FORMULIR REKONSILIA

RUMAH SAKIT PETUK

Nama Pasein :
Nomor RM :
Nama DPJP :

No Nama Obat Dosis Frekuensi

3
4

8
9

10

11
12

13
14

15

16

17

18

19
20

Saat ini tidak mengkonsumsi obat

Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal _______________________
Mengetahui
Apoteker,
ORMULIR REKONSILIASI OBAT
RUMAH SAKIT PETUKANGAN

Pasien Baru Pasien Lama Alergi

Rute Lanjutkan Terapi Perubahan Aturan

Pemberian (lingkari) Pakai
YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK
YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK
YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK
YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK
Jakarta, 2016

Dokter Penanggung Jawab Pasien,