PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG UTAMA JAKARTA SELATAN
DENGAN
..
TENTANG
PENYEDIAAN DAN PELAYANAN OBAT KRONIS BELUM STABIL
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
Nomor
Nomor

: ../KTR/IV-02/
: .

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Jakarta, pada hari ...... tanggal .....................
Bulan ................... tahun Dua Ribu Enam Belas (..-..-2016), oleh dan antara
:
I. dr. Beno Herman, AAK selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama
Jakarta Selatan yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya Pasar
Minggu No. 17, Jakarta 12780, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya
tersebut
berdasarkan
Keputusan
Direksi
Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor : 5882/Peg-04/0715
tanggal 15 Juli 2015 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
serta mewakili BPJS Kesehatan Cabang Utama Jakarta Selatan,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
II. ......................
selaku
...........................
yang
berkedudukan
di ..............................., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut
berdasarkan
......................................................
tanggal
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
serta mewakili ..................................... selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Berdasarkan pada ketentuan:
1.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang

Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
1
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4456);
2.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5063);

3.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5256);

4.

Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan;

5.

Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2013 tentang

Perubahan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan;

6.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman

Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;

7.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar

Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan Nasional;

8.

Peraturan

Menteri

Kesehatan

Nomor

63

Tahun

2014

tentang

Pengadaan Obat Berdasarkan Katalog Elektronik (E-Catalogue);

9.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan

Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

10. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional;

11. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

159/Menkes/SK/V/2014 tentang Perubahan atas Keputusan Menteri

Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang Formularium
Nasional;
12. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang Formularium Nasional;

2
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

13. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

HK.02.02/MENKES/137/2016 tentang Perubahan Atas Keputusan

Menteri

Kesehatan

Nomor

HK.02.02/MENKES/523/2015

tentang

Formularium Nasional;
14. Keputusan

Menteri

Kesehatan

HK.02.02/MENKES/524/2015

Republik

tentang

Pedoman

Indonesia

Nomor

Penyusunan

dan

Penerapan Formularium Nasional;

15. Keputusan Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Kementerian

Kesehatan

Republik

Indonesia

No.

HK.02.03/III/1346/2014 tentang Pedoman Penerapan Formularium

Nasional;
16. Peraturan Direksi BPJS Kesehatan Nomor 194 Tahun 2014 Tentang
Tata

Cara

Pembayaran

Obat

Sitostatis

Bagi

Peserta

Jaminan

Kesehatan.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersamasama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilahistilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan
agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya
dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;

3
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat;
5. Instalasi Farmasi/Apotek adalah tempat dilakukannya pekerjaan
kefarmasian
yang
meliputi
peracikan,
pengubahan
bentuk,
pencampuran, dan penyerahan obat atau bahan obat serta pekerjaan
penyaluran obat kepada masyarakat;
6. Formularium Nasional yang selanjutnya disebut Fornas adalah daftar
obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman,
dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta digunakan
sebagai acuan penggunaan obat dalam jaminan kesehatan nasional;
7. Penyakit Kronis adalah penyakit yang membutuhkan obat untuk
pemakaian rutin selama 30 hari setiap bulan sesuai indikasi medis;
8. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis
dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan
maupun asuhan keperawatan dalam jangka panjang yang
dilaksanakan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama atas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat;
9. Penyakit kronis yang termasuk dalam pelayanan rujuk balik adalah
penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi, Jantung, Asma, Penyakit Paru
Obstruktif Kronik (PPOK), Epilepsy, Schizoprenia, Stroke dan Sistemic
Lupus Erythematosus (SLE);
10. Pelayanan obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis
dengan berpedoman kepada Formularium Nasional dan ketentuan lain
yang berlaku, yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA;
11. Pelayanan Obat Program Rujuk Balik adalah pemberian obat-obatan
penyakit kronis yang sudah stabil di Faskes tingkat pertama sebagai
bagian dari program pelayanan rujuk balik;
12. Pelayanan Obat Kronis belum stabil adalah pemberian obat-obatan
penyakit kronis di Faskes tingkat lanjut untuk kebutuhan 30 hari setiap
bulan sesuai indikasi medis dimana kebutuhan 7 (tujuh) hari
4
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

merupakan paket INA CBGs dan 23 (dua puluh tiga) hari merupakan
tagihan Fee For Service;
13. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan
Pelayanan Obat kepada Peserta;
14. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah
formulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi
oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam
pengajuan klaim/ tagihan atas biaya pelayanan kesehatan.
15. Katalog Elektronik (E-Catalogue) adalah sistem informasi elektronik
yang memuat daftar, jenis, spesifikasi teknis, dan harga barang tertentu
dari berbagai Penyedia Barang/Jasa Pemerintah.
16. E-Purchasing adalah tata cara pembelian Barang/Jasa melalui sistem
katalog elektronik.
17. Hari Kerja adalah hari kerja Bursa Efek Indonesia.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan dan
pelayanan obat yang dapat ditagihkan diluar Paket INA CBGs sesuai
Permenkes Nomor 59 Tahun 2014 yaitu obat kronis non stabil bagi peserta
PIHAK PERTAMA dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN
Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan obat yang dapat ditagihkan diluar
Paket INA CBGs sesuai Permenkes Nomor 59 Tahun 2014 yaitu obat kronis
non stabil bagi peserta PIHAK PERTAMA sebagaimana diuraikan dalam
Lampiran I Perjanjian ini.

5
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari
Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:
Hak PIHAK PERTAMA

1.
a.

Melakukan

evaluasi

dan

penilaian

secara

berkala

atas

pelayanan obat yang diberikan PIHAK KEDUA;

b.

Melakukan pemantauan atas ketersediaan obat oleh PIHAK

KEDUA;

c.

Meminjam dan melihat resep asli Peserta, apabila diperlukan;

d.

Melakukan penerapan program Aplikasi Pelayanan Apotek

kepada PIHAK KEDUA dalam rangka tata laksana administrasi;

e.

Melakukan

verifikasi

kembali

terhadap

klaim

yang

telah

dibayarkan kepada PIHAK KEDUA dalam hal adanya indikasi dugaan

incorrect claim (ketidaksesuaian klaim) atau fraud.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Membayar tagihan atas penyediaan dan pelayanan obat yang telah
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta, sesuai tagihan yang
diajukan PIHAK

KEDUA kepada PIHAK

PERTAMA, sepanjang

memenuhi ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA

PIHAK sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini;
b. Menyediakan informasi tentang petunjuk tata cara Peserta untuk
memperoleh hak pelayanan obat;
c. Memberikan informasi dan bantuan instalasi

program Aplikasi

Apotek yang berlaku pada komputer PIHAK KEDUA;

3. Hak PIHAK KEDUA

6
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

a. Memperoleh pembayaran biaya atas penyediaan dan pelayanan obat

yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta;
b. Mendapat informasi yang cukup tentang tata cara pelaksanaan
pelayanan obat dari PIHAK PERTAMA;
c. Mendapat informasi yang memadai dari PIHAK PERTAMA tentang
penggunaan Aplikasi Pelayanan Apotek yang berlaku;
d. Melakukan

verifikasi

kembali

bersama-sama

dengan

PERTAMA terhadap klaim yang telah dibayarkan

PERTAMA

dalam

hal

adanya

indikasi

dugaan

PIHAK

oleh PIHAK

incorrect

claim

(ketidaksesuaian klaim) atau fraud.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA:
a. Menjamin ketersediaan dan kecukupan obat secara lengkap, kecuali
obat dalam keadaan kosong yang dinyatakan secara tertulis oleh
Distributor obat yang bersangkutan, apotek wajib mencarikan obat
sejenis tanpa mengenakan biaya tambahan kepada peserta;
b. Memberikan obat-obatan kepada Peserta berdasarkan resep obat yang
diterima dengan tetap berpedoman kepada Fornas;
c. Mengikuti proses evaluasi dan penilaian yang dilakukan secara
berkala oleh PIHAK PERTAMA;
d. Bersedia menyediakan komputer yang sesuai dengan spesifikasi yang
ditentukan oleh PIHAK PERTAMA untuk kebutuhan penggunaan
program Aplikasi Pelayanan Apotek;
e. Membantu PIHAK PERTAMA dalam pengendalian obat agar sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dalam Formularium Nasional dan
ketentuan lain yang berlaku, yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA;
f.

Bersedia

mengembalikan

kelebihan

pembayaran

kepada

PIHAK

PERTAMA apabila terbukti terdapat kelebihan pembayaran atas

dugaan incorrect claim (ketidak sesuaian klaim) atau fraud.

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

7
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

Biaya dan Tata Cara Pembayaran Pelayanan Obat bagi Peserta PIHAK
PERTAMA diatur dalam Perjanjian ini adalah sebagaimana diuraikan dalam
Lampiran II Perjanjian ini.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun dan secara efektif berlaku
terhitung

sejak

tanggal

....................

dan

berakhir

pada

tanggal .............................
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian,

PARA

PIHAK

sepakat

untuk

saling

memberitahukan

maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.

3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA
atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
1. PIHAK

PERTAMA

akan melakukan

evaluasi

dan penilaian

atas

pelayanan obat yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.

2. Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini
akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai
rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
8
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

1. Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap Penyediaan dan Pelayanan obat
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
2. Apabila dalam penyelenggaraan Penyediaan dan Pelayanan obat bagi
peserta ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK
KEDUA secara tertulis.
3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga)
kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran
tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja dan tidak ada tanggapan atau
perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA

berhak

meninjau kembali Perjanjian ini.

PASAL 9
SANKSI
1.

Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan halhal sebagai berikut:
.a memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
.b melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka

PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.

2.

Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini

akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.

3.

PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini

apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan
dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2).

4. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang

penyediaan dan pelayanan obat bagi Peserta dan memberikan obat
Fornas kepada non Peserta yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim
Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan
9
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut

berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang
dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
5. Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana
tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA
PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada
kepada pihak lainnya.
6. Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam
Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara
tertulis.
7. Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) akan disampaikan
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga)
kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7
(tujuh) hari kerja.
8. Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) tidak
ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan
kepada Menteri Kesehatan.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak

disepakati oleh PIHAK PERTAMA;

b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau

lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga)

kali

dengan

tenggang

waktu

masing-masing

surat

peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini.
10
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat

pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
c. Ijin operasional/ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah

atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal

pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh

perusahaan

lain.

Pengakhiran

berlaku

efektif

pada

tanggal

disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut

oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.

Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan

pailit oleh Pengadilan;
f. Salah

satu Pihak melakukan/berada

dalam keadaan likuidasi.

Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan

telah dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK

KEDUA

berhenti

praktek

yang

disebabkan

karena

kehendaknya sendiri.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
3. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,
sejauh

yang

mensyaratkan

diperlukannya

suatu

putusan

atau

penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/

mengakhiri suatu Perjanjian.
4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang
telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

PASAL 11
11
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force
Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan),

pemberontakan,

huru-hara,

pemogokkan

umum,

kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara

langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan
dengan

sebaik-baiknya

untuk

tetap

melaksanakan

kewajibannya

sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force

Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab pihak yang lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
12
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

1. Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan.
3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Kota Jakarta Selatan.

PASAL 13
PEMBERITAHUAN
Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang saling
mengikatkan diri dalam Perjanjian ini masing-masing menyediakan alamat
tempat pemberitahuan sebagai berikut:
PIHAK PERTAMA :
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Kantor Cabang Utama Jakarta Selatan
Jl. Raya Pasar Minggu No 17 Jakarta Selatan
Up.
: Kepala BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Selatan
Telp
: (021) 7946321
Faksimili : (021) 7946322
E-mail
: kcu-jaksel@bpjs-kesehatan.go.id
bpjskesehatan.jaksel@gmail.com
PIHAK KEDUA :
...................................................................
...................................................................
Up.
: ..............................................
Telp.
: ..............................................
Faksimili
: ..............................................

13
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

PASAL 14
LAIN-LAIN
1. Pengalihan Hak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
2. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat
dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.
3. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
4. Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan
Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.

dalam

5. Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing sama
bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup dan masing-masing memiliki
kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA JAKARTA SELATAN

PIHAK KEDUA
.
14
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

dr. Beno Herman, AAK

Senior Manager

..
..

Lampiran I Perjanjian
Nomor : ../KTR/IV-02/
Nomor : .
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
PELAYANAN OBAT KRONIS BELUM STABIL

I.

RUANG LINGKUP
1. Jenis penyakit kronis yang belum stabil yang dapat diberikan
tambahan resep antara lain yaitu :
a. Hepatitis B Kronik;
b. Penyakit pasca cangkok organ;
c. Parkinson;
d. Benign Prostate hyperplasia (BPH);
e. Rhematoid Arthtritis;
f. Sembilan jenis penyakit yang termasuk dalam cakupan Program
Rujuk Balik (DM, Hipertensi, Jantung, Asma, PPOK, Epilepsi,
Schizophrenia, Stroke, SLE) yang belum stabil;
g. dan penyakit lainnya yang membutuhkan obat untuk pemakaian
rutin selama 30 hari setiap bulan sesuai indikasi medis.
2. Pengecualian untuk penyakit Hepatitis B Kronik dan Hepatitis C
Kronik yang memerlukan pengobatan rutin dengan injeksi, sesuai
dengan rekomendasi Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia dan Komite
Nasional Formularium Nasional bahwa pemberian obat tersebut
harus tetap dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
dibawah
pengawasan
dokter
Spesialis/Sub
Spesialis
guna
15
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

memastikan kepatuhan peserta dan mencegah terjadinya resistensi

obat;
3. Obat mengacu kepada Formularium Nasional baik nama generik,
jenis, kekuatan maupun restriksi dan peresepan maksimal mengacu
kepada ketentuan yang berlaku;
4. Kebutuhan obat untuk sekurang-kurangnya 7 (tujuh) hari disediakan
oleh Rumah Sakit, biaya sudah termasuk dalam komponen paket INA
CBGs. Kebutuhan obat untuk sebanyak-banyaknya 23 (dua puluh
tiga) hari dapat diambil di Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Biaya obat
ditagihkan sesuai ketentuan yang berlaku secara fee for service;
5. Apabila hasil evaluasi dokter spesialis/sub spesialis kondisi peserta
dinyatakan sudah terkontrol/stabil, maka peserta dapat mengikuti
pelayanan program rujuk balik dengan memberikan Surat Rujukan
Balik kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dimana peserta
terdaftar.

II. PROSEDUR PELAYANAN

1. Untuk memastikan obat diterima oleh yang berhak, maka peserta
menunjukkan identitas asli peserta BPJS Kesehatan (Kartu BPJS
Kesehatan atau e-ID BPJS Kesehatan), Kartu Askes, Kartu
Jamkesmas, Kartu KJS dan Kartu Indonesia Sehat (KIS);
2. Peserta menyerahkan SEP, resep dari Dokter Penanggung Jawab
Pasien (DPJP) dan dilengkapi dengan hasil ataupun keterangan
mengenai hasil laboratorium bila diperlukan;
3. Petugas Apotek melakukan :
Verifikasi obat dengan menggunakan aplikasi obat dengan
memperhatikan
riwayat
pemberian
obat.
Apabila
peserta
mendapatkan obat diluar ketentuan yang berlaku, maka biaya obat
bukan menjadi beban PIHAK PERTAMA;
4. Peserta menandatangani bukti penerimaan obat.
III. MEKANISME PEMESANAN DAN PENGADAAN OBAT
1. Daftar obat bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional mengacu
kepada Formularium Nasional (Fornas).

16
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

2. Pengadaan obat dilakukan oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit wajib

mengacu pada harga E-Catalogue Obat tahun 2016 per propinsi,
dimana proses pengadaannya dapat dilakukan dengan cara
Pengadaan Obat secara online melalui E-Purchasing atau bila terdapat
kendala operasional dapat dilakukan secara manual. Untuk surat
pemesanan ini tidak perlu dilegalisasi oleh petugas BPJS Kesehatan.
3. Pengadaan obat Fornas yang harganya belum tercantum di dalam ECatalogue Obat tahun 2016 dapat dilakukan dengan cara :
a. Instalasi Farmasi Rumah Sakit milik pemerintah mengacu pada
Peraturan Presiden Nomor 70 tahun 2012 tetang Perubahan Kedua
atas Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang pengadaan
barang/jasa pemerintah;
b. Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Apotek milik swasta mengacu pada
kententuan yang berlaku di Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Apotek
tersebut.
4. Bersedia mengisi stock obat pada aplikasi pelayanan apotek (pada
menu Update Stock Obat) secara teratur.
5. Obat yang dipesan oleh PIHAK KEDUA hanya diperuntukkan bagi
Peserta BPJS Kesehatan.

IV. MEKANISME PENANGANAN KELUHAN KETERSEDIAAN OBAT

Apabila terdapat permasalahan terkait ketersediaan obat yang tidak
dapat diselesaikan di lapangan maka :
1. Instalasi Farmasi RS dapat langsung melaporkan kepada Direktorat
Bina Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan (Direktorat Jenderal Bina
Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI) melalui :
a. Alamat email
: e-katalog@kemkes.go.id tembusan
keluhan.obat@bpjs-kesehatan.go.id dan
kcu-jaksel@bpjs-kesehatan.go.id.
b. Nomor telepon

(021) 5214872 dan 081281753081

2. Setiap permasalahan ketersediaan obat

informasi :
a. Nama obat, sediaan dan kekuatan obat;
b. Nama pabrik dan distributor obat;

harus

disertai

dengan

17
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

c.
d.
e.
f.

Tempat kejadian (nama Instalasi Farmasi);

Tanggal pesesanan obat;
Hasil konfirmasi dengan distributor setempat;
Hal-hal lain yang terkait.

PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA JAKARTA SELATAN

dr. Beno Herman, AAK

Senior Manager

PIHAK KEDUA
..

.
.

Lampiran II Perjanjian
Nomor : ../KTR/IV-02/..
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

18
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

I.

BIAYA PELAYANAN
1.

Biaya obat ditagihkan secara kolektif per bulan

pelayanan oleh Instalasi Farmasi/Apotek menggunakan aplikasi obat
dari PIHAK PERTAMA.

2.

Tarif pelayanan obat kronis dengan ketentuan sebagai

berikut :
a. Tarif obat sesuai e-catalog ditambah faktor pelayanan kefarmasian;
b. Peresepan obat sesuai dengan Formularium Nasional;
c. Faktor pelayanan sebagaimana dimaksud pada huruf a, dengan
ketentuan sebagai berikut :

3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap

peserta sepanjang Penyediaan dan Pelayanan Obat yang diberikan
masih tercakup dalam ruang lingkup serta memenuhi prosedur
penyediaan dan pelayanan obat sebagaimana diatur dalam Perjanjian
ini.
II. PENGENTRIAN DATA OBAT
1. Pengentrian data tagihan obat dilakukan pada Aplikasi Pelayanan
Apotek secara berurutan berdasarkan bulan pelayanan.
2. Obat harus mengacu kepada Formularium Nasional baik nama generik
(zat aktif), jenis dan kekuatan maupun restriksinya dan ketentuan
lainnya.
III. TATA CARA PEMBAYARAN
A. Mekanisme Pengajuan Tagihan
1.
Pengajuan
tagihan
atas
Biaya
Penyediaan dan Pelayanan Obat bagi Peserta PIHAK PERTAMA oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan secara kolektif.
2.
Setiap pengajuan tagihan oleh
19
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilaksanakan dengan

melengkapi dokumen-dokumen sebagai berikut:
a. FPK, rangkap 3 (tiga);
b. Print out dari rekapitulasi obat yang diberikan kepada Peserta;
c. Lembar Surat Eligibilitas Peserta (SEP) untuk tagihan obat kronis
belum stabil. Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy
sesuai aplikasi Apotek dari PIHAK PERTAMA;
d. Lembar resep;
e. Bukti Penerimaan obat yang ditandatangani oleh Peserta
B. Waktu Pengajuan Tagihan
1.

Pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada

PIHAK PERTAMA dilaksanakan secara teratur setiap bulannya
selambat-lambatnya pada tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya.

2.

Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan

tidak atau belum memenuhi persyaratan atau belum lengkap maka
berkas tagihan yang tidak lengkap akan dikembalikan kepada PIHAK
KEDUA untuk diperbaiki atau dilengkapi. Selanjutnya PIHAK
KEDUA wajib segera mengirimkan kembali berkas tagihan yang telah
diperbaiki atau dilengkapi tersebut kepada PIHAK PERTAMA dalam
waktu selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung sejak berkas
tersebut dikembalikan.

3.

Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir

dan tidak diperpanjang oleh Para Pihak, maka tagihan dari PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA wajib diajukan selambatlambatnya 1 (satu) bulan setelah berakhirnya Perjanjian ini.

4.

PIHAK PERTAMA berhak melakukan verifikasi

atau pemeriksaan silang terhadap tagihan yang disampaikan oleh
PIHAK KEDUA. Apabila dari hasil verifikasi atau pemeriksaan silang
tersebut PIHAK PERTAMA menemukan adanya kekeliruan atau
penyimpangan maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak atau
meminta PIHAK KEDUA untuk memperbaiki tagihannya dan
menyampaikan kembali tagihan yang telah diperbaiki kepada PIHAK
PERTAMA.

C. Mekanisme Pembayaran
1. Pembayaran Biaya Penyediaan dan Pelayanan Obat bagi Peserta oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dilaksanakan selambat20
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2

lambatnya 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak tanggal PIHAK

PERTAMA telah menerima secara lengkap tagihan yang diajukan
oleh PIHAK KEDUA.
2. Tagihan yang diajukan lebih dari 2 (dua) tahun sejak berakhirnya
Bulan Pelayanan dan/atau berakhirnya Perjanjian ini (tanpa ada
kesepakatan PARA PIHAK untuk memperpanjang Perjanjian ini),
berhak untuk ditolak/tidak diproses pembayarannya oleh PIHAK
PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan
yang diajukan oleh PIHAK KEDUA, yang timbul oleh karena dalam
penyediaan dan pelayanan obat bagi Peserta, PIHAK KEDUA tidak
berpedoman kepada Fornas yang berlaku.
4. Pembayaran tagihan dilakukan melalui transfer pada Rekening Bank
sebagai berikut :
BANK
: ..........................
Cabang
: ..........................
Nomor Rekening
: ..........................
Atas Nama
: ..........................

PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA JAKARTA SELATAN

PIHAK KEDUA
.........................................

dr. Beno Herman, AAK

Senior Manager

..

21
Paraf Pihak 1
Paraf Pihak 2