Anda di halaman 1dari 4

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN

SURAT IJIN TEMPAT USAHA ( SITU )


Perihal : Permohonan SITU Kepada Yth.
Bupati Berau
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Berau
di -
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
Sesuai dengan ketentuan yang berlaku tentang Ijin Tempat Usaha, perkenankanlah kami
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Tempat Usaha dengan keterangan sebagai
berikut :
Nama : Ulfa Muyassyaroh, S.Farm., Apt.
Umur : 27 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Desa/Keluraha n : Batu Putih
Kabupaten : Berau

Untuk mendapatkan Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)


Nama Perusahaan : Apotek Avicenna
Jenis Usaha : Apotek
Alamat : JL. Raja Alam II RT 03
Kampung : Batu Putih
Kecamatan : Batu Putih
Kabupaten : Berau
Status Tanah : Sewa
Luas Tempat Usaha : 20 M2

Batas batas
Utara : Jalan Raja Alam II
Timur : Sdr. Usman J
Selatan : Sdr. Usman J
Barat : Sdr. Usman J

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenaan Bapak, kami ucapkan terima
kasih.

Batu Putih, 14 Agustus 2017


Pemohon,

Ulfa Muyassyaroh, S.Farm., Apt.


SURAT KETERANGAN TETANGGA (H.O)

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah masing masing :

1. Sebelah Utara berbatasan dengan :


Nama : Jalan Raja Alam II
Alamat :-

2. Sebelah Timur berbatasan dengan :


Nama : Sdr. Usman J
Alamat : Jalan Raja Alam II Rt 03 Kampung Batu putih

3. Sebelah Selatan berbatasan dengan :


Nama : Sdr. Usman J
Alamat : Jalan Raja Alam II Rt 03 Kampung Batu putih

4. Sebelah Barat berbatasan dengan :


Nama : Sdr. Usman J
Alamat : Jalan Raja Alam II Rt 03 Kampung Batu putih

Dengan ini menyatakan tidak keberatan atas maksud saudara Ulfa Muyassyaroh, S.Farm., Apt.

Untuk membangun atau mendirikan perusahaan Apotek Avicenna dengan jenis usaha Apotek

Diatas perwatasan Tanah Sewa, maka bersama ini kami bubuhkan tanda tangan dari masing
masing tetangga tersebut diatas.

Demikian pernyataan ini kami buat, untuk melengkapi persyaratan yang dimaksud atau yang
diperlukan.

YANG BERTANDA TANGAN

1. Utara :............

2. Timur :............

3. Selatan :............

4. Barat :............

Batu Putih 14 Agustus 2017


Mengetahui,

Ketua RT III

RAMLI
GAMBAR SKET LOKASI / SITUASI PERMOHONAN SITU

Tanah Kosong

----- ----- ----- ----- ----- ----- Jl. Raja Alam II ----- ----- ----- ----- ----- -----

4M

Kantor Camat Koramil Tanah Kosong Apotek Rumah


Milik 5M Avicenna
Batu Putih Batu Putih Sdr.Usman J
Sdr. Sukani

Tanah Kosong
Milik Sdr. Usman J

Batu Putih, 14 Agustus 2017


Pemohon,

Ulfa Muyassyaroh, S.Farm., Apt.