Form Pengusulan Obat Formularium :

Jakarta, 2016

Nomor :
Lamp : 1 (Satu ) Berkas
Perihal : Penyampaian Daftar Usulan Obat

Kepada yth,
Ketua Komite Farmasi dan Terapi
RS Petukangan
Di-
Jakarta.
Bersama ini kami ajukan data tentang obat-obat baru untuk dibahas dan dipertimbangkan
oleh Komite Farmasi dan Terapi RS. Petukangan agar dapat dicantumkan pada
formularium RS Petukangan.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Bagian/SMF/Subdivisi/Instalasi..
RS. Petukangan
 LAMPIRAN :

DAFTAR USULAN OBAT FORMULARIUM RS. PETUKANGAN TAHUN 2016

BAGIAN/SMF/SUBDIVISI RS. PETUKANGAN

KELAS TERAPI
HARGA
SUB KELAS TERAPI BENTUK KEKUATAN PABRIK KET. (Untuk Hal
(Rp.) tambahan seperti
NAMA SEDIAAN (ISI) (DISTRIBUTOR)
SATUAN perhatian khusus dan
NO. GENERIK DAGANG penandaan obat)

CATATAN :
WAJIB MENGISI SEMUA KOLOM YANG TERSEDIA DI TABEL.

Jakarta, 2016

Mengetahui,
Ketua Bagian/SMF/Subdivisi/Instalasi..
RS. Petukangan

Sekretariat :
Komite Farmasi dan Terapi RS. Petukangan
Ruang Gudang Farmasi Lt.4 RS. Petukangan