksin
Dipakai (Fel/
TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 Vial) TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5
Pertinggal Pembuat Laporan Pertinggal Pembuat Laporan

______________ ___________________ ______________ ___________________

Vaksin Dipakai
(Fel/ Vial)

Vaksin Dipakai
(Fel/ Vial)
oran

________