10
Tgl. Terbit : 15 Sept. 2011
Revisi : 00
BIODATA
Pas Photo
3 x 4 = 2 Lembar
Nama :
NIM :
Prodi :
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
KALTIM
2017
BIODATA MAHASISWA
A. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat / Tanggal Lahir :
5. NIK :
6. Agama :
7. Kewarganegaraan / Suku :
8. Jumlah saudara kandung :
9. Jumlah saudara tiri :
10. Jumlah saudara angkat :
11. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu :
12. Bahasa sehari-hari :
13. No. HP :
14. Golongan Darah :
15. Email :
16. Penerima KPS :
17. No. KPS :
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat Badan :
2. Tinggi Badan :
3. Golongan Darah :
4. Penyakit yang pernah diderita :
5. Kelainan Jasmaniah/Rohaniah :
IBU :
1. Nama ibu kandung :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat / tanggal lahir :
4. Agama :
5. Pekerjaan / Jabatan :
6. Suku bangsa :
7. Pendidikan terakhir :
8. Status Kawin / Janda :
9. Hidup / Meninggal :
10. Penghasilan Per Bulan :
WALI MAHASISWA :
1. Nama ayah kandung :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat / tanggal lahir :
4. Agama :
5. Pekerjaan / Jabatan :
6. Suku bangsa :
7. Pendidikan terakhir :
8. Status Kawin / Duda / Janda :
9. Hidup / Meninggal :
10. Penghasilan Per Bulan :
Samarinda, 2017
Mengetahui/membenarkan Mahasiswa yang bersangkutan,
Orang Tua / Wali,
. .