Mini Clinical Evaluation Exercise (CEX)

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Seniorpada
Bagian / SMF Neurologi Fakultas Kedokteran Unsyiah
BPK RSU dr Zainoel Abidin BandaAceh

Disusun Oleh :
FIRDAWATI
1507101030156

Pembimbing:
Dr. dr. Imran, M.Kes,Sp.S

BAGIAN/SMF NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BPK RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2017
 Mini Clinical Evaluation Exercise (CEX)

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. D
Tanggal lahir : 15 Agustus 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bireun
Agama : Islam
Suku : Aceh
Berat badan : 60 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Jaminan : BPJS
Tanggal Pemeriksaan : 19 Agustus 2017

2.1 ANAMNESIS
2.1.1 Keluhan Utama
Kelemahan anggotaa gerak sebelah kiri.
2.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri sejak 3 bulan yang lalu.
Awalnya pasien pagi hari sedang mengendarai sepeda motor dan tiba-tiba merasakan
kelemahan pada anggota gerak sehingga terjatuh dari motor. Selain itu pasien juga merasakan
mulut merot dan juga bicara pelo. Riwayat kejang (-) riwayat penurunan kesadaran (-) .Pasien
merupakan rujukan RS Fauziah Bireun dan datang untuk pemeriksaan CT scan.
2.1.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+) riwayat DM (+) sekitar 10 tahun yang lalu.
2.1.4 Riwayat Penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki gejala serupa.
2.1.5 Riwayat Pemakaian Obat
Tidak ada.
2.1.6 Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien adalah seoran ibu rumah tangga.
2.2 Vital Sign
Keadaan Umum : Sedang
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 83x /menit
Pernapasan : 20x /menit
Suhu :36,7oC
2.3 Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Cepat kembali (kurang dari 3 detik)
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Kering : (-)
Kepala
Bentuk : Kesan normocephali
Rambut : Tersebar rata, sukar dicabut, berwarna hitam
Mata : Cekung (-), refleks cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-),
konj. palpebra inf pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), sianosis (-)
Gigi Geligi : Karies (-), gigi tanggal (-)
Lidah : Beslag (-), tremor (-)
Mukosa : Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel. Getah Bening : Kesan simetris, pembesaran (-)
Peningkatan TVJ : (-), R-2 cmH2O
Axilla
Pembesaran KGB : (-)
Thorax
Thorax depan
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Abdominal thoracal
Retraksi : (-)
2. Palpasi
- Pergerakan dada simetris
- Nyeri tekan (-/-)
- Suara fremitus taktil kanan = suara fremitus taktil kiri
3. Perkusi
- Sonor (+/+)
- Redup (-/-)
4. Auskultasi
- Vesikuler (+/+)
- Ronkhi (-/-)
- Wheezing (-/-)
Thorak dan Tulang Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : bentuk simetris, Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Abdominal thoracal
Retraksi : (-)
2. Palpasi
- Pergerakan dada simetris
- Nyeri tekan (-)
- Suara fremitus taktil kanan = suara fremitus taktil kiri
3. Perkusi
- Sonor (+/+)
- Redup (-/-)
4. Auskultasi
- Vesikuler (+/+)
- Ronkhi (-/-)
- Wheezing (-/-)
Tulang Belakang
Deformitas : (-)
Nyeri tekan : (-)
Krepitasi : (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V sekitar satu cm lateral linea axilaris
anterior sinistra
Perkusi : Batas jantung atas : di hemithorax sinistra ICS III
Batas jantung kanan : di linea parasternalis dektra ICS V
Batas jantung kiri : di ICS V sekitar satu cm lateral dari linea
axilaris anterior sinistra
Auskultasi : BJ I > BJ II, regular, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Pucat - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Tidak Aktif Aktif Tidak Aktif
Tonus otot Normotonus Hipotonus Normotonus Hipotonus
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -
Akral dingin - - - -
Luka - - - -
Status Neurologis
1.5 Status Neurologis
GCS : E4 M6 V5
Pupil : Isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mm
Reflek Cahaya : Langsung (+ /+), tidak langsung (+/+)
Rangsang meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Tanda Kernig : (-)
Tanda Laseque : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Brudzinski II : (-)
Tanda Brudzinski III : (-)
Tanda Brudzinski IV : (-)
Peningkatan tekanan intrakranial
Muntah : (-)
Sakit kepala : (-)
Kejang : (-)

Pemeriksaan Nervus Cranialis

Kelompok Optik Kanan Kiri
Nervus II (visual)
- Visus sulit dinilai sulit dinilai
- Lapangan pandang dalam batas normal dalam batas normal
- Melihat warna dalam batas normal dalam batas normal
Nervus III (otonom)
- Ukuran 3 mm 3 mm
- Bentuk Pupil bulat bulat
- Reflek cahaya positif positif
- Nistagmus negatif negatif
- Strabismus negatif negatif
Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)
- Lateral dalam batas normal dalam batas normal
- Atas dalam batas normal dalam batas normal
- Bawah dalam batas normal dalam batas normal
- Medial dalam batas normal dalam batas normal
Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)
- Inspeksi kening dan pipi : tidak ada atrofi dan otot massater dan temporalis
- Menyuruh pasien mengigit touge depressor : dalam batas normal
- Menyuruh membuka mulut : dalam batas normal
- Menggerakkan rahang : dalam batas normal
Nervus VII (fungsi motorik)
- Mengerutkan dahi : dalam batas normal
- Menutup Mata : Simetris
- Menggembungkan pipi : dalam batas normal
- Memperlihatkan gigi : dalam batas normal
- Sudut bibir : tidak simetris, sudut bibir kiri kurang terangkat
Nervus IX dan X (fungsi motorik)
- Pasien diminta menyebutkan aaaa : dalam batas normal
- Menelan air : dalam batas normal
- Membuka mulut : arkus faring, palatum mole dan uvula dalam batas
normal
Nervus XI (fungsi motorik)
- Mengangkat bahu : dalam batas normal
- Memutar kepala : dalam batas normal

Nervus XII (fungsi motorik)

Menyuruh pasien membuka mulut dan menilai lidah saat istirahat: dalam batas normal
Menyuruh pasien menekan lidah ke bagian dalam pipi: dalam batas normal
Kelompok Sensoris
- Nervus I (penciuman) : tidak dilakukan
- Nervus V (sensasi wilayah) : dalam batas normal
- Nervus VII (pengecapan) : dalam batas normal
- Nervus VIII (pendengaran) : Tidak dilakukan

Sensibilitas
- Rasa Suhu : Tidak dilakukan
- Rasa nyeri : Dalam batas normal
- Rasa Raba : Dalam batas normal

Anggota Gerak Atas

Refleks Kanan Kiri
- Bisceps + Meningkat
- Trisceps + Meningkat

Anggota Gerak Bawah

Refleks Kanan Kiri
- Patella + Meningkat
- Achilles + Meningkat
- Babinski negatif positif
- Chaddok negatif negatif
- Gordon negatif negatif
- Oppenheim negatif negatif
- Schaefer negatif negatif
- Hoffman-Tromner negatif negatif

Sensibilitas
- Rasa Suhu : Tidak dilakukan
- Rasa nyeri : Dalam batas normal
- Rasa Raba : Dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang

Gambar 1. CT Scan Kepala Tanpa Kontras : Tampak Gambar 2. Foto Thoraks AP cor dan pulmo
lesi hipodens pada korteks cerebri kanan dalam batas normal

Gambar 3 . EKG: Sinus ritme HR 84 x/I dengan ST

depresi di V2,V3, V4.V5.V6
Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium Hasil Nilai Normal

Darah Rutin
Hb 14,9 gr/dl 12,0-15,0 gr/dl
Ht 43 % 37-47 %
Leukosit 15.100 /mm3 4.500-10.500/mm3
Eritrosit 5,3 x 106 /L 4,2-5,4 jt/ L
Trombosit 161.000 / mm3 150.000-450.000/mm3
Ginjal-Hipertensi
Ureum 11 13-43 mg/dL
Kreatinin 0,50 0,67-1,17 mg/dL
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 297 <200 mg/dL
Elektrolit- Serum
Natrium (Na) 133 132-146 mmol/L
Kalium (K) 3,0 3,7-5,4 mmol/L
Clorida (Cl) 96 98-106 mmol/L

1.7 Diagnosis Kerja

Diagnosis Klinis : Hemiparese sinitra, parese nervus VII
sentral sinistra
Diagnosis Topis : Korteks Cerebri dextra
Diagnosis Etiologi : Stroke iskemik
Diagnosis Patologis : Lesi trombotik
1.8 Penatalaksanaan
Terapi non farmakologis
Bed rest
Terapi Farmakologis
IVFD RL 20 gtt/i
Injeksi Citicolin 500 mg/12 jam
Injeksi Mecobalamin 500 mg/12 jam
Clopidogrel 1x75 mg
Asilet 1 x80 mg
Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam