WHO/MSD/MER/02.

5
Spiritualitas WHOQOL, Religiousness dan Pribadi

Keyakinan (SRPB) kepatutannya instrumen

WHOQOL-100 pertanyaan

DITAMBAH 32 PERTANYAAN SRPB

Kesehatan MENTAL: Bukti & penelitian, Departemen
Kesehatan MENTAL & substansi ketergantungan dunia
kesehatan organisasi Jenewa, Swiss

1
WHOQOL-SRPB kepatutannya instrumen ada pertanyaan 32, meliputi aspek-aspek
kualitas hidup yang berkaitan dengan spirituality, religiousness personal keyakinan dan
(SRPB). Instrumen ini telah dikembangkan dari luas pilot uji dari 105 pertanyaan di
pusat-pusat 18 di seluruh dunia. Instrumen 32-item yang dihasilkan mewakili versi
finalised WHOQOL-SRPB digunakan untuk uji coba lapangan.
WHOQOL-SRPB kepatutannya adalah alat untuk digunakan dalam hubungannya
dengan WHOQOL-100 (manual WHOQOL-100 tersedia dari WHO di Jenewa). Ini
adalah versi bahasa Inggris generik dan tidak boleh digunakan sebagai itu berdiri, dan
tidak hanya diterjemahkan. Bahasa dan budaya versi cocok untuk digunakan dalam
jumlah terbatas populasi tersedia dari situs masing-masing bidang yang terdaftar yang
teruji instrumen pilot. Informasi kontak untuk situs-situs tersedia dari yang di Jenewa.
Versi ini dibangun dengan mengambil pertanyaan 32 yang sesuai dan respon skala persis
ketika mereka berdiri di versi bahasa yang digunakan dalam tes pilot. (Perlu dicatat
bahwa beberapa variasi ada bahkan antara versi dari pusat bahasa Inggris yang berbeda,
yaitu, Amerika dan Inggris versi ada).

Pertanyaan-pertanyaan ini menanggapi definisi kualitas hidup sebagai individu persepsi

mereka posisi dalam hidup dalam konteks sistem budaya dan nilai di mana mereka
hidup dan dalam hubungannya dengan tujuan mereka, harapan, standar dan
keprihatinan.

Pusat-pusat yang ingin mengembangkan bahasa baru atau versi budaya, harus mengikuti
protokol untuk pusat-pusat baru di bawah pengawasan Departemen Kesehatan Mental &
ketergantungan zat, WHO, Jenewa, dan seperti yang disebutkan di atas harus tidak
pernah hanya membuat terjemahan langsung atau sebuah adaptasi tanpa pengawasan
dari WHOQOL-SRPB. Untuk informasi lebih lanjut hubungi koordinator, WHOQOL
SRPB Group, Departemen Kesehatan Mental dan ketergantungan zat, WHO, CH-1201
Jenewa 27, Swiss.

Departemen MENTAL Kesehatan & ketergantungan zat dunia

kesehatan organisasi Jenewa, Swiss, 2002

2
 ORGANISASI KESEHATAN DUNIA,

SRPB KUALITAS HIDUP KELOMPOK

Kelompok SRPB WHOQOL terdiri dari sekelompok koordinasi berkolaborasi peneliti dalam
setiap bidang situs dan panel konsultan. Dr S. Saxena mengarahkan proyek yang diprakarsai oleh
Dr Rex Billington. Bantuan teknis pada proyek diberikan oleh Ms K. O'Connell dan Dr M Van
Ommeren. Proyek ini telah mendapatkan manfaat seluruh dari konseptual bimbingan dan saran
teknis dari Dr Lynn Underwood dari Institut Fetzer. Instrumen ini dikembangkan di 18 bidang
situs: Dr Bonicato, Yayasan Onkologi, La Plata, Argentina; Dr Midttun, inisiatif Kesehatan
Mental PSI, Vilnius, Lithuania; Dr Bisht, Sri Aurobindo International Institute, Pondicherry,
India; Dr Omolo, Fakultas Ilmu Kesehatan, Moi Universitas, Eldoret, Kenya; Prof Fang, School
of Public Health, Universitas Kedokteran ilmu Guabg Zhou, Cina; Dr Elbi, Fakultas Kedokteran,
Universitas Egean, Izmir, Turki; Dr Schwartzman, medis psikologi Departemen, Universitas dari
Uruguay, Calabria, Uruguay; Dr Hasanah Che Ismail, Universiti Sains Malaysia, Kubang Kerian,
Malaysia; Dr Tazaki, Science University of Tokyo, Tokyo, Jepang; Dr De Girolamo,
laboratorium epidemiologi dan biostatistik, klinis Institute of Health, Roma, Italia; Prof. Kamel,
Fakultas Kedokteran, Alexandria, Mesir; Dr Amir, University of the Negev, Beer Sheva, Israel;
Dr Lucas, Universitas Barcelona, Barcelona, Spanyol; Dr Chandra, Departemen Psikiatri, Semua
India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India; Dr Fleck, Departemen Psikiatri dan obat-
obatan hukum, Universitas negara bagian Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil; Dr Kitikorn,
cabang pencegahan Kesehatan Mental, Departemen Kesehatan Mental, Departemen Kesehatan
masyarakat, Bangkok, Thailand; Prof Skevington, Departemen psikologi dari Universitas Bath,
Inggris. Dukungan keuangan disediakan oleh Institut Fetzer, Amerika Serikat.

Informasi lebih lanjut mengenai WHOQOL dapat diperoleh di:

http://www.WHO.int/MSA/qol/
Informasi lebih lanjut dan detail mengenai situs yang dapat diperoleh dari:

Dr Shekhar Saxena

Kesehatan mental: Bukti dan penelitian

Kesehatan mental dan organisasi kesehatan

dunia Departemen ketergantungan zat CH-1211
Geneva 27

Swiss

e-mail: saxenas@who.int

3
 WHOQOL-SRPB

KEPATUTANNYA
INSTRUMEN

Petunjuk

Kuesioner ini bertanya bagaimana Anda merasa tentang kualitas hidup Anda, Kesehatan,
dan area lain dari kehidupan Anda. Silahkan menjawab semua pertanyaan. Jika Anda
tidak yakin tentang yang menanggapi memberikan pertanyaan, silakan pilih salah satu
yang muncul paling tepat. Hal ini sering dapat tanggapan pertama Anda.

Harap diingat standar, harapan, kesenangan dan kekhawatiran. Kami meminta bahwa
Anda berpikir tentang hidup Anda dalam dua minggu terakhir.

Sebagai contoh, berpikir tentang dua minggu terakhir, pertanyaan mungkin bertanya:

Berapa banyak Apakah Anda khawatir tentang kesehatan Anda?

 Tidak
sama
sekali Sedikit Moderat Banyak Ekstrim
jumlah jumlah
1 2 3 4 5

Anda harus lingkaran nomor yang paling sesuai dengan berapa banyak Anda telah khawatir
tentang kesehatan Anda selama dua minggu terakhir. Jadi Anda akan lingkaran nomor 4 jika
Anda khawatir tentang kesehatan Anda "Sangat banyak", atau lingkaran nomor 1 jika Anda
memiliki "Tidak sama sekali" khawatir tentang kesehatan Anda. Silakan baca setiap
pertanyaan, menilai perasaan Anda, dan lingkaran nomor pada skala untuk setiap pertanyaan
yang memberikan jawaban terbaik untuk Anda.

Terima kasih atas bantuan Anda

.
4
Pertanyaan-pertanyaan berikut bertanya tentang berapa banyak Anda
mengalami hal-hal tertentu dalam dua minggu terakhir, misalnya, perasaan
positif seperti kebahagiaan atau kepuasan. Jika Anda mengalami hal ini jumlah
ekstrim lingkaran nomor di samping "jumlah ekstrim". Jika Anda belum
mengalami hal-hal ini sama sekali, lingkaran nomor di samping "Tidak sama
sekali". Anda harus lingkaran salah satu nomor di antara jika Anda ingin
menunjukkan terletak jawaban Anda di suatu tempat antara "Tidak sama sekali"
dan "Sangat". Pertanyaan merujuk kepada dua minggu.

F1.2 Anda khawatir tentang rasa sakit atau ketidaknyamanan?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F1.3 Bagaimana sulit bagi Anda untuk menangani setiap rasa sakit atau ketidaknyamanan?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sangat Sangat
1 2 3 4 5

F1.4 sejauh Anda merasa sakit (fisik) mencegah Anda dari melakukan apa yang perlu Anda lakukan?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5
F2.2 betapa mudahnya Anda bosan?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sangat Sangat
1 2 3 4 5

F2.4 berapa banyak Anda terganggu oleh kelelahan?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F3.2 Apakah Anda memiliki kesulitan dengan tidur?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F3.4 berapa banyak masalah tidur khawatir Anda?

 Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

5
F4.4 berapa banyak Apakah Anda mengalami perasaan positif dalam hidup Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F4.1 berapa banyak Anda menikmati hidup?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F4.3 Bagaimana positif Anda merasa tentang masa depan?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sangat Sangat
1 2 3 4 5

F5.3 Bagaimana baik Apakah Anda mampu berkonsentrasi?

 Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F6.1 betapa Anda menghargai diri Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F6.2 berapa banyak keyakinan yang Anda miliki dalam diri Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F7.2 Apakah Anda merasa inhibited oleh penampilan Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Banyak Sangat
1 2 3 4 5
F7.3 Apakah ada bagian penampilan Anda yang membuat Anda merasa tidak nyaman?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

6
F8.2 bagaimana khawatir pendapat Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sangat Sangat
1 2 3 4 5

F8.3 berapa banyak yang setiap perasaan sedih atau depresi mengganggu fungsi sehari-hari Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F8.4 berapa banyak perasaan depresi mengganggu Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F10.2 sejauh Apakah Anda mengalami kesulitan dalam melaksanakan kegiatan rutin Anda?
 Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F10.4 berapa banyak Anda terganggu oleh batasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari hidup?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F11.2 berapa banyak Anda perlu obat-obatan untuk berfungsi dalam kehidupan sehari-hari?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F11.3 berapa banyak Anda memerlukan perawatan medis untuk berfungsi dalam kehidupan sehari-
hari?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5
F11.4 sejauh mana kualitas hidup Anda tergantung pada penggunaan zat medis atau
Kedokteran aids?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F13.1 bagaimana sendirian Apakah Anda merasa dalam hidup Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Banyak Sangat
1 2 3 4 5

F15.2 seberapa baik terpenuhi kebutuhan seksual?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Banyak Sangat
1 2 3 4 5
F15.4 Apakah Anda terganggu oleh kesulitan dalam kehidupan seks Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sangat Sangat
1 2 3 4 5

F16.1 bagaimana Brankas Anda merasa dalam kehidupan sehari-hari?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sangat Sangat
1 2 3 4 5

F16.2 Apakah Anda merasa Anda tinggal di lingkungan yang aman dan aman?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Banyak Sangat
1 2 3 4 5

F16.3 berapa banyak Anda khawatir tentang keselamatan dan keamanan?

 Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F17.1 bagaimana nyaman adalah tempat di mana Anda tinggal?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F17.4 berapa banyak Anda seperti itu Anda tinggal?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F18.2 Anda punya kesulitan keuangan?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F18.4 berapa banyak Anda khawatir tentang uang?

 8

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F19.1 bagaimana dengan mudah yang Anda bisa mendapatkan perawatan medis yang baik?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sangat Sangat
1 2 3 4 5

F21.3 berapa banyak Anda menikmati waktu luang Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F22.1 bagaimana sehat adalah lingkungan fisik?

 Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sangat Sangat
1 2 3 4 5

F22.2 bagaimana peduli apakah Anda dengan kebisingan di daerah Anda tinggal di?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F23.2 sejauh Apakah Anda memiliki masalah dengan transportasi?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F23.4 berapa banyak kesulitan dengan transportasi membatasi kehidupan Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5
9
Pertanyaan-pertanyaan berikut bertanya tentang bagaimana benar-benar Anda
mengalami atau mampu melakukan hal-hal tertentu dalam dua minggu terakhir,
misalnya kegiatan sehari-hari hidup seperti mencuci, berpakaian atau makan.
Jika Anda telah mampu melakukan hal-hal ini benar-benar, lingkaran nomor di
"Sepenuhnya". Jika Anda belum mampu melakukan hal-hal ini sama sekali,
lingkaran nomor di samping "Tidak sama sekali". Anda harus lingkaran salah
satu nomor di antara jika Anda ingin menunjukkan terletak jawaban Anda di
suatu tempat antara "Tidak sama sekali" dan "Sepenuhnya". Pertanyaan
mengacu pada dua minggu terakhir.

F2.1 Anda punya cukup energi untuk kehidupan sehari-hari?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar Benar-benar
1 2 3 4 5

F7.1 Apakah Anda mampu menerima penampilan tubuh Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar Benar-benar
1 2 3 4 5

F10.1 sejauh Apakah Anda mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari?

 Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar Benar-benar
1 2 3 4 5

F11.1 bagaimana tergantung apakah Anda pada obat-obatan?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar Benar-benar
1 2 3 4 5

F14.1 Anda mendapatkan dukungan dari orang lain yang Anda butuhkan?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar Benar-benar
1 2 3 4 5

F14.2 sejauh dapat Anda menghitung teman-teman Anda ketika Anda membutuhkan mereka?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar Benar-benar
1 2 3 4 5
1
0
F17.2 untuk apa gelar Apakah kualitas memenuhi rumah Anda kebutuhan Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar Benar-benar
1 2 3 4 5

F18.1 punya cukup uang untuk memenuhi kebutuhan Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar Benar-benar
1 2 3 4 5

F20.1 bagaimana tersedia untuk Anda adalah informasi yang Anda butuhkan dalam kehidupan sehari-
hari Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar Benar-benar
1 2 3 4 5

F20.2 sejauh Apakah Anda memiliki peluang untuk memperoleh informasi yang Anda merasa Anda
perlu?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar Benar-benar
 1 2 3 4 5

F21.1 sejauh Anda punya kesempatan untuk rekreasi?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar Benar-benar
1 2 3 4 5

F21.2 berapa banyak yang Anda dapat bersantai dan menikmati diri Anda sendiri?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar Benar-benar
1 2 3 4 5

F23.1 sejauh Apakah Anda memiliki sarana transportasi yang memadai?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar Benar-benar
1 2 3 4 5
1
1
Pertanyaan-pertanyaan berikut meminta Anda untuk mengatakan bagaimana
puas, bahagia atau baik Anda merasa tentang berbagai aspek kehidupan Anda
selama dua minggu terakhir. Misalnya, tentang kehidupan keluarga Anda atau
energi yang Anda miliki. Memutuskan bagaimana puas atau tidak puas Anda
dengan setiap aspek hidup Anda dan lingkaran nomor yang paling sesuai
dengan bagaimana perasaan Anda tentang hal ini. Pertanyaan mengacu pada
dua minggu terakhir.

G2 bagaimana puas Apakah Anda dengan kualitas hidup Anda?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

G3 secara umum, bagaimana puas Apakah Anda dengan hidup Anda?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

G4 bagaimana puas Apakah Anda dengan kesehatan Anda?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3
F2.3 Bagaimana puas Apakah Anda dengan energi yang Anda miliki?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F3.3 Bagaimana puas Apakah Anda dengan tidur Anda?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F5.2 bagaimana puas Apakah Anda dengan kemampuan Anda untuk mempelajari informasi baru?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3
1
2
F5.4 Bagaimana puas Apakah Anda dengan kemampuan Anda untuk membuat keputusan?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F6.3 Bagaimana Apakah puas Anda dengan diri Anda sendiri?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F6.4 Bagaimana puas Apakah Anda dengan kemampuan Anda?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F7.4 Bagaimana puas Apakah Anda dengan cara tubuh Anda terlihat

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F10.3 Bagaimana puas Apakah Anda dengan kemampuan Anda untuk melakukan kegiatan kehidupan
sehari-hari?
 Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F13.3 Bagaimana puas Apakah Anda dengan hubungan pribadi Anda?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F15.3 Bagaimana puas Apakah Anda dengan kehidupan seks Anda?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F14.3 Bagaimana puas Apakah Anda dengan dukungan yang Anda peroleh dari keluarga Anda?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3
1
3
F14.4 Bagaimana puas Apakah Anda dengan dukungan yang Anda peroleh dari teman-teman Anda?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F13.4 Bagaimana puas Apakah Anda dengan kemampuan Anda untuk memberikan atau mendukung
orang lain?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F16.4 Bagaimana puas Apakah Anda dengan keselamatan fisik dan keamanan Anda?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F17.3 Bagaimana Apakah puas Anda dengan kondisi tempat tinggal Anda?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
 1 2 tidak puas 4 5
3

F18.3 Bagaimana puas Apakah Anda dengan situasi keuangan Anda?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F19.3 Bagaimana puas Apakah Anda dengan akses ke layanan kesehatan?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F19.4 Bagaimana puas Apakah Anda dengan layanan perawatan sosial?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3
F20.3 Bagaimana puas Apakah Anda dengan peluang Anda untuk memperoleh keterampilan baru?

1
4

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F20.4 Bagaimana puas Apakah Anda dengan peluang Anda untuk mempelajari informasi baru?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F21.4 Bagaimana puas Apakah Anda dengan cara yang Anda menghabiskan waktu luang Anda?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3
F22.3 Bagaimana puas Apakah Anda dengan lingkungan fisik (misalnya polusi, iklim, kebisingan, daya
tarik)?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F22.4 Bagaimana puas Apakah Anda dengan iklim tempat tinggal Anda?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F23.3 Bagaimana puas Apakah Anda dengan transportasi Anda?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F13.2 Anda merasa bahagia tentang hubungan Anda dengan anggota keluarga Anda?
 Sangat Sangat
bahagia Bahagia Tidak bahagia atau Bahagia bahagia
1 2 bahagia 4 5
3

G1 bagaimana Anda akan menilai kualitas hidup Anda?

Sangat Bagus
miskin Miskin Baik maupun buruk Bagus sekali
1 2 3 4 5

1
5
F15.1 bagaimana Anda akan menilai kehidupan seks Anda?

Sangat Bagus
miskin Miskin Baik maupun buruk Bagus sekali
1 2 3 4 5

F3.1 seberapa baik Anda tidur?

Sangat Bagus
miskin Miskin Baik maupun buruk Bagus sekali
1 2 3 4 5

F5.1 bagaimana Anda akan menilai memori Anda?

Sangat Bagus
miskin Miskin Baik maupun buruk Bagus sekali
1 2 3 4 5

F19.2 bagaimana Anda akan menilai kualitas pelayanan sosial tersedia untuk Anda?
 Sangat Bagus
miskin Miskin Baik maupun buruk Bagus sekali
1 2 3 4 5

Pertanyaan-pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering Anda telah

merasakan atau mengalami hal-hal tertentu, misalnya dukungan dari keluarga atau
teman atau pengalaman-pengalaman negatif seperti perasaan tidak aman. Jika
Anda belum mengalami hal-hal ini sama sekali dalam dua minggu terakhir,
lingkaran nomor di respon "tidak pernah". Jika Anda mengalami hal ini,
memutuskan seberapa sering dan lingkaran nomor yang sesuai. Jadi misalnya jika
Anda mengalami sakit semua waktu dalam dua minggu terakhir lingkaran nomor
di "Always". Mengacu pada pertanyaan

dua minggu terakhir.

F1.1 seberapa sering Apakah Anda menderita sakit (fisik)?

Tidak
pernah Jarang Cukup sering Sangat sering Selalu
1 2 3 4 5

F4.2 Apakah Anda umumnya merasa konten?

 Tidak
pernah Jarang Cukup sering Sangat sering Selalu
1 2 3 4 5

1
6
F8.1 seberapa sering Apakah Anda memiliki perasaan negatif, seperti biru suasana hati, putus asa,
kecemasan, depresi?

Tidak
pernah Jarang Cukup sering Sangat sering Selalu
1 2 3 4 5

Pertanyaan-pertanyaan berikut merujuk kepada setiap "bekerja" yang Anda

lakukan. Pekerjaan di sini berarti aktivitas utama yang Anda lakukan. Ini
termasuk pekerjaan sukarela, belajar full time, mengurus rumah, merawat anak-
anak, pekerjaan yang dibayar atau pekerjaan yang tidak dibayar. Jadi bekerja,
seperti yang digunakan di sini, berarti kegiatan Anda merasa mengambil bagian
utama dari waktu dan energi Anda. Mengacu pada pertanyaan dua minggu
terakhir.

F12.1 Apakah Anda mampu bekerja?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar Benar-benar
1 2 3 4 5

F12.2 Apakah Anda merasa mampu melaksanakan tugas-tugas Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar Benar-benar
1 2 3 4 5
F12.4 Bagaimana puas Apakah Anda dengan kapasitas Anda untuk bekerja?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3

F12.3 Bagaimana Anda akan menilai kemampuan Anda untuk bekerja?

Sangat Bagus
miskin Miskin Baik maupun buruk Bagus sekali
1 2 3 4 5
Beberapa pertanyaan bertanya tentang seberapa baik Anda mampu
bergerak, dalam dua minggu terakhir. Ini merujuk kepada kemampuan fisik
untuk memindahkan tubuh Anda sedemikian rupa untuk memungkinkan Anda
untuk bergerak dan melakukan hal-hal yang Anda ingin lakukan, serta hal-hal
yang perlu Anda lakukan.

1
7

F9.1 Bagaimana baik Apakah Anda bisa mendapatkan?

Sangat
miskin Miskin Baik maupun buruk Bagus Bagus sekali
1 2 3 4 5

Berapa banyak kesulitan dalam mobilitas

F9.3 mengganggu Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F9.4 sejauh lakukan kesulitan dalam gerakan mempengaruhi cara hidup Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5
F9.2 bagaimana puas Apakah Anda dengan kemampuan Anda untuk bergerak di sekitar?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5
1
8
Berikut sedikit pertanyaan prihatin dengan keyakinan pribadi Anda, dan
bagaimana ini mempengaruhi kualitas hidup Anda. Pertanyaan-pertanyaan ini
merujuk pada agama, spiritualitas dan keyakinan lain Anda dapat memegang.
Sekali lagi pertanyaan-pertanyaan ini merujuk kepada dua minggu terakhir.

F24.1 Apakah pribadi Anda keyakinan memberi makna hidup Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F24.2 sejauh Apakah Anda merasa hidup Anda untuk menjadi bermakna?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

F24.3 untuk melakukan sejauh pribadi Anda keyakinan memberikan Anda kekuatan untuk wajah
kesulitan?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5
F24.4 untuk melakukan sejauh pribadi Anda keyakinan membantu Anda untuk memahami kesulitan
dalam hidup?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5
1
9
Pertanyaan-pertanyaan berikut bertanya tentang keyakinan spiritual, agama atau pribadi Anda
dan bagaimana keyakinan ini telah mempengaruhi kualitas hidup Anda. Pertanyaan-pertanyaan
ini dirancang yang akan berlaku untuk orang-orang datang dari berbagai budaya yang berbeda
dan memegang berbagai keyakinan spiritual, agama atau pribadi. Jika Anda mengikuti agama
tertentu, seperti Yudaisme, Kristen, Islam atau Buddhisme, Anda mungkin akan menjawab
pertanyaan-pertanyaan berikut dengan keyakinan agama dalam pikiran. Jika Anda tidak
mengikuti agama tertentu, tapi masih percaya bahwa sesuatu yang lebih tinggi dan lebih kuat ada
melampaui dunia ragawi dan kebendaan, Anda dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut
dari perspektif. Misalnya, Anda mungkin percaya kekuatan spiritual yang lebih tinggi atau
kekuatan penyembuhan alam. Selain itu, Anda mungkin telah ada kepercayaan dalam entitas
yang lebih tinggi, rohani, tetapi Anda mungkin memiliki keyakinan pribadi yang kuat atau
berikut, seperti keyakinan dalam teori ilmiah, cara pribadi hidup, filsafat tertentu atau kode moral
dan etika.

Sementara beberapa pertanyaan ini akan menggunakan kata-kata seperti spiritualitas silahkan
menjawab mereka dalam hal sistem keyakinan pribadi Anda sendiri, apakah itu agama,
spiritual atau pribadi.

Pertanyaan-pertanyaan berikut bertanya bagaimana keyakinan Anda telah mempengaruhi

berbagai aspek kualitas hidup Anda dalam dua minggu. Sebagai contoh, satu pertanyaan
bertanya "Sejauh Apakah Anda merasa terhubung dengan pikiran tubuh dan jiwa Anda?" Jika
Anda mengalami ini sangat banyak, lingkaran nomor di "sangat banyak". Jika Anda belum
mengalami ini sama sekali, lingkaran nomor di samping "Tidak sama sekali". Anda harus
lingkaran salah satu nomor di antara jika Anda ingin menunjukkan terletak jawaban Anda
antara "Tidak sama sekali" dan "sangat banyak". Pertanyaan mengacu pada dua minggu
terakhir.

SP1.1 sejauh mana koneksi rohani yang membantu Anda untuk mendapatkan melalui masa-
masa sulit?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

SP1.2 sejauh mana koneksi rohani yang membantu Anda untuk mentolerir stres?
 Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

SP1.3 sejauh mana koneksi rohani yang membantu Anda untuk memahami orang lain?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

SP1.4 sejauh mana koneksi rohani yang menyediakan Anda dengan kenyamanan / jaminan?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

SP 2.1 Sejauh Anda menemukan arti hidup?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5
SP2.2 sejauh mana merawat orang lain memberikan arti kehidupan bagi Anda?

2
0

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

SP2.3 sejauh Anda merasa hidup Anda memiliki tujuan?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

SP2.4 sejauh Anda merasa Anda di sini karena suatu alasan?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5
SP5.1 sejauh Apakah Anda merasa kekuatan batin rohani?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

SP5.2 sejauh mana bisa Anda menemukan kekuatan rohani dalam masa-masa sulit?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

SP8.1 iman Apakah sejauh apa berkontribusi terhadap kesejahteraan Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

SP8.2 sejauh Apakah iman memberikan Anda kenyamanan dalam kehidupan sehari-hari?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5
SP8.3 iman Apakah sejauh apa memberi Anda kekuatan dalam kehidupan sehari-hari?

Tidak
sama
sekali Sedikit Jumlah sedang Banyak Jumlah ekstrim
1 2 3 4 5

SP3.2 sejauh Apakah Anda merasa rohani tersentuh oleh keindahan?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sangat Sangat
1 2 3 4 5

SP3.3 sejauh Apakah Anda memiliki perasaan inspirasi / kegembiraan dalam hidup Anda?

2
1
 Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sangat Sangat
1 2 3 4 5

SP3.4 sejauh Apakah Anda bersyukur untuk hal-hal di alam yang dapat Anda nikmati?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sangat Sangat
1 2 3 4 5

SP7.1 bagaimana berharap Anda merasa?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sangat Sangat
1 2 3 4 5

SP7.2 sejauh Anda penuh harapan tentang kehidupan Anda?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sangat Sangat
1 2 3 4 5
SP3.1 sejauh Apakah Anda dapat mengalami kekaguman dari lingkungan Anda? (misalnya
alam, seni, musik)

Tidak
sama Benar-
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar benar
1 2 3 4 5

SP4.1 sejauh Apakah Anda merasa koneksi antara pikiran, tubuh dan jiwa?

Tidak
sama Benar-
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar benar
1 2 3 4 5

SP4.3 sejauh Apakah Anda merasa cara Anda tinggal konsisten dengan apa yang Anda
rasakan dan pikirkan?

Tidak
sama Benar-
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar benar
1 2 3 4 5

SP4.4 berapa banyak keyakinan Anda membantu Anda untuk membuat koherensi antara apa
yang Anda, berpikir dan merasa?

Tidak
sama Benar-
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar benar
 1 2 3 4 5

SP5.3 berapa banyak kekuatan spiritual membantu Anda untuk hidup lebih baik?

Tidak
sama Benar-
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar benar
1 2 3 4 5

SP5.4 sejauh mana rohani Anda kekuatan membantu Anda merasa bahagia dalam hidup?

2
2

Tidak
sama Benar-
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar benar
1 2 3 4 5

SP6.1 sejauh Apakah Anda merasa damai dalam diri Anda?

 Tidak
sama Benar-
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar benar
1 2 3 4 5

SP6.2 sejauh Apakah Anda memiliki kedamaian batin?

Tidak
sama Benar-
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar benar
1 2 3 4 5

SP6.3 berapa banyak yang Anda dapat merasakan damai ketika Anda perlu?

Tidak
sama Benar-
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar benar
1 2 3 4 5

SP6.4 sejauh Apakah Anda merasa rasa harmoni dalam hidup Anda?

Tidak
sama Benar-
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar benar
1 2 3 4 5

SP7.3 sejauh mana bersikap optimis meningkatkan kualitas hidup Anda?

 Tidak
sama Benar-
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar benar
1 2 3 4 5

SP7.4 Bagaimana dapat adalah Anda untuk tetap optimis dalam masa ketidakpastian?

Tidak
sama Benar-
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar benar
1 2 3 4 5

SP8.4 Apakah iman Apakah sejauh membantu Anda untuk menikmati hidup?

Tidak
sama Benar-
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar benar
1 2 3 4 5

SP4.2 bagaimana puas Apakah Anda bahwa Anda memiliki keseimbangan antara pikiran,
tubuh dan jiwa?

Sangat puas Tidak puas Tidak puas atau Puas Sangat puas
1 2 tidak puas 4 5
3
2
3
 TENTANG ANDA

Apakah jenis kelamin Anda?

Laki-laki

Laki-laki

Apa yang dimaksud dengan tanggal lahir Anda?

___________/_____________/________

Hari / Bulan / tahun

Apakah pendidikan tertinggi yang Anda terima?

Sekolah dasar

Sekolah menengah

Universitas

Pascasarjana

Apakah status perkawinan Anda?

 Tunggal

Menikah

Hidup sebagai menikah

Dipisahkan

Bercerai

Janda

Bagaimana adalah kesehatan Anda? (G1.5) **

Sangat Bagus
miskin Miskin Baik maupun buruk Bagus sekali
1 2 3 4 5

Apakah Anda sedang sakit?

Jika ya, Apakah Anda diagnosis? ________________________________________

Masalah kesehatan apa yang Anda miliki saat ini? (CENTANG SELANJUTNYA KEPADA ORANG-
ORANG YANG BERLAKU)
Masalah jantung

Tekanan darah tinggi

Arthritis atau rematik

Kanker

Emfisema atau bronkitis kronis

Diabetes

A
kat
ara
k
Str
ok
e

Rusak atau patah tulang

Masalah gugup atau emosional kronis

kronis kaki masalah (bunions, tumbuh ke
dalam kuku kaki)

Pertumbuhan rektal atau perdarahan rektal

Penyakit Parkinson
 Lainnya (jelaskan)

** Pertanyaan ini awalnya dalam tubuh pertanyaan-pertanyaan yang dinilai dalam kuesioner pilot.

2
4
Sejauh Apakah Anda menganggap diri Anda untuk menjadi orang yang religius?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sangat Sangat
1 2 3 4 5

Sejauh Apakah Anda menganggap diri Anda untuk menjadi bagian dari sebuah komunitas religius?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sebagian besar Benar-benar
1 2 3 4 5

Jika Jadi, komunitas religius yang Apakah Anda bagian dari?

Sejauh Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sangat Sangat
1 2 3 4 5

Sejauh Apakah Anda memiliki keyakinan pribadi yang kuat?

Tidak
sama
sekali Sedikit Cukup Sangat Sangat
1 2 3 4 5
Apakah Anda memiliki komentar tentang kuesioner?
 TERIMA KASIH ATAS BANTUAN ANDA

2
5

Original
Dr Schwartzman, Medical Psychology Department, University of Uruguay, Calabria, Uruguay;